目的 探討進展期胃癌250例手術(shù)治療的經(jīng)驗。方法 回顧分析我院1998年至2006年施行手術(shù)治療的進展期胃癌250例臨床資料。250例中Ⅱ期115例行胃癌標準根治(D2)術(shù),Ⅲ期135例行胃癌擴大根治(D3)術(shù),135例中58例行全胃切除 “P”型空腸襻代胃Roux-en-Y術(shù)(PR),69例近端胃癌行聯(lián)合切除術(shù),250例中均進行靜脈化療和腹腔內(nèi)溫熱化療。結(jié)果 術(shù)后190例(82%)隨訪1~5年,Ⅱ期Ⅲ期胃癌行D2,D3術(shù)后1、3、5年分別為88．5%、69．4%、45．3%、和82．1%、55．4%、33．9%。結(jié)論 進展期胃癌實施胃癌根治術(shù)并術(shù)中應(yīng)用化療,可以提高術(shù)后生存率。
胃癌是常見的惡性腫瘤之一，雖然半個世紀以來，其發(fā)生率在部分國家呈下降趨勢，但在我國胃癌發(fā)病率和死亡率仍然很高。有調(diào)查結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡占全部惡性腫瘤死亡的63%，而胃癌死亡占消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡的37%[1]。胃癌組織侵潤達肌層或漿膜層成為進展期胃癌。本院自1998年5月至2006年1月實施胃癌標準根治(D2)術(shù)、胃癌擴大根治(D3)術(shù)250例,術(shù)中應(yīng)用靜脈化療和腹腔內(nèi)溫熱化療(IHCP),效果滿意,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 250例患者,男性 163例,女性87例,年齡26~80歲,平均47．5歲。250例中Ⅱ期胃癌115例;Ⅲa期胃癌87例,Ⅲb胃癌48例。病理類型:中分化腺癌119例,低分化腺癌62例,未分化腺癌39例,黏液癌30例。35例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,215例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
1．2 治療方法 115例Ⅱ期胃癌行D2術(shù),87例Ⅲa期行D3術(shù),其中58例行全胃切除“P”型空腸襻代胃Roux-en-Y 術(shù)(PR)，69例Ⅲｂ行D3+聯(lián)合胰體、胰尾、脾臟切除術(shù)。250例患者關(guān)腹前用430蒸餾水灌洗腹腔，30 min 后吸凈。再用5-氟脲嘧啶750 ｍｇ溶入430 200 ml生理鹽水，保留腹腔化療。術(shù)中患者均進行常規(guī)靜脈全身化療，術(shù)后進行常規(guī)全身化療。
2 結(jié)果
術(shù)后190例隨訪1-5年，25例失訪。Ⅱ期、Ⅲ期胃癌進行D2、D3后1、3、5生存率分別為88．5%、64．5%、45．3%、和82．1%、55．4%、35．1%。250例患者手術(shù)后并發(fā)癥15例(6．0%)，其中左膈下膿腫2例，胸腔積液3例，腹腔感染10例。其中4例術(shù)后9ｄ發(fā)生吻合口漏，再手術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡?！? 討論
3．1 胃癌的診斷 胃癌臨床早期幾乎沒有癥狀，但有以下癥狀的患者需提高警惕：①中年以上，無胃病史，出現(xiàn)原因不明的上腹不適、隱痛、食欲減退、消瘦等；②有長期慢性胃病史，近期加重，經(jīng)藥物治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；③原因不明的貧血黑便，嘔血或咖啡樣物；④已確診有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎。有良性病變胃切除史，重新出現(xiàn)胃部癥狀。
3．2 胃癌手術(shù)的必要條件和基本原則
3．2．1 胃癌手術(shù)方案的合理性及必要條件 ①對患者全身狀態(tài)應(yīng)有正確的估計，有無心、肺、肝、腎、功能障礙及血壓異常、低蛋白血癥、糖尿病等；對老年患者，能否經(jīng)得起手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)做好充分的術(shù)前準備工作，故患者自身條件是手術(shù)安全性和根治性的基礎(chǔ)；②病期是設(shè)計手術(shù)方案的依據(jù)；③腫瘤自身的生物學行為是進行個體化治療的關(guān)鍵；④醫(yī)師的手術(shù)技能／圍手術(shù)期的良好管理是D2、D3術(shù)得以實施的保證。
3．2．2 胃癌手術(shù)的基本原則[2] ①體位適宜，術(shù)野開闊，無菌操作，徹底根治；②開腹后對癌進展狀況進行認真觀察，如漿膜面浸潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及肝、腹膜、卵巢等有無轉(zhuǎn)移，以決定切除范圍;③廣泛切除胃，防止切端殘留癌；④徹底清除胃周各站淋巴結(jié)；⑤盡早阻斷胃周圍的血行和淋巴回流；⑥避免對病灶的機械刺激；⑦對不能根治的酌行姑息性手術(shù)，以改善癥狀；⑧重視術(shù)中化療和術(shù)后常規(guī)全身化療。
3．3 根治手術(shù)[3]
3．3．1 胃癌淋巴結(jié)清除術(shù) 胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)達到絕對根治的標準是:清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)應(yīng)大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)(D>N)原則,但由于淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移組站數(shù)往往超過應(yīng)清除淋巴結(jié)組站數(shù),易造成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留,使本應(yīng)絕對治愈的手術(shù)成為相對治愈或姑息性手術(shù)。因此對我們對不能判斷的N0、N1病例和不能確定識別是否轉(zhuǎn)移的病例,一般行D2術(shù),對N2行D3術(shù)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的臨床病理特點,擴大淋巴結(jié)清除范圍,提高胃癌根治手術(shù)的生存率。
3．2．3 全胃切除及聯(lián)合臟器切除 對AM區(qū)、M區(qū),MC區(qū)胃癌患者和第三站N0⑧p、⑩淋巴腫大者及腫瘤侵出漿膜及胰腺尾粘連者,進行D3和脾腺體、胰尾聯(lián)合切除術(shù)。對侵及腺頭者,無法進行D3術(shù)聯(lián)合胰十二指腸切除者,可用電刀將胃腫瘤從胰腺被膜上剔除,并將被膜面電凝,局部熱療使殘留瘤細胞死亡,并防止胰瘺。
