神外前沿訊，頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約30%左右的腦卒中與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)，可以說頸動(dòng)脈斑塊及狹窄是腦梗塞的第一元兇。什么程度的頸動(dòng)脈狹窄需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，目前各類指南中的手術(shù)指征是狹窄程度超過70%。
但在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科張東教授看來，如果狹窄程度超過70%就采取手術(shù)，無論手術(shù)還是介入，都可能帶來過度醫(yī)療問題。因?yàn)殡S著影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，斑塊的穩(wěn)定性才是選擇手術(shù)干預(yù)的主要考慮因素。一部分狹窄超過70%的穩(wěn)定斑塊，如果能夠鑒別斑塊性質(zhì)，是不適合選擇手術(shù)的。
斑塊性質(zhì)如何能夠鑒別，現(xiàn)在張東團(tuán)隊(duì)在與天壇醫(yī)院放射科高培毅教授、清華大學(xué)苑純教授等通力合作，開展這方面的研究工作。
另外，CEA手術(shù)中是否放補(bǔ)片，一直是一個(gè)有爭議的話題，張東教授的態(tài)度是“不積極選擇”放補(bǔ)片。
近日，在第十五屆腦血管病天壇之聲會議上（[會議紀(jì)要]），張東教授接受了神外前沿的訪談，訪談內(nèi)容如下：
神外前沿：目前CEA手術(shù)的進(jìn)步在哪里？但也有專家可能覺得這個(gè)手術(shù)技術(shù)要求比較簡單，您怎么看？
張東：CEA手術(shù)如果熟練掌握，確實(shí)并不困難，但這里有一些困難的情況，像比較高位的、遠(yuǎn)端狹窄、閉塞開通等一些情況，需要結(jié)合一些新技術(shù)，這些可能會遇到一些困難的情況。
另外，CEA手術(shù)雖然并不困難，但是要求比較高，因?yàn)槭莻€(gè)預(yù)防性的手術(shù)，對圍手術(shù)期的卒中要重視，如果術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)腦梗死、遠(yuǎn)端顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的話，病人的接受程度會比較低。所以說，這里面還是有很多細(xì)節(jié)情況需要把握。
神外前沿：現(xiàn)在CEA和介入手術(shù)適應(yīng)癥的界限在哪里？
張東：支架出現(xiàn)使頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的外科治療多了一個(gè)選擇，大概來看，鈣化比較嚴(yán)重的，特別是完全鈣化的硬斑塊，這在選擇治療手段上比較明確，應(yīng)該首先考慮CEA手術(shù)，因?yàn)榘邏K非常質(zhì)硬的話，做介入支架可能無法將狹窄括開。
其他考慮因素如同給天平增加砝碼，比如特別軟的不穩(wěn)定斑塊，狹窄程度又特別重，或許介入治療更容易導(dǎo)致栓子脫落，那么天平就會向CEA傾斜，但也不是絕對的；如果患者心肺功能不好，選擇的砝碼可能就要加給微創(chuàng)介入了。
神外前沿：頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中非常重要的原因之一？
張東：是的，但是占比多少國內(nèi)目前沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)，但至少可以說是腦梗死一個(gè)主要的栓子“來源”。
神外前沿：除了大小，對斑塊性質(zhì)還有哪些技術(shù)能夠判斷？
張東：判斷斑塊性質(zhì)現(xiàn)在主要有兩個(gè)手段，第一個(gè)是傳統(tǒng)的超聲技術(shù)，現(xiàn)在又有了進(jìn)步，出現(xiàn)了超聲造影技術(shù)，打一種氣泡劑可以看到斑塊的性質(zhì)。目前這個(gè)技術(shù)在國內(nèi)還沒有得到很好的推廣，現(xiàn)在我們醫(yī)院在臨床應(yīng)用上發(fā)現(xiàn)還是比較有效的，但這要超聲科醫(yī)生對此提高認(rèn)識并在判斷時(shí)逐步積累經(jīng)驗(yàn)。
第二個(gè)技術(shù)是高分辨磁共振，天壇醫(yī)院高培毅教授、清華大學(xué)苑純教授等正在研發(fā)這個(gè)技術(shù)，對斑塊的柔軟程度等有很好的判斷，能在臨床上幫助醫(yī)生判斷選擇CEA手術(shù)還是介入手術(shù)。這個(gè)技術(shù)現(xiàn)在還在摸索階段，現(xiàn)在我們提供病理資料給苑純教授等進(jìn)行影像對照的研究。
神外前沿：你們病區(qū)每年CEA手術(shù)多少？
張東：將近200例。
神外前沿：國內(nèi)CEA占比低，未來會提高嗎？
張東：將來CEA的占比肯定會逐步提高，但是否能夠超過介入手術(shù)的比例，就很難預(yù)測了。
神外前沿：造成國內(nèi)CEA占比低的原因，是患者的觀念，還是醫(yī)生的觀念？
張東：兩者都有，主要是醫(yī)生的，因?yàn)镃EA手術(shù)人才的培養(yǎng)周期相比神經(jīng)介入是比較長的。目前國內(nèi)主要是神外和血管外科在做，可能雙方做的比例差不多。
神外前沿：您做CEA手術(shù)，為什么不放補(bǔ)片？
張東：我們做CEA手術(shù)是不放補(bǔ)片的，因?yàn)榉叛a(bǔ)片的目的是降低再狹窄的可能性，但實(shí)際上CEA手術(shù)的再狹窄的可能性已經(jīng)非常低了，連1%都不到。如果是這么低的比例，怎么選擇放補(bǔ)片的患者。
我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做了上千例的CEA手術(shù)，不包括閉塞開通的，做CEA手術(shù)后單純出現(xiàn)再狹窄的，也就是3例，因此不到1%。而且即使出現(xiàn)了癥狀性的再狹窄，還可以用介入來補(bǔ)救，再狹窄之后做支架，效果也是不錯(cuò)的，所以我對CEA手術(shù)放補(bǔ)片就不積極了。
神外前沿：頸動(dòng)脈狹窄的外科干預(yù)上，是治療不足，還是治療過度？
張東：兩方面都有，在中國既有治療不足，就是病人有斑塊，但一般的體檢可能沒有包括頸動(dòng)脈超聲，就根本不知道了，不像美國的體檢很完善，能夠早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
另外也不能排除有治療過度的，外科治療的依據(jù)是狹窄到70%，但是很多到了70%的，如果斑塊穩(wěn)定的話，狹窄本身不是問題，斑塊會不會掉下東西來才是關(guān)鍵。
就是說有一部分斑塊穩(wěn)定的狹窄率到了70%的患者，實(shí)際上是不需要手術(shù)干預(yù)的。這部分患者如果外科治療了，目前也是符合指南的，但就可能是過度治療了，但更精確的適應(yīng)證還需要進(jìn)一步研究獲得證據(jù)。
這就是剛才談到的要用超聲、高分辨磁共振等來分析斑塊的性質(zhì)，這也是將來的方向。對于狹窄不到70%，甚至不到50%的，但如果斑塊是不穩(wěn)定，則可能需要手術(shù)干預(yù)。
也就是說，有的狹窄程度不到70%的，按傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)看沒到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但斑塊可能不穩(wěn)定，容易造成栓子脫落，如果經(jīng)過影像評價(jià)，也應(yīng)該積極選擇手術(shù)。
神外前沿：CEA手術(shù)防止術(shù)后再狹窄的技術(shù)進(jìn)步，目前在哪里？
張東：CEA技術(shù)再狹窄率不高，我們少數(shù)這幾例出現(xiàn)再狹窄的，用介入治療來補(bǔ)充，就是說發(fā)現(xiàn)再狹窄了可以放個(gè)支架。
CEA手術(shù)和幾十年相比已經(jīng)很成熟了，只是近些年的出現(xiàn)了支架，其實(shí)支架對頸動(dòng)脈狹窄的治療，是一個(gè)巨大的進(jìn)步。未來的突破在術(shù)前斑塊的精細(xì)個(gè)體化評價(jià)、治療標(biāo)準(zhǔn)的選擇上。
神外前沿：你們病區(qū)在天壇新院上有什么規(guī)劃？
張東：治療病種還是四大腦血管病的外科治療，沒有什么太大變化，但新院技術(shù)條件等更好，可能高難手術(shù)的比例會有所提高。復(fù)合手術(shù)室多了，和神經(jīng)介入的合作肯定也會增強(qiáng)。
神外前沿：目前四大腦血管病，哪個(gè)的研究空間更大一些？
張東：煙霧病和煙霧病綜合征，因?yàn)椴∫蜻€不清楚，就有很大研究空間。
神外前沿：后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)如何處理？
張東：后循環(huán)難度和風(fēng)險(xiǎn)比較高，而且后循環(huán)的動(dòng)脈瘤能選擇介入的話就盡量選擇介入。
神外前沿：床突旁動(dòng)脈瘤如何選擇？
張東：床突旁動(dòng)脈瘤是前循環(huán)中難度比較高的，介入和手術(shù)各有利弊。我們醫(yī)院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總體比例，介入和手術(shù)是2：1，這應(yīng)該是一個(gè)比較科學(xué)的比例。
受訪者簡介
張東教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京天壇醫(yī)院腦血管病中心三病區(qū)主任。曾在比利時(shí)自由大學(xué)Erasme醫(yī)院訪問。2001年入選“北京市科技新星計(jì)劃”，并被評為2001年（第四批）“北京市優(yōu)秀青年知識分子”；2003年獲得霍英東基金會青年教師基金項(xiàng)目。臨床工作主要從事神經(jīng)外科疾病尤其是腦血管疾病和老年腦腫瘤的外科治療，專長動(dòng)脈瘤、腦血管畸形以及顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)治療煙霧病和動(dòng)脈粥樣硬化等缺血性腦血管病?？蒲泄ぷ髦饕獜氖履X血管病研究，負(fù)責(zé)并參與多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，參與十一五科技攻關(guān)等重大科研計(jì)劃。獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)二項(xiàng)（參與），中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)和北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)多項(xiàng)（參與）。發(fā)表學(xué)術(shù)論文30篇，參編《微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編）等學(xué)術(shù)專著多部。
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