來源： 神經(jīng)介入資訊 作者：盧旺盛
神藥，是個坑。
經(jīng)常有患者就診時問我，“醫(yī)師啊，有沒有神藥啊，能讓我遠離疾病，電視里、廣播里、藥店里都有神藥”，請允許我無奈但卻肯定地說沒有，在科學的世界觀里神藥只能是個坑。
“造神運動”似乎是人類共同的偏好，神可以給人以精神上的慰藉和動力，還可以使大家團結(jié)起來，共同完成原來一個人難以完成的任務。但是每個人除了精神生活外還需要物質(zhì)生活，拜完神仙后還需要回家自己找飯吃。在社會層面上如此，在醫(yī)藥界也是如此。
對于醫(yī)藥的發(fā)展，從草藥發(fā)展而起，因為有心理層面的作用，同時面對復雜疾病與人類長壽永不滿足的矛盾，神醫(yī)、神藥也就應運而生。對于病患而言，最理想的治療方法是不用復雜的生活方式管理、不用有風險手術，只需一粒“神藥”就可以，這樣最簡單。
正是在這樣的思潮下，一些神藥就被陸續(xù)推出，走向神壇，匹多莫德、格列衛(wèi)、莎普愛思、青蒿素、板藍根等，還有AI也被追捧為神藥，給人們添加了不少的疑點。其中包括比較三種典型的心腦血管病藥物：阿司匹林、他汀和二甲雙胍。在被請上神壇后，其實終究不是神藥，最后又被請下神壇，落入凡塵，一度讓普通人們開始懷疑這些經(jīng)典藥物的作用，甚至有因直接停藥產(chǎn)生不良后果的病例，讓人痛心不已。
我們將就三種經(jīng)典的心腦血管病藥物，針對其精準的適應癥和副作用，揭示藥物背后的故事，還這些好藥一個真相。
阿司匹林，從其誕生至今有近100年歷史。一粒普通的止痛片（鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎），后來因發(fā)現(xiàn)其有心腦血管病預防作用（抗血小板治療），后又發(fā)現(xiàn)有抗腫瘤作用（走上神壇的助推器）、預防和延緩白內(nèi)障，從而走向神壇，坐上神藥第一把交椅。這里不說其神奇作用，只談其走下神壇的原因。
1、阿司匹林，不按體重選擇服藥劑量，等于無效；
2018年最新發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項研究指出：低劑量的阿司匹林對心血管疾病的預防效果是要看體重的！75-100mg/d這個劑量對于50-69kg的人來說確實效果很好，能夠讓心血管疾病的風險下降25%，但是對于70kg以上、50kg以下的人就幾乎沒有明顯效果了，而且他們的發(fā)病或死亡風險還會有不同程度的增加！
其背后是用藥的個體化，以及阿司匹林抵抗問題，應該采取的措施是服藥后凝血作用的監(jiān)測。
2、阿司匹林在心腦血管病的一級預防作用是有選擇性的；
阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，有關阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防中的獲益或者獲益風險比近年一直存在爭議。
在近日召開的歐洲心臟病學會年會上，哈佛大學和牛津大學的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗（ARRIVE研究和ASCEND研）：對于心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。阿司匹林在心血管事件高危人群中一級預防中有顯著作用；而中、低?；颊甙⑺酒チ值墨@益有限，甚至被潛在的出血風險抵消。
臨床實際工作中，除了行心腦血管事件危險分層，并基于危險分層進行一級預防以外，還應強調(diào)各種危險因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險也可以考慮使用阿司匹林進行一級預防。對于出血風險也應常規(guī)評估，并采取相應預防出血的措施，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級預防中的獲益大于風險。
正是這兩個問題的過度放大似乎讓阿司匹林的地位一落千丈，其實未必。阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，一級預防在一些情況也是需要的。
3、哪些情況需要口服阿司匹林進行一級預防呢？
高血壓患者血壓控制好了（＜150/90mmHg）以后，如果年齡50歲以上，并且有一個或者一個以上其他危險因素。
糖尿病患者50歲以上，有一個或者一個以上其他危險因素。其他危險因素包括早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。
具備多項（4個或者4個以上）危險因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常等。
高血壓和糖尿病同時存在。
單個危險因素很嚴重，如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級。
高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高等。
小結(jié)：阿司匹林并沒有過時，而是需要更理性地用藥。阿司匹林仍是動脈粥樣硬化性心血管疾病二級預防和高危病人一級預防的基礎用藥。
他汀最初是以一種降脂藥物而面世的，當發(fā)現(xiàn)它有血管保護和逆轉(zhuǎn)血管斑塊時，人們不禁會有意外之喜，當出現(xiàn)神經(jīng)保護和防治腫瘤作用時，人們開始忘乎所以，稱其為神藥。
一、應用他汀時，不應忘了它的副作用。① 高血糖；他?。ㄓ绕涫谴髣┝克。┛梢鸹颊哐钱惓?；·②肌肉疾病可能算是他汀類藥物最嚴重的不良反應，發(fā)生率約5%；·③肝酶異常；·④記憶和認知障礙?！?/p>
二、他汀的主要應用在卒中的一級與二級預防用藥
中國是卒中大國，其中重要的危險因素包括高血脂癥、動脈硬化狹窄。而中國血脂異常防治現(xiàn)狀存在三低：知曉率底31%，治療率低19.5%，控制率低8.9%。動脈粥樣硬化是一個長期的病理學過程。他汀是目前唯一推薦的急性神經(jīng)保護藥物，他汀具有神經(jīng)保護作用，發(fā)病前已經(jīng)服用他汀的患者，急性期應該繼續(xù)使用他 汀。
一級預防指南：
1、糖尿病患者應在嚴格控制血糖、血壓及生活方式干預的基礎上，聯(lián)合他汀類藥物降低卒中風險。
2、對于原發(fā)性 LDL-C>190mg/dL 的人群，應采取中、高等強度他汀藥物治療。對于 40-75 歲、LDL-C 為 70-189mg/dL 的糖尿病人群，應采取中等強度他汀藥物治療。
3、血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危 / 極高危狀態(tài)，此類患者不論基線 LDL-C 水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基線時下降 30%-40%。
4、確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。
5、確診的頸動脈狹窄（狹窄 >50%）患者應當每日給予他汀類藥物和阿司匹林。
二級預防指南：2014年缺血性卒中指南指出， 無論患者是否伴有冠狀動脈粥樣硬化心臟病，也無論LDL-C的基線高低，原則上均需要在生活方式干預基礎上，根據(jù)個體情況啟動他汀治療。
1、缺血性卒中發(fā)作時服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)應用他汀類藥物是合理的。
2、除非有禁忌癥，有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的女性和≤75歲的男性，應將開始或繼續(xù)使用大劑量他汀類藥物治療作為一線治療。
3、在接受高強度他汀類藥物治療的臨床ASCVD患者中，大劑量他汀類藥物有禁忌或存在大劑量他汀類藥物相關不良反應時，如果可以耐受應以中等強度的他汀類藥物作為第二選擇。
4、對于年齡> 75 歲的臨床 ASCVD 患者，要評估 ASCVD 風險降低的獲益和不良反應以及藥物間相互作用，并在啟動中等或大劑量他汀類藥物時考慮患者的偏向性。對于能夠耐受的患者繼續(xù)使用他汀類藥物治療是合理的。
5、缺血性卒中和合并 ASCVD 的患者應根據(jù) 2013 ACC/AHA 膽固醇指南進行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。
6、對于可以接受他汀治療的 AIS 患者，住院期間開始他汀類藥物治療是合理的。
小結(jié)：目前他汀的主要作用是血管保護、逆轉(zhuǎn)血管斑塊、降血脂和神經(jīng)保護。他汀副作用雖有一些，不是神藥，但相比其對血管的巨大益處，仍不失一種好藥，尤其對心腦血管病患者。
二甲雙胍，一種治療2型糖尿病的藥物，除了降糖作用外它還能夠減肥、抗癌、改善睡眠、預防癡呆、抗衰老和延年益壽等，儼然一種有病治病、無病強身的萬能藥物了。
這對應了我們糖尿病大國的位置。在眾多品類的降糖藥物中，二甲雙胍因療效好，副作用少，且有輔助減重、降低心血管疾病、癌癥等發(fā)病率的功效，脫穎而出，成為全球公認的2型糖尿病基礎、全程用藥。二甲雙胍的降糖優(yōu)勢體現(xiàn)在：降糖效果與劑量正相關、降糖效果不受體重的影響，可與許多其他各類降糖藥聯(lián)合使用。
二甲雙胍，讓降糖變得如此簡單。二甲雙胍可以說是降糖一線藥。而其它發(fā)現(xiàn)的效應則增加了其神性。
1.其實減肥抗癌這些效應只是一些實驗室的發(fā)現(xiàn)，初步的研究遠不能得出最終定論。我們千萬不要相信這些沒經(jīng)證實的作用，夸大其作用，將其推向神壇，這里可能其副作用一定會出來。
2.二甲雙胍的副作用。包括：惡心、嘔吐、腹瀉、乏力 疲倦、頭暈和皮疹。還有肝腎損害。
3、指南推薦。
① 根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。
②與以前主張不同的是，腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應停用48～72h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對于腎功能異常的患者，使用造影劑前48h應當暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。
③需要藥物治療的充血性心力衰竭（如急性心衰等）是二甲雙胍使用的禁忌證。2016年，ADA糖尿病指南指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭患者。
④對于血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者，應避免使用二甲雙胍。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時應密切監(jiān)測肝功能。
我們應該理解：任何事情均有兩面性，藥物最終是一種藥，而非食物，它首先得有嚴格的適應癥，同時它也有副作用，禁止亂用。
世上本沒有神藥，人們的希望多了，一些好藥就成了神藥。世上沒有神藥，只有好藥。
其實，造神運動與人類相伴生，而謠言與人類也已伴隨千余年，真相往往是隱藏的，最終是謠言止于智者。
生命科學的進展非?？?，我們不時有被新知識、新觀點壓迫的感覺，但作為一種成熟的治療藥物或方法卻是慢慢走出來的，因為健康是一個關乎生命的領域，我們馬虎不得。當“神藥”來臨時，我們要提高我們的科學素養(yǎng)，要大幅提升這方面的心理防護能力，當心在不經(jīng)意間掉入“神藥”的心理陷阱當中。同時另一方面，對藥物要正確認識，規(guī)范化用藥，不要因噎廢食，在需要時放棄了某種好藥。
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