近年來冠心病的發(fā)作率呈上升趨勢(shì)，正確公道的治療方法是預(yù)防心血管事件，延長(zhǎng)病人壽命，減輕或減輕癥狀，恢復(fù)或保護(hù)心臟功能，進(jìn)步生活質(zhì)量的關(guān)健。
冠心病臨床治療方法的選擇
冠心病的種類不同、臨床狀態(tài)和危險(xiǎn)層次不同，所以在治療方法的選擇上也不同。當(dāng)前治療冠心病心肌缺血的方法主要有藥物治療、參與治療(PCI)和外科手術(shù)治療(冠狀動(dòng)脈旁路移植，CABG)三種。對(duì)于多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛病人，首先選擇藥物治療，公道規(guī)范的藥物治療能有效地控制癥狀，改善冠心病的預(yù)后。對(duì)于ST段升高的心肌梗死病人，則不能單純依靠藥物治療，需要緊急血運(yùn)重建，開通梗死相關(guān)血管。對(duì)于病情高危ACS病人，早期參與治療(PCI)可能使病人受益更大。
冠心病的治療方法
冠心病的藥物治療對(duì)于大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛病人，首先選擇藥物治療，公道規(guī)范的藥物治療經(jīng)常能有效地控制癥狀，改善預(yù)后。藥物治療主要有抗缺血治療、抗血栓治療、延緩冠狀動(dòng)脈血管病變進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)病變治療、改善心功能和預(yù)防其他缺血相關(guān)并發(fā)癥的治療等。
抗血栓治療血栓栓塞是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及并發(fā)癥的重要起因，急性血栓事件是引起心肌梗死和冠心病死亡的主要理由，抗血栓治療已經(jīng)成為冠心病治療的基石。目前主要用于臨床的藥物有阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、華法林等。阿司匹林不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，阻止血栓烷A2的形成，從而抑制血小板的聚集和激活。大量的臨床研究證實(shí)，阿司匹林對(duì)于冠心病中高危人群血管事件的一級(jí)預(yù)防和冠心病二級(jí)預(yù)防均具有明顯的治療作用，冠心病病人若無禁忌證(出血性疾病、胃潰瘍等)均應(yīng)長(zhǎng)期小劑量服用，一般推薦量為逐日75~150mg。如果對(duì)其過敏或不能耐受，可選用ADP拮抗劑氯吡格雷或噻氯吡啶替換。普通肝素是目前冠心病ACS治療中廣泛應(yīng)用的抗凝制劑，在非ST段升高的ACS病人，早期應(yīng)用普通肝素能夠降低心肌梗死和冠脈缺血事件的發(fā)生率;對(duì)于ST段升高的心肌梗死，普通肝素被用于溶栓的輔助治療和栓塞高危病人的預(yù)防;普通肝素是PCI術(shù)中最常用的抗凝劑。低分子肝素是普通肝素的解聚產(chǎn)物，與普通肝素相比，具有更高的生物利用度，有更強(qiáng)的抗血栓形成作用。
溶栓藥物常用的有尿激酶、鏈激酶屬于第一代溶栓藥物，重組組織型纖溶酶原激活劑屬于第二代溶栓藥物，近來推出的第三代溶栓藥物瑞替普酶，本藥用于規(guī)定的時(shí)間窗內(nèi)并且沒有溶栓治療禁忌證的ST段升高的心肌梗死病人，對(duì)于非ST段升高的心肌梗死病人和其他種類的冠心病病人，溶栓治療不僅無益反而有害，因此只能抗栓而不能溶栓治療。
抗缺血藥物(1)硝酸酯制劑：能夠用于控制缺血發(fā)作或預(yù)防發(fā)作。速效類藥物硝酸甘油是控制缺血發(fā)作的一線藥物，可用于控制急性心肌缺血癥狀以及伴隨的充血性心力衰竭或高血壓的治療，根據(jù)病情需要可選用舌下含化或靜脈給藥。預(yù)防缺血發(fā)作主要應(yīng)用中效和長(zhǎng)效類，包括異山梨酯、5-單硝異山梨醇酯和5-單硝酸異山梨醇酯緩釋制劑等。此類藥物易于產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，可中斷用藥，提供8~12小時(shí)的無藥期或稱“空缺期”，以避免耐藥的發(fā)生。(2)β-受體阻滯劑：具有阻斷擬交感胺對(duì)心率和心臟收縮的刺激作用，減慢心率和血壓，減緩心肌收縮力，降低耗氧量，減輕心絞痛。其不僅能夠治療心肌缺血、控制心絞痛癥狀，還可阻斷神經(jīng)體液激活，預(yù)防惡性室性心律失常，改善預(yù)后。對(duì)于冠心病病人如無禁忌證(嚴(yán)重的支氣管哮喘、心力衰竭失代嘗期、心動(dòng)過緩、嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓和糖尿病相關(guān)的低血糖等均為禁忌證)本類藥物可與硝酸酯類或鈣拮抗劑適用，有協(xié)同作用。停用本類藥物時(shí)應(yīng)逐漸減量。(3)鈣拮抗劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用，因抑制心肌收縮;伴隨可擴(kuò)張四面血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量;還能夠擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，增加心肌供血。包括二氫吡啶類和非二氫吡啶兩類。鈣拮抗劑主要用于治療變異性心絞痛和混合性心絞痛以及對(duì)β-受體阻滯劑和硝酸酯類治療反應(yīng)不好或不能耐受的病人?？膳c硝酸酯類或(和)β-受體阻滯劑適用。停用本類藥物時(shí)應(yīng)逐漸減量，以免引發(fā)冠脈痙攣。
他汀調(diào)酯類藥物此類藥物是通過降酯和其他多種機(jī)制穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，阻止病變進(jìn)展甚至使其逆轉(zhuǎn)，從而改善預(yù)后，是冠心病治療的最重要內(nèi)容之一，對(duì)冠心病病人只要無禁忌證，可趁早使用他汀調(diào)酯類藥物治療。
ACEIACEI類藥物能夠改善冠心病病人的預(yù)后，對(duì)這-冠心病尤其是對(duì)于ST段升高的心肌梗死病人，如果能耐受ACEI，應(yīng)長(zhǎng)期用這類藥物維持治療。
參與治療(PCI)參與治療是指在影像系統(tǒng)的支持下，借助相關(guān)器械和材料，應(yīng)用導(dǎo)管參與技術(shù)，消除或減輕自身冠狀動(dòng)脈或橋血管的狹窄或堵塞，重建血運(yùn)，改善心肌供血的一組經(jīng)皮參與技術(shù)，包括PTCA、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入、冠脈斑塊旋磨、血栓切除、冠狀動(dòng)脈激光成形等。目前隨著參與材料精益求精，操縱技術(shù)日益成熟，抗血小板和抗血栓治療不斷完善，使參與療法的適應(yīng)癥不斷拓寬，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥逐漸減少，操縱勝利率和安全性不斷進(jìn)步，并因其創(chuàng)傷小，療效確切可靠成為冠心病治療的最重要的手段之一。
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(又稱冠脈搭橋術(shù)，CABG)是應(yīng)用取材于自身的血管，繞過冠狀動(dòng)脈狹窄部位，在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈阻塞部位的遠(yuǎn)段之間建立起一條血運(yùn)通道。CABG是血運(yùn)重建的重要手段之一，療效可靠，對(duì)于嚴(yán)重的多支、多處和彌漫性病變以及重要血管分叉等復(fù)雜病變具有血運(yùn)重建更完全的優(yōu)點(diǎn)，但是CABG手術(shù)創(chuàng)傷大，用度高，年老體弱和重要臟器功能嚴(yán)重受損的高危病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此要注意適應(yīng)癥的選擇。
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