淋巴組織是機(jī)體脈管系統(tǒng)一部分，其與腫瘤的轉(zhuǎn)移關(guān)系極為密切，其可能決定外科手術(shù)中解剖分界點(diǎn)，前哨淋巴結(jié)的活檢可以確定手術(shù)方案，如何清掃淋巴組織是每個外科醫(yī)生都應(yīng)該掌握的基本手術(shù)技巧，恰當(dāng)且合適的淋巴結(jié)清掃可以讓手術(shù)順暢，同時也直接決定患者的預(yù)后，不恰當(dāng)?shù)牧馨颓鍜呖赡軙鹆馨童浀炔l(fā)癥。因此外科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解淋巴組織的解剖和生理。本文對淋巴結(jié)做一些總結(jié)，希望能有所幫助。
淋巴系統(tǒng)是脈管系的組成部分，由淋巴管、 淋巴組織和淋巴器官組成。淋巴管內(nèi)無色透明 的液體，稱為淋巴。
淋巴系統(tǒng)是脈管系的組成部分，由淋巴管、淋巴組織和淋巴器官組成。淋巴管內(nèi)無色透明的液體，稱為淋巴。
圖1 淋巴結(jié)系統(tǒng)1
圖2 淋巴結(jié)系統(tǒng)2
圖3
圖4
圖5
1、淋巴系統(tǒng)的組成
1.1淋巴管
是淋巴系統(tǒng)的重要組成部分，根據(jù)結(jié)構(gòu)的不同，分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導(dǎo)管。
圖6 脈管系統(tǒng)示意圖
圖7 淋巴組織的胚胎發(fā)育示意圖
圖8 左右淋巴管匯入靜脈角
圖9 淋巴組織與血管關(guān)系示意圖
1.1.1 毛細(xì)淋巴管是淋巴管道的起始部分，以稍膨大盲端起始于組織間隙。管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，彼此吻合成網(wǎng)，稱為毛細(xì)淋巴管網(wǎng)。毛細(xì)淋巴管分布十分廣泛，除腦、脊髓、睥 髓、上皮、角瞋等外，幾乎遍布全身各處a主要集中在器官實(shí)質(zhì)，血管周圍結(jié)締組織，骨胳肌束間結(jié)締組織和體表皮膚，體腔漿膜和胃腸道粘膜。毛細(xì)淋巴管常與毛細(xì)血管伴行，但不與其相通，其形態(tài)結(jié)構(gòu)與毛細(xì)血管相似，但又有差異。毛細(xì)淋巴管的特點(diǎn)是管徑粗細(xì)不均，一般較毛細(xì)血管略粗，管壁無基膜和外周細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞呈疊瓦狀連結(jié)，彼此可重疊數(shù)個微米。此外，內(nèi)皮細(xì)胞的外面有微絲與周圍間質(zhì)組織相連，當(dāng)組織液壓力増高時，牽拉微絲，使毛細(xì)淋巴管腔增大，相互重疊時內(nèi)皮細(xì)胞間連接開放，組織液中的液體及大分子物質(zhì)可進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。由于毛細(xì)淋巴管結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，所以其管壁的通透性大于毛細(xì)血管，一些不易進(jìn)入毛細(xì)血管的大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、細(xì)菌、異物和癌細(xì)胞等較易進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。
1 . 1 . 2淋巴管由毛細(xì)淋巴管匯合而成，其形態(tài)結(jié)構(gòu)與靜脈相似，但又有其特點(diǎn)，管壁較薄，瓣膜較多。瓣膜的出現(xiàn)是毛細(xì)淋巴管過渡到淋巴管的主要標(biāo)志。瓣膜可保證淋巴向心流動，防止逆流。在回流較困難的區(qū)域，如四肢，瓣膜發(fā)育更為良好。椐Sappey觀察，從指尖到腋淋巴結(jié)的淋巴管中有6 0 - 8 0個瓣膜，從趾尖到腹股溝淋巴結(jié)有8 0 - 1 0 0個瓣膜，瓣膜由內(nèi)膜突入腔內(nèi)形成，與靜脈瓣相似，呈半月形，成對排列。當(dāng)淋巴管阻塞時，阻塞
部位遠(yuǎn)側(cè)的淋巴管逐漸擴(kuò)張，瓣膜出現(xiàn)關(guān)閉不全，此時淋巴可逆流經(jīng)廣泛的吻合徑路流.到鄰近區(qū)域，甚至達(dá)遠(yuǎn)隔部位，如胃癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移至肝，甚至到盆腔臟器。淋巴管在向心行程中，通常有一個或多個淋巴結(jié)與之相通連，有時可達(dá)8 ?10個。僅少數(shù)器官和部位的淋巴管：如食管和甲狀腺的部 分淋巴管，及行于肝冠狀韌帶、三角韌帶內(nèi)朐部分淋巴管，可不經(jīng)淋巴結(jié)，直接注入胸導(dǎo)管。淋巴管管徑較細(xì)，數(shù)量較多，彼此間的吻合較靜脈更廣泛，
淋巴管可分為淺、深兩種，在肢體以深筋膜為界，淺淋巴管位于皮下組織，多與淺靜脈
伴行，收納皮膚及皮下組織的淋巴，深淋巴管多伴隨深部血管走行，收納深筋膜深面的結(jié)構(gòu)，
即肌肉、關(guān)節(jié)和骨膜的淋巴。在實(shí)質(zhì)器官(如肝、肺等〉淺淋巴管位于漿膜下，深淋巴管位
于器官實(shí)質(zhì)內(nèi)，分別收納淺、深部組織的淋巴。淺、深淋巴管之間存有廣泛的交通?？涨慌K器淋巴管按層次分布，如粘膜下層、肌層及漿膜下淋巴管。各層淋巴管在粘膜下層匯合，然后走出器官，注入局部淋巴結(jié)，淋巴管的再生能力很強(qiáng)，淋巴管受損后，新 生的戶元從原先淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞借有絲分生出細(xì)胞實(shí)體芽條.此后這些芽條便成為真正的淋巴管，淋巴管的增生也可借助淋巴管的改造。在淋巴管壓力和局部條件發(fā)生變化時，小淋巴管即可變成大淋巴管。例如將腹前壁皮瓣移植到臂部或前臂時，淋巴流向可按新部位的需要發(fā)生改變，小淋巴管也隨之?dāng)U大為大淋巴管，在植皮處亦可有新的淋巴管形成。
1.1.3淋巴干 全身各部的 淺 、 深淋巴管經(jīng)過局部淋巴結(jié)，最后匯合成九條淋巴干，即成對 的頸干、鎖骨下干、支氣管縱隔干、腰干和單一的腸干。
頸干：由頸深下淋巴結(jié)的輸出管組成，收納頭頸部的淋巴.左頸干多數(shù)注入胸導(dǎo)管末端，
有時也直接注入左靜脈角，右頸干注入右淋巴導(dǎo)管，但常單獨(dú)注入右頸內(nèi)靜脈或右靜脈角。頸干注入淋巴導(dǎo)管處常缺少瓣膜。
鎖骨下干：由腋尖群淋巴結(jié)的輸出管組成，收納上肢、胸前外側(cè)壁淺層及肩胛區(qū)的淋巴。左
錟骨下干多數(shù)注入胸導(dǎo)管，有時可直接注入左骨下靜脈或左靜脈角。右鎖骨下干雖可注入右淋巴導(dǎo)管，但常單獨(dú)注入右靜脈角、右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈。
支氣管縱隔干：由縱隔前淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)的輸出管組成，收納胸壁深層和胸腔臟 器的淋巴。左支氣管縱隔干多數(shù)注入胸導(dǎo)管，右支氣管縱隔干注入右淋巴導(dǎo)管但一般認(rèn)為，胸部的淋巴管真正匯合成支氣管縱隔干者較為少見，多是各管分別注入胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管。
腰干：由腰淋巴結(jié)的輸出管組成，收集腹腔成對臟器、腹后壁、盆部和下肢的淋巴。左、 右腰干在第一腰椎處匯合成胸導(dǎo)管的起始部即乳糜池。
腸干，為單一干，但有時可有3 ?4條，由腹腔淋巴結(jié)，旸系膜上、下淋巴結(jié)的輸出管匯合而成，收納腹腔內(nèi)不成對臟器的淋巴。腸干多數(shù)注入左、右腰干匯合處，其次為注入左、右腰干或直接注入胸導(dǎo)管。
1.1.4 淋 巴 導(dǎo) 管 全 身 的 九 條 淋 巴 干 匯 合 成 兩條粗大的淋巴導(dǎo)管，即右淋巴導(dǎo)管和胸導(dǎo)管，
右淋巴導(dǎo)管：為一短干，長約1. 5cm,管徑為2mm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角。有時3條淋巴干分別注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，在開口處有瓣膜，防止血液逆流入右淋巴導(dǎo)管。右淋巴導(dǎo)管收納頭頸部右側(cè)半、右上肢、胸壁右側(cè)半、右側(cè)、右半心、肝右葉上面及部分膈肌的淋巴，即大約上身以上1/4區(qū)域的淋巴。
胸導(dǎo)管：是全身最大的淋巴管，通常在第一腰椎體前方由左、右腰干和腸干匯和而成，其 起始部膨大成囊，稱為乳糜池，乳糜池的出現(xiàn)率約在50%左右，胸導(dǎo)管起始后經(jīng)膈肌主動脈裂孔入胸腔，走行在食管后方、胸主動脈與奇靜脈之間，沿脊柱右前方上行，多數(shù)在第5胸 椎髙處轉(zhuǎn)向左上方，沿食管左側(cè)上行，經(jīng)胸廓上口達(dá)頸根部，然后呈弓狀彎曲，多數(shù)注入左靜脈角，其次為左頸內(nèi)靜脈，左鎖骨下靜脈、左頸外靜脈。
頸部胸導(dǎo)管弓高出鎖骨上方，成人為I. 8 cm,兒童 Mem；單管者占65 . 7%，雙管者占 2 4 . 3 % , 另 外3管、 4 管 者 亦 有 所 見 。胸導(dǎo)管胸部多為單管，占 4 % , 雙管者為 2 5 . 7 % s另有分叉型胸導(dǎo)管及右位型、左位型胸導(dǎo)管等 變異。胸導(dǎo)管長度一般記載為3 0 - 4 0 cm椐筆者統(tǒng)計(jì)國人資料，成人為27?41cm,兒童為9. 5 ?21cm。胸導(dǎo)管長度與身長呈正相關(guān)，可根據(jù)下列公式推算胸導(dǎo)管的長度：
兒童胸導(dǎo)管的長度=0, 1666×身長+ 3.36 (cm)
成人胸導(dǎo)管的長度=0. 2655×身長-11. 58 (cm)
胸導(dǎo)管收集下肢、腹盆部，胸部左側(cè)半、左上肢和頭頸左側(cè)半的淋巴液，即全身3 門的區(qū) 域。
1.2淋巴組織
許多器官的結(jié)締組織內(nèi)常見數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞。當(dāng)許多&巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 密集地出現(xiàn)在網(wǎng)狀組織或疏松結(jié)締組織內(nèi)，謂之淋巴組織依其形態(tài)的不同，淋巴結(jié)組織可分為彌散淋巴組織和淋巴小結(jié)。
1.2.1 彌散淋巴組織 以網(wǎng)狀細(xì)胞和網(wǎng)狀纖 維為支架，在網(wǎng)眼中充滿淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和 巨噬細(xì)胞等，形成一片以淋巴細(xì)胞為主的組織。該組織與鄰近組織之間沒有明顯的界限，也沒有一定的輪廓與外形分布在消化道、呼 吸 道 和 尿 生 殖器官的筋膜下 ， 很多臟器內(nèi)可見到彌散淋巴組織。
1.2.2淋巴結(jié) 為橢圓形小體，基本結(jié)構(gòu)與彌散淋巴組織相似，主要由大量B細(xì)胞和少量 T細(xì)胞組成，除分布在淋巴結(jié)、脾等淋巴器官， 還可見于消化管和呼吸道粘膜。淋巴小結(jié)不是 固定不變的，無抗原剌激時減少或消失，受抗原剌激后又増多增大，是體液免疫應(yīng)答的重要 指征。
圖10 淋巴組織的生成示意圖
圖11 淋巴結(jié)及淋巴管的結(jié)構(gòu)示意圖
圖12 淋巴結(jié)3D圖
圖13 淋巴結(jié)的引流模式圖
1.3淋巴器官
主要由淋巴組織構(gòu)成；依功能的不同，分為中樞淋巴器官，如胸腺和骨髓，周圍淋巴器 官，如淋巴結(jié)、脾和扁桃體。
1.3.1 胸腺 位于胸腔上縱隔前部，呈錐體 形，分為大小不等的左、右兩葉*胸腺有明顯的年齡變化，新生兒胸腺為W?15g，小兒胸腺 上端可伸至頸根部，甚至達(dá)甲狀腺下緣，下端可伸入前縱隔，至心包前面，至青春期可達(dá)25 ?40s，此后逐漸退化，成人胸腺為脂肪組織代替。
胸腺是培育并向周圍淋巴器官輸送T 細(xì) 胞的器官，使T 細(xì)胞具有免疫活性，即參入免 疫應(yīng)答的能力。
1.3.2淋巴結(jié) 是介入淋巴管向心行程中的 淋巴器官，一般為灰紅色圓形或橢圓形小體，一 側(cè)隆凸，一側(cè)凹陷（稱門），為神經(jīng)血管出入處。淋巴結(jié)的主要功能是過濾淋巴，產(chǎn)生淋巴細(xì)胞 和漿細(xì)胞，參加機(jī)體的免疫反應(yīng)。它們常集聚 成群，沿血管分布。人體各部位或各器官的淋 巴都引流至一定的淋巴結(jié)，稱局部淋巴結(jié)。當(dāng)身體某器官發(fā)生病變時，毒素、細(xì)菌、寄生蟲 或癌細(xì)胞等可沿淋巴管到達(dá)相應(yīng)的局部淋巴 結(jié)，并被淋巴結(jié)阻截或清除，成為阻止病變擴(kuò) 散的直接屏障，對機(jī)體起著重要保護(hù)作用，局部淋巴結(jié)腫大常反映其收集區(qū)域存有病變。所 以了解局部淋巴結(jié)的位置、收納范圍、引流方 向，對診斷、治療某些疾病有重要意義。
1.3.3脾 是最大的周圍淋巴器官，位于血液循環(huán)通路上，主要由淋巴組織構(gòu)成，其功能是3 ①濾血:脾的邊緣區(qū)和碑索晷濾班飾藥_構(gòu)，［ 其中含有大量晤稱.細(xì)胞汐僕鞔裨鍵矜埽鈞〉々 抗原及衰老的紅細(xì)胞造時期睥能產(chǎn)生各種血細(xì)胞和血小板*出生后脾成為周圍淋巴器官，免疫應(yīng)答時大量增殖淋巴細(xì)胞，當(dāng) 嚴(yán)重缺血或某些病理狀態(tài)下，脾可恢復(fù)造血功能。③儲血:脾能儲血200ml左右，將血細(xì)胞及血小板濃集于脾血竇或睥索內(nèi)，當(dāng)需要時再輸 送入血液。因此，脾具有調(diào)節(jié)血量的作用.④ 免疫：睥內(nèi)有豐富的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，均參入免疫反應(yīng)，其中以B細(xì)胞較多，參與體液 免疫反應(yīng)＞ T細(xì)胞較少，參與細(xì)胞免疫反應(yīng)，
1.3.4 扁桃體 位于咽部，是經(jīng)常接觸抗原引 起免疫應(yīng)答的淋巴器官
2、淋巴循環(huán)生理
圖14 注釋：A為正面視圖，B為側(cè)面剖面圖。乳房腫瘤淋巴擴(kuò)散途徑， 顏色編碼代表T階段的：Tis，黃色；T1，綠色；T2，藍(lán)色；T3，紫色；T4，紅色。
圖15 注釋：甲狀腺的腫瘤淋巴結(jié)擴(kuò)散途徑，A為正面視圖，B為側(cè)面圖。 顏色編碼代表T階段的：Tis，黃色；T1，綠色；T2，藍(lán)色；T3，紫色；T4，紅色。
圖16：A.胃腸道癌癥和主要消化器官腫瘤的擴(kuò)散方式。 顏色編碼代表T階段的：Tis，黃色；T1，綠色；T2，藍(lán)色；T3，紫色；T4，紅色。B. 涉及腹部內(nèi)臟的交感和內(nèi)臟傳入（疼痛）神經(jīng)支配的近似脊髓節(jié)段和脊髓感覺神經(jīng)節(jié)。C. 前視圖：內(nèi)臟痛。D. 后視圖：內(nèi)臟痛。
圖17注釋：消化系統(tǒng)T分期示意圖
2.1 淋巴的生成
血液進(jìn)入毛細(xì)血管后，含有一定成分的液體透過毛細(xì)血管動脈端滲入組織間隙成為組織 液，組織液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換后，大部分經(jīng) 毛細(xì)血管靜脈端被重吸收回血液，小部分進(jìn)入 毛細(xì)淋巴管，成為淋巴。淋巴沿淋巴管向心流動，最后回到靜脈。因此，淋巴系統(tǒng)是靜脈系 統(tǒng)的輔助部分
2.1.1 淋巴生成的途徑 ①細(xì)胞間途徑：由于 毛細(xì)淋巴管結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，特別是內(nèi)皮細(xì)胞間連接的開放，因此組織液及一些不能透過毛細(xì) 血管的大分子物質(zhì)，通過開放的細(xì)胞間連接進(jìn) 入毛細(xì)淋巴管，成為淋巴。②內(nèi)皮細(xì)胞的吞飲：毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞上有許多吞飲小泡，可通過吞飲的方式將組織液轉(zhuǎn)運(yùn)至毛細(xì)淋巴管，成為淋巴。
2.1.2影響淋巴生成的因素 組織液與毛細(xì)淋巴管內(nèi)壓力的差值是促進(jìn)組織液進(jìn)入毛細(xì)淋巴管的動力，因此，任何増加組織液壓或降低 毛細(xì)淋巴管內(nèi)壓的因素，都將增加淋巴生成，例 如毛細(xì)血管壓升髙，毛細(xì)血管通透性增加，血漿膠體滲透壓降低，組織液蛋白濃度的增加等， 都將增加淋巴生成量，另外內(nèi)皮細(xì)胞對各種機(jī) 械、溫度、化學(xué)的作用都非常敏感，這些因素 都可影響毛細(xì)淋巴管的通透性，從而影響淋巴的生成。
2.2淋巴的成分
基本上與血漿相同，只是蛋白質(zhì)的含量較 少。血漿中蛋白質(zhì)含量為6g%?8%而淋巴中只有3.3%。淋 巴 中 還 含 有 纖 維 蛋 白 原 和凝 血酶原，后者僅見于肝臟淋巴，與血漿中含量相當(dāng)。淋巴中鈣、磷、氨基酸等含量較少，但氯化物、糖、尿素等略高于血漿。毛細(xì)淋巴管 中的淋巴不含細(xì)胞成分，經(jīng)過淋巴結(jié)后，才出現(xiàn)細(xì)胞，主要是小淋巴細(xì)胞。
2.3淋巴的回流 正常情況下淋巴回流量為2.5L/24h，相當(dāng) 于毛細(xì)血管濾出的組織液中1 / 10未被毛細(xì)血管重吸收的部分。一個成年人，在安靜時由淋巴管引流入血液的淋巴液為120ml/h其中經(jīng)胸導(dǎo)管的為100mh經(jīng)右淋巴導(dǎo)管的約20ml。淋巴的流速很慢，相當(dāng)于靜脈血流速度的十分之一。
淋巴回流速度受下列因素影響：①組織液壓:組織液壓超過正常水平時（-0.84kPa），淋 巴液就增加，從而引起淋巴回流加速。在組織液壓超過0k P a 時，淋巴流速加快到正常的1 0 ?1 5 倍。所以.除了淋巴系統(tǒng)本身阻塞外，任何升髙組織液壓的因素都可加快淋巴回流。② “淋巴泵”：全部淋巴管都有瓣膜，當(dāng)淋巴管被 任何外力壓迫時，淋巴液就被壓向兩端，但因瓣膜僅向近心端開放，所以淋巴只能單向流動。當(dāng)淋巴管被淋巴液充脹時，管壁上的平滑肌就 自動收縮，淋巴通過瓣膜流入下一段淋巴管，在 幾秒鐘之內(nèi)，下一段淋巴管又充盈，引起該段 淋巴管平滑肌的收縮。這一過程一直延續(xù)下去，直至淋巴進(jìn)入靜脈。這樣淋巴管本身就形成一個“淋巴泵'，可產(chǎn)生3.33kPa的壓力。因此，骨骼肌的運(yùn)動，鄰近動脈的搏動、心臟的跳動、內(nèi) 臟的活動等都可影響淋巴泵的活躍，從而影響 淋巴回流的速度。
3、淋巴系統(tǒng)的基本功能
淋巴管是協(xié)助體液回流的裝置.組織液中 不能被毛細(xì)血管吸收的部分，特別是大分子物 質(zhì)，進(jìn)入淋巴管成為淋巴液，經(jīng)淋巴管道入血 液循環(huán)。因此，一旦某一局部淋巴管阻塞.則 引起遠(yuǎn)側(cè)部位組織液淤積，產(chǎn)生局部淋巴水腫。淋巴管是從胃腸道吸收脂肪的主要通道。因此，小腸的淋巴管呈乳白色，里面的淋巴液謂之乳糜液。淋巴系統(tǒng)構(gòu)成身體的重要防御系統(tǒng)。一方面淋巴結(jié)能濾過淋巴液，清除機(jī)體內(nèi)的異物、細(xì)菌等；另一方面淋巴結(jié)、脾、胸腺等淋巴器官 可產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，參與機(jī)體免疫機(jī)能。
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