摘要
目的：強迫癥是種慢性致殘性疾病，嚴重影響患者的社會功能。約有30%的強迫癥患者對現(xiàn)有的治療方法無反應(yīng)。本文討論了傳統(tǒng)的治療方法和其它的替代治療方法。
方法：本文綜述了強迫癥治療和治療抵抗的相關(guān)文獻。
結(jié)果：除了SRIs藥物治療和認知行為治療外，其它單一藥物治療，SRIs增效劑治療以及電療都對部分病例有效，但是缺乏安慰劑對照研究的可靠證據(jù)。難治性強迫癥的外科治療也顯示有效，但是大多數(shù)這些研究都存在方法學缺陷。
結(jié)論：正在研究中的新治療方法SRIs加上其增效劑非典型抗精神病藥物和慢性腦深部刺激可能在治療難治性強迫癥方面很有前景。這些初步研究結(jié)果還需要安慰劑對照試驗來證實。 簡介
強迫癥是一種慢性具波動病程的嚴重致殘性焦慮障礙。曾認為很少見，而實際上在普通人群中終身患病率為2－3%。強迫癥的特征癥狀是反復出現(xiàn)侵入性的強迫思維，并引起病人的不適或痛苦。典型的強迫觀念包括怕臟，懷疑和反復出現(xiàn)的暴力，性或?qū)ψ诮痰囊C瀆想法。這些強迫觀念常常伴有重復的、儀式性的、無意義的行為，其目的在于減輕病人的不適和焦慮，稱之為強迫行為。典型的強迫行為包括洗滌、檢查、貯藏、排序和計數(shù)。病人意識到這些癥狀是不合理的，自我失衡的，并導致病人嚴重的心理社會功能受損。強迫癥在男性兒童中發(fā)病率較高，但成年后男女患病率基本相等。50－65%的強迫癥病人在25歲前發(fā)病，發(fā)病高峰在20歲左右。35歲前發(fā)病者超過85%。研究表明強迫癥與其它軸Ⅰ的精神障礙的共病率高達50－77%，最常見的是重型抑郁癥和其它焦慮障礙。強迫癥與物質(zhì)依賴，飲食障礙，拔毛癖及Tourette綜合癥共病也有發(fā)現(xiàn)。
強迫癥的治療很困難，但隨著藥物治療和行為治療的進展，強迫癥的預后顯著改善。盡管如此，還是有近30%的強迫病人治療無效。
目的：本綜述旨在更新現(xiàn)有的治療方法，強調(diào)用新的治療方法來治療強迫癥病人。 材料和方法
從Medline（1990年至今）選擇文獻，關(guān)于OCD共有2175篇文獻，其中行為治療122篇，認知治療116篇，藥物治療1篇，難治性30篇，外科治療37篇，扣帶回切開術(shù)12篇，內(nèi)囊切開術(shù)篇16，邊緣白質(zhì)切開術(shù)6篇，尾狀核束切斷術(shù)4篇，腦深部刺激10篇。據(jù)此查找原文。英文對照研究和系統(tǒng)回顧包括在內(nèi)，同時針對難治性強迫癥的開放性研究或者研究如腦深部刺激這樣的新治療方法的文章也包括在內(nèi)，其有122項研究待用。無全文不采用。 結(jié)果
常規(guī)治療方法
近十年來強迫癥的治療方法已經(jīng)得到很大發(fā)展。如今，治療方法可分為藥物治療和行為治療。多數(shù)作者認為藥物合并行為治療優(yōu)于單一治療方法。因此，為了獲得較好的治療效果，最好兩種方法合用。對于癥狀較輕的病人常常是以認知行為治療開始，或者是SSRI類藥物合并認知行為治療，這要看病人的嚴重程度，年齡和其它因素。
藥物治療
現(xiàn)在的藥物治療研究主要在SRIs類藥物的有效性方面。許多對照研究顯示氯丙咪嗪治療強迫癥較安慰劑效果好。SSRIs類藥物，如氟伏沙明，氟西丁，帕羅西丁，舍曲林和西酞普蘭與安慰劑相比治療強迫癥有效。并且有研究顯示5－HT受體低結(jié)合力藥物，如去甲替林，治療強迫癥基本無效。另外，萬拉法新（SNRI藥物）在最近的一項單盲研究中和一項大樣本的雙盲研究中顯示有效。一項開放，前瞻性研究顯示萬拉法新治療難治性強迫癥有效。
目前強迫癥的推薦標準藥物治療方案是用三種不同種類的5－HT能藥物足量足療程（10－12周足量）治療三次。第一步是以一種SSRI治療。如果無效，第二步用另一種SSRI藥物。第三步是從SSRIs類藥物換為氯丙咪嗪。
SSRIs類藥物是推薦的治療強迫癥的藥物，但尚無大樣本的雙盲對照研究比較不同的SSRIs類藥物的有效性。有一項大樣本的系統(tǒng)綜述比較了舍曲林，氟伏沙明，氟西丁和氯丙咪嗪的多中心安慰劑對照研究，結(jié)果顯示三種SSRIs藥物療效相當，氯丙咪嗪較SSRIs更有效。無論如何，應(yīng)該記住，氯丙咪嗪是第一個被研究的藥物，其研究對象都是首次接觸SRIs類藥物。SSRIs的治療研究還包括氯丙咪嗪治療無效的強迫癥病人。因此這些人群就更可能是難治性病例，這樣就顯得氯丙咪嗪治療更有效了。然而大多數(shù)氯丙咪嗪和SSRI類藥物的對照研究顯示兩者療效相當，而且SSRI類藥物副反應(yīng)更少。這是因為氯丙咪嗪不僅是一個5－HT再攝取抑制劑，而且也是腎上腺素能和膽堿能受體抑制劑，會出現(xiàn)更多相應(yīng)的副反應(yīng)。并且，氯丙咪嗪高劑量時會增加抽搐發(fā)生率。氯丙咪嗪的另一個嚴重副反應(yīng)是心臟毒性，因此用于有心臟病的患者或有自殺傾向的患者時要謹慎?？梢?，盡管氯丙咪嗪較SSRIs類藥物效果更佳，但因其副反應(yīng)還是首選SSRIs類藥物。
SSRIs類藥物都選擇性地作用于5－HT，但不同藥物作用譜不同。西酞普蘭是選擇性最強的藥物，有研究表明治療強迫癥時口服和注射治療同樣有效，但尚無安慰劑對照的雙盲研究來比較它與其它SSRIs類藥物的療效。一項小樣本的單盲研究比較了氟伏沙明，帕羅西丁和西酞普蘭的療效，結(jié)果是三者療效相當。然而，最近一項研究顯示西酞普蘭對于氯丙咪嗪和其它SSRIs藥物治療無效的難治病例更有效。如果進行直接的配對比較可有會更有意義（見表1）。
行為治療
研究證實認知行為治療技術(shù)對焦慮障礙是很有效的。在這些治療方法中，暴露和反應(yīng)抑制（ERP）治療強迫癥有效。臨床上，讓病人暴露于引發(fā)焦慮的場境直到焦慮水平下降為止。通過阻止儀式性動作，通過對儀式動作的負性強化，病人就會出現(xiàn)行為的消退。但這一治療方法會引起病人不適。約有25%的病人拒絕行為治療，脫失率為20%左右。因此常常是藥物治療加上ERP治療。
多項Meta分析總結(jié)了ERP，藥物或者ERP加藥物治療的療效。Balkom等發(fā)現(xiàn)行為治療比SRIs類藥物治療更有效。行為治療加SRIs治療較單用SRIs藥物治療有效。行為治療加藥物治療與單用行為治療療效相當。這些結(jié)果源自病人的自我評估，但當醫(yī)生來評估時，治療效果就沒有差別了。在另一項Meta分析中，Kobak等控制了方法學的差別后，發(fā)現(xiàn)ERP，SRIs和ERP結(jié)合SRI治療三者之間沒有療效差別。對于同一個Meta分析有說設(shè)計好的，也有說設(shè)計不好的。另外這些研究也存在陽性發(fā)表偏倚。
直接比較ERP，藥物治療和二者結(jié)合治療的研究很少。Hohagen等比較了合并行為治療和氟伏沙明與行為治療合并安慰劑治療的效果。兩組的Y-BOCS評分都顯著降低。兩組的強迫行為減分率沒有顯著差異，而藥物治療組強迫觀念減分更多。Hembree比較了單用ERP，SRI藥物，或者合并用ERP與抗抑郁藥物的長期效果。結(jié)果顯示：只要病人堅持服藥，藥物治療較ERP治療有效；藥物治療組病人如果停藥，則癥狀會加重；ERP加藥物治療組癥狀最輕，但差異沒有顯著性。也有證據(jù)表明，在合并有抑郁的病人中，合并行為治療和藥物治療較單用行治療或藥物治療更有效。
這些研究存在偏倚，因此很難得出一個總體的結(jié)論。但可以認為：ERP合并SRIs治療對于減輕強迫癥狀是非常有效的，特別是以強迫觀念為主或者是拒絕暴露的病人。但是，行為治療本身也是很有效的。在得出這些結(jié)論時必須考慮到，有些因素會影響到治療結(jié)果，這也使得比較不同研究結(jié)果很困難。比如，ERP不是一個同質(zhì)的概念。Abramonwitz比較了不同形式ERP的效果。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生控制的暴露較患者自己控制的暴露效果要好。研究還發(fā)現(xiàn)全部反應(yīng)抑制的治療較部分反應(yīng)抑制治療效果好。另外，病人的臨床特征也會影響治療的效果和對此治療的喜好程度。如果病人主要以強迫觀念為主，那么加用藥物治療可能更有效，而以強迫行為為主的病人加用藥物治療進展就較小。有些治療者在治療過程中也加入認知治療，這也會影響治療效果。(認知)行為治療研究都有一個共同的缺點，就是難以找到恰當?shù)陌参繉φ战M。
有些認知治療家認為強迫癥可以使用認知治療。認知治療可與ERP共同使用，這對以強迫觀念為主的病人是有價值的。盡管強迫癥病人存在幾種認知的障礙，但認知治療對強迫癥的效果如何，少有研究。Emmelkamp等人比較了合理情緒化治療和自我控制的ERP治療強迫癥的效果，結(jié)果兩者療效相當。
Emmelkamp和Beens進行的另一項研究也得到同樣的結(jié)果。他們也提出了合并治療是否優(yōu)于ERP單一治療的問題。研究發(fā)現(xiàn)合并治療并不優(yōu)于單一ERP治療。從這些研究中得出的結(jié)論要謹慎。這些研究都是小樣本研究，用的認知治療方法也是早期的，可能與現(xiàn)在用于強迫癥治療的方法不同。Van Oppen等人比較了基于Salkovskis模型的認知治療和基于強迫癥及其相關(guān)的精神病理學的ERP治療。前者的核心概念是基于一般的認知理論用于治療焦慮癥，主要針對病人兩個潛在的推理偏差：其一是對危險的過高估計，其二是對責任的過度承擔。其中也包括了行為治療的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療強迫癥認知治療效果較暴露治療要好些。然而，如果沒有行為治療，認知治療與ERP一樣有效。McLean等人發(fā)現(xiàn)ERP的治療效果輕到中度優(yōu)于CBT治療效果。然而這一結(jié)果是在群體治療中獲得的。這可能高估了ERP的效果，因為認知治療對個體的認知鼓勵可能使患更喜好認知治療。本研究的另一重要缺點是約半數(shù)病人都在藥物治療下病情得到了控制。由于ERP組的這類病人相當多，因此解釋結(jié)果時一定要謹慎。Van Balkom等人直接比較了認知治療，行為治療與合并氟伏沙明治療強迫癥的效果。發(fā)現(xiàn)藥物合并ERP或合并認知治療并不優(yōu)于單用認知治療或ERP。O’Connor等人的研究也得到同樣的結(jié)果。單用CBT治療，CBT合并藥物治療，CBT治療后加用藥物治療效果均相當。因此，從這些研究可知CBT治療強迫癥有效。CBT可顯著改善強迫癥狀。由于缺乏設(shè)計良好的研究，尚不能就CBT與行為治療的效果得出肯定的結(jié)論。Clark認為在選擇某種治療方法時，需要考慮到強迫癥狀的嚴重程度及其類型。
治療強迫癥時統(tǒng)計意義的改善是否會同時出現(xiàn)臨床癥狀的改善還是個問題。即使是對那些取得很大進展的病例，病人一樣可能存在強迫癥狀，沒有恢復正常。為了解決這些問題，Meta分析方法就采用比較強迫癥病人和正常人群的方法。
Abramowit發(fā)現(xiàn)病人社會功能平均水平在檢測后與普通人群相當。然而他們還是較正常人群存在更多強迫癥狀。
總之，很多研究證明，治療強迫病人，ERP和認知治療，無論是單用還是與藥物合用都是有效的。然而，不太可能使癥狀完全緩解。對于單純強迫觀念的病人，行為治療合并藥物治療并不優(yōu)于單用行為治療。
當然，對于合并有強迫性窮思竭慮癥狀或抑郁癥狀者，心理治療合并藥物治療可改善治療效果。另外，在藥物治療基礎(chǔ)上加用行為治療可以在中斷藥物治療后減少復發(fā)。發(fā)展一種真正的安慰狀態(tài)作為行為治療的對照是很有價值的。
難治性強迫癥的其它治療選擇
SRIs和行為治療顯著改善了強迫癥的預后?？墒?，盡管藥物和/或行為治療對大部分強迫癥病人有效，但仍有約30%的病人對治療無效，成為難治性病例。根據(jù)治療強迫癥的專家共識指南，難治性強迫癥是指通過充分的SRIs藥物治療和行為治療無效病例。充分治療的標準是指至少經(jīng)過三種藥物，其中包括足量的兩種不同的SSRIs和氯丙咪嗪，治療至少10－12周，并且中有包括至少20小時暴露和反應(yīng)抑制行為治療。
應(yīng)該記住強迫癥是最常見的致殘性精神障礙之一。不應(yīng)低估強迫癥病人所承受的痛苦。強迫癥病人不僅為強迫癥狀所苦，并且強迫癥會深刻地影響病人的心理社會功能。一項關(guān)于生存質(zhì)量的研究顯示，與正常人群相比，強迫癥病人社會功能和角色功能受損，并且強迫癥狀越重社會功能影響越重。因此，盡管大量強迫癥病人受益于傳統(tǒng)治療，但對于那些傳統(tǒng)治療無效的病人應(yīng)該選擇其它的治療方法。
對于那些難治性病人，二線治療包括：其它的單一治療和SRI增效劑治療，電抽搐治療（ECT）以及神經(jīng)外科手術(shù)治療。
SRI增效劑 目前，大多數(shù)增效策略都是著眼于通過添加其它的藥物來提高SRIs的療效。有趣的是有些病人增效劑真的很有效。被研究的藥物包括：芬氟拉明, 鋰, 色氨酸, 丁螺環(huán)酮, 曲唑酮, 氯硝西泮，抗精神病藥物；有時不同的SRIs也在合用。在開放性研究中這些藥物都有效，但只有少數(shù)安慰劑對照研究支持這一結(jié)果。對照研究包括鋰，布脫品和甲狀腺素增效劑合并SRI治療，但不支持治療難治性強迫癥時常規(guī)應(yīng)用這些藥物。
合并有抽動障礙或拔毛癖的強迫癥病人添加抗精神病藥物治療有效。在一項雙盲安慰劑對照的研究中，給予氟伏沙明治療無效的強迫癥患者氟派啶醇。結(jié)果顯示氟伏沙明合并氟派啶醇用于合并有強迫癥和抽動障礙的病人，可以顯著增加療效，減輕強迫癥狀。但對于沒有合并抽動障礙的病人治療則起效甚微。抗精神病藥物可以增加SRI類藥物的療效，那么就要不能忽視長期應(yīng)用抗精神病藥物時出現(xiàn)的副反應(yīng)，如TD。非典型抗精神病藥物(如氯氮平，奧氮平和利培酮)很少引起嚴重的EPS副反應(yīng)，正是因為其副反應(yīng)少，所以成為關(guān)注的焦點。不少開放性研究報告了利培酮合并SRI治療單用SRI治療無效的強迫癥病人有效。最近的兩項安劑對照的雙盲研究顯示利培酮合并SRI治療可以顯著改善強迫癥狀和其抑郁、焦慮癥狀。也有一項研究發(fā)現(xiàn)加用利培酮與加用氟派啶醇相比，對于強迫癥病人或者合并有抽動障礙的強迫癥患者更有效。奧氮平和利培酮與5-HT和DA能受體的結(jié)合譜相似，因此奧氮平也可用開增效用。有些開放性研究報告奧氮平可增加SRI類藥的療效。最近的兩項雙盲安慰劑對照的研究證實了這些結(jié)果。三項開放無對照的研究，一項單盲安慰課目對照研究都報告新型抗精神病藥物喹硫平也可增加SRI類藥物的療效。最近，一項雙盲對照研究也證實了這結(jié)果。當然，還需要進一步的研究來比較各種非典型抗精神病藥物間的療效。
肌糖是磷脂酰-肌糖循環(huán)的代謝前體放，在一項雙盲安慰劑對照的交叉試驗中，證實其治療強迫癥有效。這些結(jié)果存在偏倚，一項小樣本的開放研究發(fā)現(xiàn)肌糖做為增效劑在多數(shù)病例中是無效(見表2)。
其它單一治療
當用傳統(tǒng)治療方法和加用增效劑的方法治療強迫癥無效時，就要考慮應(yīng)用其它治療方法。開放安慰劑雙盲對照研究顯示單胺氧化酶抑制劑和氯硝西泮治療強迫癥有效。
文獻報告氯氮平作為一種增效治療難治性強迫癥無效。也有研究探討氯氮平治療強迫癥的報告。一項開放性試驗報告氯氮平治療強迫平無效。
萬拉法新(SNRI)與氯丙咪嗪的作用效果相似，而且副反應(yīng)更少。理所當然的，用它來治療強迫癥可能會有效。幾項病例報告顯示萬拉法新治療強迫癥有效，但尚無安慰劑對照的雙盲研究支持這一結(jié)果。但已有小樣本的安慰劑對照研究，30例病人分為兩組其中16例給予萬拉法新225mg/d，另14例給予安慰劑，治療8周。結(jié)果顯示兩者療效沒有統(tǒng)計學差異。可能該試驗的用藥劑量和時間都不夠。為了得出較好的試驗結(jié)果，一個充分的治療強迫癥的試驗至少要12周，劑量應(yīng)該在300-375mg/d。
兩項安慰劑對照，一項開放試驗報告對于氯丙咪嗪口服治療無效，或者不能耐受口服治療的強迫癥患都給予靜脈泵入氯丙咪嗪可以快速減輕強迫癥狀。氯丙咪嗪注射治療在難治性強迫癥和那些沒有經(jīng)過有效治療的病例中較在口服氯丙咪嗪注射治療的病例有效。一項開放性試驗報告靜注西酞普蘭可以讓難治性強迫癥病人快速起效?！ ∮袌蟾嬲fSRI治療無效的強迫癥病人反應(yīng)了強迫癥的神經(jīng)生物學異質(zhì)性?；蛟S這些病人的5-HT神經(jīng)遞質(zhì)傳遞發(fā)生了改變，與那些可治療的病人不一樣。也可能難治性強迫癥病人的強迫癥狀是由其它的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的缺陷引起的。未來的藥理試驗應(yīng)該盡可能就我們已知的神經(jīng)生物學知識，基于強迫癥亞型來進行研究。
電抽搐治療(ECT)
ECT的研究文獻沒有提及ECT可以作為治療強迫癥的手段。但是，有些病例報告和回顧性研究報告ECT治療強迫癥有效。但沒有對照研究。APA對于CET在強迫癥的應(yīng)用中是這樣規(guī)定的：除非病人合并有嚴重的抑郁，ECT治療強迫是有效的選擇。
神經(jīng)外科手術(shù)
即使是應(yīng)用現(xiàn)有的所有藥物來治療或行為治療方法，還是有部分強迫癥病人持續(xù)存在嚴重的癥狀，存在嚴重的功能障礙。這部分病人可選擇神經(jīng)外科手術(shù)治療。
常用的治療難治性強迫癥的方法手術(shù)包括：囊切開術(shù)，扣帶回切開術(shù)，邊緣腦白質(zhì)切斷術(shù)，尾狀核束切斷術(shù)。大多數(shù)研究報告這些手術(shù)不會引起嚴重的人格和認知功能障礙，軀體副反應(yīng)也很少并且易于治療。然后，我們必須記住手術(shù)肯定會有副反應(yīng)。開顱手術(shù)的常見手術(shù)風險包括血管意外，朦朧狀態(tài)和術(shù)后癲癇。針對強迫癥的手術(shù)風險是人格改變或者神經(jīng)心理功能障礙。然而，不幸的是大多數(shù)研究沒有進行系統(tǒng)的人格評估或應(yīng)用有很好信度的認知功能測評工具。全世界好些國家都在進行這樣的手術(shù)?？梢韵胂笥邢喈敹嗟母狈磻?yīng)沒有在科學文獻中報告。因此，很可能是低估了手術(shù)的副反應(yīng)。正如最近的一個例子所展示的，上述的以及其它的一些考慮引起了精神障礙神經(jīng)外科手術(shù)狀態(tài)的爭論。
據(jù)報道手術(shù)的有效率為50-67%。但是，多數(shù)研究都存在方法學的缺陷，如隨訪時間短，分級偏倚，應(yīng)用沒有經(jīng)過很好的信度和效度測評的檢測工具，大多數(shù)回顧性的研究。并且，早期的一些研究沒有考慮到可能同時是存在軸Ⅱ的強迫性人格障礙。當依據(jù)診斷標準來進行檢查時，應(yīng)該隨時注意強迫性人格障礙和強迫癥的區(qū)別。另外，在那時現(xiàn)在的好些藥物和行為治療方法還沒有出現(xiàn)?，F(xiàn)在不認為是難治性的強迫癥那時可能被確定為難治性強迫癥，這就可能高估了手術(shù)的效果。一項前瞻性的長期隨訪研究(N=18)力圖避免這些方法學的缺陷，只包括現(xiàn)有標準確定的難治性強迫癥。結(jié)果顯示25-30%的難治性強迫癥在扣帶回切開術(shù)后得到顯著改善。這一數(shù)據(jù)得到最近一項研究的支持，在該項研究中隨訪了44例病人(其中18例是以前研究中的病人)，32%的病人在扣帶回切開術(shù)后得到顯著改善。另一項扣帶回切開術(shù)研究也得到相似的結(jié)果。然而，這些文章中提到的難治性只要求進行15次的行為治療(另外三種SRI藥物治療無效)。
很多作者指出這種類型的手術(shù)的另一個障礙是由于論理學的原因不能進行假手術(shù)來作對照。然而，γ刀的使用打破了這一論理學限制，使假手術(shù)成為可能。但到目前為止還沒有文獻報告通過γ刀進行的安慰劑對照的雙盲研究來證實強迫癥手術(shù)的安全性和有效性。
慢性的腦深部刺激(DBS)是一種新型的手術(shù)技術(shù)，現(xiàn)以成功用于帕金森病的治療。DBS通過內(nèi)置的同步電磁發(fā)生器刺激受損的部位而發(fā)生作用。DBS的主要優(yōu)點是沒有對腦產(chǎn)生毀損性破壞。這一過程是可逆的，可以進行安慰劑對照試驗(至少在理論上是可行的)，因為DBS是可開可關(guān)的。并且DBS導致的副反應(yīng)可以通過降低，改變或停止刺激得以改善。由于近一刺激是可調(diào)節(jié)的，就可以通過調(diào)整，刺激參數(shù)來達到最好的療效。然而，這一治療方法也同樣存在某些手術(shù)風險，如感染，出血。在一項研究丘腦下核DBS治療帕金森病的治療中發(fā)現(xiàn)病人的強迫癥狀得到緩解，這與進行蒼白球切開術(shù)pallidotomy后的效果相似。同時，最近的一項隊列研究顯示內(nèi)囊前肢的DBS治療對強迫癥也有效。對三例這類病人的長期隨訪內(nèi)容包括詳細的精神病理，神經(jīng)心理和人格測評，結(jié)果顯示兩例病人的改善持續(xù)存在。另一例病人沒有改善，進行了雙側(cè)內(nèi)囊切開術(shù)，取出了DBS。另一項研究報告了DBS刺激伏核也是治療強迫癥的方法。
這些初步研究提示DBS可能是一個治療難治性強迫癥的有用方法。并且，由于其可逆性和可調(diào)節(jié)性，DBS還是一個非常安全和有效的手術(shù)治療強迫癥的方法。因此，需經(jīng)通過安慰劑對照雙盲研究來比較DBS和手術(shù)毀損的有效性和安全性，也要比較不同靶點的治療效果和安全性。最近，DBS與最近的功能性腦影響學技術(shù)(PET，F(xiàn)MRI)相結(jié)合為我們提供了很發(fā)了的機會來研究強迫癥的病理生理學機制，讓我們更好地理解和治療這一致殘性疾病。
討論
大多數(shù)討論都與現(xiàn)有的研究結(jié)果交織在一起，我們可以得出幾點一般的結(jié)論。強迫癥是一個常見的，慢性的和嚴重的致殘性焦慮障礙。大量研究證實了SRIs和ERP治療強迫癥的有效性。然而，約有30%的強迫癥病人以現(xiàn)有的治療方法治療無效，病人還是承受著嚴重的致殘性癥狀，導致明顯的社會功能受損。其它單一治療，各種SRI增效劑治療和ECT治療都顯示在某些病例有效，但是沒有結(jié)論性的安慰劑對照試驗。神經(jīng)外科手術(shù)治難治性強迫癥也顯示有效，但大多數(shù)這類研究存在方法學缺陷。現(xiàn)在的正進行有限的治療難治性強迫癥的新方法的研究包括非典型抗精神病藥物作為增效劑，靜注氯丙咪嗪和DBS。但這些方法都還需要安慰劑對照試驗來進一步證實這些初步結(jié)果。
總之，正在研究的新方法治療難治性強迫癥前景樂觀。這些方法包括以非典型抗精神病藥物和DBS作為SRI的增效劑。然而，這兩種方法都需要進一步的安慰劑對照試驗來確認。 參考文獻（略） 表1.單一藥物治療強迫癥的雙盲對照研究
劑量范圍(mg) 效果 參考文獻(篇)
SSRIs
氟西丁 20-80 + 5
氟伏沙明 100-300 + 3
舍曲林 50-200 + 4
西酞普蘭 20-60 + 1
帕羅西丁 20-60 + 4
SNRI
萬拉法新 300 + 2
TCA
氯丙咪嗪 100-300 +(+) 6
SSRI：選擇性5羥色胺再攝取抑制劑；SNRI：5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑； TCA,三環(huán)類抗抑郁劑
表2.強迫癥治療的藥物增效劑雙盲對照研究
劑量范圍(mg) 效果 參考文獻(篇)
氟哌啶醇(+氟伏沙明) 5-10 +* 1
利培酮(+各種SRIs) 1-3 + 2
奧氮平(+各種SRIs) 5-20 + 2
喹硫平(+各種SRIs) 300 + 1
丁螺環(huán)酮(+氟西丁) 60 - 1
鋰(+氟伏沙明) 600-1200 - 1
甲狀腺素(+氯丙咪嗪) 25µg - 1
*僅合并抽動障礙病人有顯著改善。 SRIs: 5羥色胺再攝取抑制劑
