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【關(guān)鍵詞】  術(shù)中冷凍切片 漏診隱匿性 甲狀腺乳頭狀癌

　　甲狀腺微小乳頭狀癌因腫瘤小、無特殊的臨床癥狀而被稱為隱匿性癌，極易被臨床甚至病理檢查所漏診。為此，作者復(fù)查52例經(jīng)術(shù)中冷凍切片診斷為甲狀腺隱匿性乳頭狀癌的病例，進一步探討微小乳頭狀癌的臨床病理特征，以期提高甲狀腺隱匿性癌的首診檢出率。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料 

　　選擇自2003年6月至2006年12月因甲狀腺病變手術(shù)而作冷凍切片檢查的病例共919例，收集冷凍切片病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌52例作為研究對象。

　　1.2  方法 

　　復(fù)查52例甲狀腺微小乳頭狀癌的冷凍切片，除16例由于腫瘤過小(癌灶＜0.2cm)缺乏術(shù)后石蠟切片對照外，其余36例均經(jīng)石蠟切片組織學證實。所有病例均由兩位高年資醫(yī)
師雙盲法閱片。

　　2  結(jié)果

　　2.1  臨床特征 

　　52例甲狀腺微小乳頭狀癌中，7例術(shù)前臨床診斷為甲狀腺腫瘤，其余45例均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。患者多因頸部不適就診，部分為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)要求手術(shù)治療。所有患者血T3、T4及TSH均正常。52例中男8例，女44例；男女之比為1：5.5。發(fā)病年齡男性29～65歲，女性29～70歲，發(fā)現(xiàn)
雙側(cè)癌10例，多中心性癌5例。微小乳頭狀癌檢出率為5.66%。其中24例改行甲狀腺全切手術(shù)，28例行根治術(shù)，術(shù)后送檢殘余甲狀腺內(nèi)有5例發(fā)現(xiàn)其他微小癌灶，7例見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。表1  52例甲狀腺隱匿性乳頭狀癌的臨床特征（略）

　　2.2  病理檢查 

　　巨檢：新鮮甲狀腺次全切除標本，在棕紅色甲狀腺組織內(nèi)可見多少不等的結(jié)節(jié)，癌性結(jié)節(jié)呈灰白或淡灰黃色，質(zhì)地粗糙偏硬，境界尚清，無包膜，大小為0.05～1.0cm,其中<0.5cm 33例，部分病例見鈣化灶。所有送檢甲狀腺標本取材時均作書頁狀切開，組織間隔厚度0.3～0.5cm，每例取組織3～4塊,并對鈣化灶內(nèi)組織例行取材。顯微鏡觀：癌組織內(nèi)可見分支乳頭狀結(jié)構(gòu)或濾泡腺管結(jié)構(gòu)，細胞呈立方或低柱狀，細胞核擁擠，可見毛玻璃核、核溝及假包涵體。部分病例見砂粒體及鈣化灶，多數(shù)病例有明顯的間質(zhì)纖維增生反應(yīng)。病理診斷：單純甲狀腺微小乳頭狀癌27例、伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例、伴腺瘤1例、伴喬本病2例。癌組織中組織結(jié)構(gòu)：乳頭32例、濾泡36例；細胞核改變：毛玻璃核25例、核溝31例、假包涵體5例、核擁擠23例；間質(zhì)反應(yīng)：砂粒體14例、鈣化6例、纖維增生46例。

　　3  討論

　　甲狀腺微小癌是指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌，通常無臨床癥狀，多為甲狀腺其他病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等手術(shù)或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，故又稱隱匿癌或偶發(fā)癌。在甲狀腺隱匿癌中以微小乳頭狀癌（Papillary microcarcinoma ，PMC）最為常見，雖然目前普遍認
為甲狀腺PMC的預(yù)后較好，病死率為1.0%［１］，但也可發(fā)生腋窩淋巴結(jié)、肺、腎盂等部位的轉(zhuǎn)移，甚至可導(dǎo)致全身播散而死亡［２］，部分甲狀腺PMC尚有家族性［3］。因此如何提高PMC的檢出率，避免誤診、漏診是一個值得關(guān)注的問題。
   
　　PMC由于臨床表現(xiàn)隱匿，病灶微小，術(shù)前多不能作出明確診斷，常診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤。雖然放射性核素掃描（ECT）加細針穿刺細胞學檢查可對部分患者作出確診，但仍有較大部分患者需作術(shù)中冷凍切片才能明確，從而避免二次手術(shù)［4］。然而由于受諸多因素如手術(shù)時間、病灶大小等制約，冷凍切片診斷甲狀腺PMC仍存在漏診的可能。

　　手術(shù)中冷凍切片檢查的主要目的在于判斷病變的性質(zhì)，借以決定手術(shù)方式。作者認為強化取材、熟練掌握診斷標準是提高PMC檢出率的關(guān)鍵。其中仔細剖檢是至關(guān)重要的一步。巨檢時作書頁狀剖開，組織間隔厚度為0.3～0.4cm，仔細查找瘢痕及鈣化灶，尤其是灰白或灰黃色無包膜病灶，即使是點狀病灶也不應(yīng)輕易放過。多取材也是必要的，尤其是對＜0.1cm的病灶，大體檢查時易忽略，只是在顯微鏡觀察時才發(fā)現(xiàn)，因此甲狀腺組織應(yīng)常規(guī)取3～4塊，以提高極微小癌灶的檢出率。對帶鈣化的病灶，應(yīng)盡量剔除鈣化后予以取材觀察。因部分乳頭狀癌可伴明顯的鈣化，如將鈣化灶留待術(shù)后石蠟切片處理，則有可能造成初診漏診。本組52例PMC均為甲狀腺次全切除手術(shù)中經(jīng)冷凍切片明確診斷，與術(shù)后石蠟切片診斷完全一致，未有漏診者。術(shù)中及時改行甲狀腺全切或根治手術(shù)，部分病例在術(shù)后送檢標本中又發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，因此對于術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤等良性病變的患者，術(shù)中冷凍切片檢查更是避免漏診PMC的重要手段。
  
　　正確把握甲狀腺乳頭狀癌的病理組織學診斷要點，包括細長的分支乳頭、浸潤生長、間質(zhì)硬化、砂粒體及核的參數(shù)變化（毛玻璃核、核溝、核內(nèi)假包涵體、核擁擠）等，現(xiàn)在普遍把核參數(shù)的變化作為甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準，只要核的變化達到了診斷標準，不管病灶的大小，均可診斷為甲狀腺乳頭狀癌［5］。由于冷凍切片與石蠟切片在組織處理上的差異，部分癌細胞核的特征并不明顯，給診斷帶來一定的難度，此時可根據(jù)一些次要的診斷標準綜合判斷，如出現(xiàn)分支乳頭結(jié)構(gòu)或拉長變形的濾泡、濾泡內(nèi)存在的多核巨細胞、間質(zhì)纖維化及砂粒體、鈣化等。本組研究結(jié)果顯示冷凍切片中乳頭狀癌細胞核的特征除核溝外，其他如毛玻璃核、核內(nèi)假包涵體、核擁擠等改變均＜50％的病例能夠見到，而核溝在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤中也可出現(xiàn)，不具有診斷特異性。本組病例伴間質(zhì)纖維組織增生及出現(xiàn)僵硬變形的濾泡腺管和乳頭結(jié)構(gòu)的幾率較高，分別達到88.5％、69.2％和61.5％，故作者認為甲狀腺冷凍切片檢查懷疑乳頭狀癌，尤其是在腫瘤細胞少、胞核特征不明顯時，出現(xiàn)以上改變則
強烈提示甲狀腺微小乳頭狀癌，以上改變可作為診斷依據(jù)。

　　甲狀腺微小乳頭狀癌可為多灶性、雙側(cè)性，可發(fā)生轉(zhuǎn)移。在Grave's病及hashmoto病和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者較易并發(fā)。年輕患者及腫瘤直徑<1.0cm的預(yù)后較好，年齡大、腫瘤大、遠處轉(zhuǎn)移、血管包膜侵犯和多灶性癌預(yù)后欠佳［6］。淋巴結(jié)＞3cm和無包膜原發(fā)灶的甲狀腺微小乳頭狀癌是高危險因素。有文獻報道［7］Ki-67和TGFbeta3陽性是甲狀腺
微小癌惡性化的潛在指標。

【參考文獻】
  　　1 Chow SM, Law SC, Chan JK, et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid-Prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality. Cancer， 2003，98(1):31～40.

　　2 iou MJ, Lin JD, Chung MH, et al. Renal metastasis from papillary thyroid microCcarcinoma. Acta Otolaryngol， 2005，125(4):438～442.

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　　5 紀小龍，陳國璋.甲狀腺乳頭狀癌的一些診斷要點. 診斷病理學雜志，1994，1（1）：45～46.

　　6 Falvo L, Catania A, D'Andrea V,et al. Prognostic importance of histologic vascular invasion in papillary thyroid carcinoma. Ann Surg， 2005，241(4):640～646.

　　7 Sugitani I, Yanagisawa A, Shimizu A,et al. Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy. World J Surg， 1998，22(7):731～737