溫病的熱與汗—附補法誤用 董建華(原北京中醫(yī)藥大學教授、全國人大常委)
中醫(yī)都在搞急癥、急性病，在急癥、溫病中，發(fā)熱總是有的。西醫(yī)統(tǒng)稱發(fā)熱，而中醫(yī)則要細分，對于汗，西醫(yī)不分多少，而中醫(yī)則要詳辨。發(fā)熱在臨床上是人體防御疾病所反映。溫病發(fā)病后，溫邪上受，機體必然產生反應。發(fā)熱有兩種情況，一種是邪正相爭，正氣抗邪引起。另一種情況是正氣受損后造成的不良后果。溫病的發(fā)熱由于發(fā)病急，多為陽性發(fā)熱?，F(xiàn)代醫(yī)學的傳染病大部分屬于溫病。根據我多年臨床體會，發(fā)熱有以下幾種：
一．發(fā)熱
1．一腳熱
由于感受外邪后引起的發(fā)燒，發(fā)燒特點是一開始即上升39℃以上，短時間內又退下來，但體溫在一天內波動不到一度。這種發(fā)熱又稱“一腳熱”。溫病初起若出現(xiàn)這種發(fā)熱不惡寒，不管哪種溫病都要用辛涼重劑白虎湯加減?！稖夭l辨．上焦篇》第七條云： “太陰溫病，脈浮洪，舌黃，咳嗽，大汗，用辛涼輕劑桑菊飲；發(fā)熱重，不到39℃，中度發(fā)熱用辛涼平劑銀翹散；高熱者，用辛涼重劑白虎湯治療。
2．起伏熱
體溫時高時低，時起時伏，波動較大，稱起伏熱。體溫下降也降不到正常，上升時可達39℃-40℃。如春季的春溫初起即可發(fā)生起伏熱，癥見舌質紅，舌苔黃，汗少。春溫為伏氣、溫病，舌紅說明邪在氣分或營分，是氣血兩燔的癥狀，要用玉女煎加減。若有外燥時癥見脈洪大，汗出，煩躁，舌紅絳，一方面要清其熱，另一方面要涼其或血，也要用玉女煎。《溫病條辨．上焦篇》指出：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加玄參主之”。玉女煎是治療氣分有熱、營分也有熱的氣營兩燔的方劑。臨床上在溫病中既有發(fā)熱又有心煩，說明熱已進入營分，若出現(xiàn)神志昏迷時則說明熱已完全人營分。起伏說明了正氣與邪氣交爭的一個過程。正氣勝邪則體溫升高，正氣不足時則邪氣內陷，表現(xiàn)出時有起伏的發(fā)熱。
3．定時熱
發(fā)熱定時出現(xiàn)，時間固定，發(fā)熱時體溫較高，間歇時則體溫不正常。如瘧疾邪伏膜原時可出現(xiàn)定時熱?！稖夭l辨》中有溫瘧之名，發(fā)高燒而無惡寒或高熱后稍有惡寒，是溫病中的一種瘧疾，即溫瘧?！稖夭l辨》中用白虎加桂枝湯，而不用小柴胡湯、達原飲之類。
4．往來熱
發(fā)熱進不惡寒，惡寒時不發(fā)熱，交替出現(xiàn)，界限分明。這是與定時熱不同之處。往來熱不定時出現(xiàn)，與瘧疾不同。在溫病中稱邪伏膜原。這種情況是邪在衛(wèi)分氣分之間，表里失于通達，可用蒿芩清膽湯治療以通達表里。
5．灼熱
病發(fā)發(fā)燒時，將手放在其皮膚上有發(fā)燙的感覺，如火燒一樣。中醫(yī)稱為體若燔炭。這種發(fā)熱一天內體溫變化較大，高時達40℃以上，低時可在正常以下。這種發(fā)熱多為熱人營血，易傷心陰及肝腎之陰，此種發(fā)熱多伴有心煩、不眠、譫語等癥，可應用清營湯治療?！稖夭l辨．上焦篇》說：“脈虛，夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，日常開不閉，或常閉不開……清營湯主之”。在發(fā)熱時引起的失眠，多為陽不入陰，陽太過而陰不足，故目常開而不合，清營湯瀉火清熱，清營分之熱，是釜底抽薪的方子。
6．低熱
發(fā)熱不超過38℃，一般37℃~37．6℃之間。一般在溫病初期，溫邪不重時，可產生低熱，如辛涼輕劑桑菊飲就用于咳甚而發(fā)熱輕時。低熱的另一種情況是熱病后期，余邪未清之時，也可出現(xiàn)持續(xù)低熱，這是陰精耗傷之故，多伴有手心煩熱，可應用竹葉石膏湯加減，或用清絡飲治療，這些方子均有滋陰清熱的作用。若溫病后期肝腎陰虛出現(xiàn)低熱或神昏、抽搐時，不能用竹葉石膏湯及清絡飲，而要用三甲復脈湯。三甲即鱉甲、龜板、牡蠣，要加芍藥、當歸、生地等。低熱在溫病中須分初期、后期、后期又有輕重之分。臨床上一腳熱多見于春溫、暑溫、溫毒、風溫等病癥；起伏熱多見于伏暑或濕溫熱重于濕的情況；定時熱多見于瘧疾；往來熱多見于各種溫病邪人少陽、邪伏膜原，或邪在半表半里之時；灼熱見于伏氣溫病，陰精內傷，或毒熱毒邪內淫心營之時；低熱多于溫病后期，余邪未清、陰精內傷、肝腎陰虛，虛多邪少之時。上面介紹了溫病六種發(fā)熱。各種發(fā)熱的病機及臨床表現(xiàn)均不相同，因此對于發(fā)熱要分辨不同類型，辨證施治，不能單憑體溫的高低而處方，而應以不同的病機而辨證用藥。
二．汗
在溫病中，要根據有汗、無汗、少汗、多汗，汗的氣味來辨證論治。西醫(yī)在治療時則忽略這些。根據臨床體會，溫病的發(fā)汗有以下六種。
1．無汗
是指應有汗而不出汗。溫病是應該出汗的。溫病的無汗有兩種情況，一是寒邪束表，表寒里熱，此謂里有伏熱，見于春溫之病。內有春溫，外有春寒，寒邪束表，即可產生溫病無汗。常用麻杏石甘湯治療，用石膏清里熱，麻黃解表寒。若溫病后期，熱人氣營，癥見脈細，口不太干，也可出現(xiàn)無汗、煩躁、灼熱，要用清營湯清營透氣，使營分之熱轉入氣分而解，透邪外出。此種無汗屬營分內虛而不能驅汗外出，用養(yǎng)陰藥可滋其化源泉，使汗外出。
2．微汗
即微微汗出，如桑菊飲則治療熱輕，咳甚，熱在肺衛(wèi)，汗微出。這與銀翹散的熱甚咳輕不同，不能用出大汗的方法治療，要用桑葉、菊花輕清肺氣，故稱為辛涼劑，說明它有辛涼宣肺、退熱的作用。若發(fā)熱重而咳嗽輕，或不咳，要以清熱為主，則用銀翹散。溫病初期往往有發(fā)熱高、微惡風寒、汗出，故銀翹散方中不僅用清熱藥，同時也配伍豆豉、荊芥二種藥以疏解透邪。銀翹散能解表透熱，稱為辛涼平劑。
3．大汗
大汗有兩種。一種是白虎湯證大汗，癥見大汗出、發(fā)高熱、脈洪大、口大渴，用白虎湯治療。二是大汗出、脈虛大無力，用白虎加人參湯治療。夏季高溫作業(yè)多出現(xiàn)中暑，而致大汗出、脈虛大者用白虎加人參湯治療。
4. 黏汗
黏汗多見正氣虛、陽不斂陰，即陽氣不能收斂陰津而出現(xiàn)黏汗。體內陰精外泄，要用生脈散加味治療，有四肢發(fā)涼時加出附子起到益氣回陽固脫的作用。黏汗多見于病危之時，死亡之前。中醫(yī)非常注意出汗的情況，臨床上若見到黏汗，多屬病危，預后不良。臨床醫(yī)生要胸中有數(shù)。
5．戰(zhàn)汗
戰(zhàn)溧而出汗。戰(zhàn)汗在溫病過程中出現(xiàn)有二種情況：一種是一戰(zhàn)而熱退，脈靜身涼，病人欲睡，脈無躁動之象者，此時需讓他喝米湯，讓他平穩(wěn)休息，二天后則病愈。若反復戰(zhàn)汗、發(fā)抖，此時熱邪內陷，病情較危重，要進行搶救。應根據出現(xiàn)的怕冷或神昏的不同癥狀辯證論治，或用真武湯，或用手脈散，或用其他方法進行急救。辨汗也是中醫(yī)觀察病情、判斷預后的一種方法。戰(zhàn)汗有兩種情況，一是預后較好，不須特別處理；二是預后較差，須立刻搶救，兩者不要混淆。戰(zhàn)汗以前較多，現(xiàn)在較少，吳又可的《溫疫論》論戰(zhàn)汗較多，請大家查閱。
6．臭汗
汗出帶有酸臭的氣味為臭汗。多見于濕熱病中即濕溫病。此病難治，因濕為陰邪，其性黏膩，汗之不出，清之不退，纏綿難解。臭汗是濕溫病中的一種癥狀，癥見發(fā)熱不重，朝輕暮重，即早晨輕，中午晚上發(fā)熱重，出汗，同時伴有紅疹、出現(xiàn)。此病處理得好，2~3周可愈，處理不好2~3個月不愈，身體毛發(fā)脫落。濕溫病要分熱重于濕、濕重于熱、濕熱并重三種情況。主要治則有芳香化濕，清熱利濕，苦溫燥濕，淡滲利濕、宣氣化濕五種方法。方劑有三仁湯、藿香正氣散、藿樸夏苓湯、黃連厚樸湯、苡仁竹葉散等，如兼有黃疸則用茵陳四苓湯。
以上發(fā)汗談了六種情況。僅發(fā)熱、出汗，中醫(yī)就詳分細辨，并有自己獨特的理論來指導臨床治療。辨有汗無汗，汗出多少，突出了中醫(yī)的特色。臨床上對發(fā)熱、出汗的治療應在中醫(yī)理論指導下詳細辨證，可提高療效。
三．補法誤用
現(xiàn)在臨床上運用補法的很多。據我統(tǒng)計臨床治病補法約占50％。不僅補藥劑量大，藥味也多。補法是治療疾病的重要方法，但補法用之不當，濫用滋補之品，不僅造成極大的浪費，而且對身體也是有害的。下面就談談關于補法誤用的問題。
1．不當補而補
(1)大實見虛候：即大實有羸狀。疾病的本質是一個實證，但也有虛證的表現(xiàn)。若用補法，猶如火上加油，加重病情。如臨床發(fā)熱病人，因結熱在中，出現(xiàn)脈細澀、神昏肢倦、欲蓋衣被，但有口燥唇焦、便秘溲赤。因為熱盛是其本質，應用辛涼重劑白虎湯清其熱，若用補藥則病情加重。
(2)體虛受邪：正氣虛感受外邪，且外邪較重，若只用補藥，邪氣不能外達，而致閉門留寇，加重病情。
(3)素體痰濕重：素體痰濕較重不能用補法，若用補法痰濕交結不化。應該用溫化痰濕之法。
2．補之不當
應用補法有幾個原則：首選要辨氣血，辨寒熱，辨陰陽，分緩急，分臟腑。若氣血不分，寒熱不辨，藥物主次不分，不分臟腑，亂用補法，或病重藥輕或病輕藥重，均為補之不當。若氣病時應用四物湯加黃芪或補氣藥中加當歸，這是由陰及陽，由陽及陰，這并非氣血不分。
3．不知緩急
在一些疾病中，有本末、緩急之分。例如陰虛發(fā)熱，見咽喉腫痛、吞咽不利，陰虛發(fā)熱為本，咽疼為標。若咽疼甚者影響吞咽，應該急則治其標、治喉痹。若咽疼輕，陰虛發(fā)熱仍存在，應該先治陰虛，此為緩則治其本。治病不分標本緩急，是不會取得好的療效的。若不顧病之輕重，病情輕、補藥重為補之太多，病人不能耐受，而產生其他病變?；虿≈厮庉p也為補之不當。因此應用補法應分清主次輕重，標本緩急。
4．應用補法時要根據臟腑之虛實、病位之所在、藥物之歸經，有的放矢地選方用藥，才能取得較好的療效
如治療脾胃病，李東垣運用補氣升陽法取得很好的療效。至今補法在治脾胃病的方面仍很重要。李東垣處在金朝時代，由于連年戰(zhàn)亂，人們饑寒交迫，脾胃多虛，故用補法治療。而今人們生活提高，營養(yǎng)良好，多是油膩太多，食積傷胃而致胃病，故不能再用補法。脾主升，胃主降。胃病其病在胃，因胃主降，故治胃病要用通降，而不是是升陽。若消化病后期出現(xiàn)脾虛證，如大便稀溏、體倦乏力等，則要用補脾升陽的藥物。因此中醫(yī)治病強調辨證診治，因人、因地、因時而宜。臨床應用補法也是一樣，要根據具體病情而辨證論治，遣方用藥。
