劉觀濤按：
從昨天邀請讀者懇談對本訂閱號的建議尤其是意見。我們已經(jīng)收到很多讀者的來信，我每封來信都仔細(xì)閱讀了，非常感動。也把大家的意見記在了心頭。以后逐步把大家的思想滲透到本訂閱號。
在此，我想特別邀請本訂閱號的老朋友，對于從一開始到現(xiàn)在訂閱號的變化提點建議，比如，此前的哪些文章或欄目，曾給您留下深刻印象，希望能夠“重現(xiàn)”？
今天，應(yīng)讀者要求，邀請專家談?wù)劷饏T要略：
《金匱要略》的辨證方法和臨床應(yīng)用
廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廖世煌
廖世煌，男，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，對《金匱要略》有較深造詣和獨特見解。熟悉經(jīng)典著作內(nèi)容，善于應(yīng)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血、三焦辨證方法診治常見病、多發(fā)病及部分危重、疑難病證，療效顯著，受到患者的歡迎。
今天我想占用大家的一些時間來探討一下《金匱要略》的辨證方法和臨床應(yīng)用，這個題目“《金匱要略》的辨證方法”，是結(jié)合一些著名中醫(yī)藥專家關(guān)于辨證論治的方法研究和我個人的體會提出來的。
講到辨證，主要是介紹我在臨床實踐中的體會。在臨床上我也走了很多彎路，畢業(yè)出來以后剛開始也是坐冷板凳，因為沒有病人找我看，原因第一是病人不了解，第二是自己也知道剛從學(xué)校畢業(yè)出來沒有多少料子，特別是臨床辨證的方法還沒有完全掌握。雖然經(jīng)典著作也學(xué)過，內(nèi)外婦兒都學(xué)過，但是基本的東西沒有掌握。因此，我在臨床上每看一個病，在下班回去以后，對一些比較重和比較疑難的病例，都要反復(fù)的去想，不單是反復(fù)的想，而且不斷的找以前學(xué)過的經(jīng)典著作，《傷寒》、《金匱》、《溫病》，不斷的去復(fù)習(xí)，還學(xué)習(xí)別人是怎么辨證的，為什么別人有療效而我沒有或者療效不好，所以我看了很多辨證論治的書，特別是北京中醫(yī)藥大學(xué)秦伯未教授的著作，還有方藥中教授寫的《辨證論治七講》等等關(guān)于辨證論治的書籍，根據(jù)這些書的提示，我逐漸用他們方法在臨床上不斷的進(jìn)行體會、驗證、總結(jié)。我認(rèn)為臨床上要學(xué)會《金匱要略》的辨證論治方法，首先必須要學(xué)習(xí)中醫(yī)的辨證論治的基本方法。
《金匱》的辨證方法
《金匱》的辨證方法是什么？我認(rèn)為《金匱》的辨證方法就包括下面幾個：第一是整體觀的辨證方法，第二是臟腑經(jīng)絡(luò)的辨證方法，第三是辨病和辨證相結(jié)合的辨證方法，第四是平脈辨證法，即以脈象來分析是什么病的平脈辨證法，第五是鑒別診斷，《金匱》是很重視鑒別診斷的。
（一）整體觀的辨證法
大家都很清楚在《金匱》里面講人跟四時氣候的關(guān)系，在第一篇《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》就首先指出：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟”。這個理論就是指出人跟自然界的關(guān)系，這里的風(fēng)就包括了“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”在內(nèi)，我們診斷疾病不能夠離開這個整體觀。后世溫病學(xué)為什么能發(fā)展起來，就是因為后世的溫病學(xué)者認(rèn)為很多在臨床上所看到的疾病，不完全是感受風(fēng)寒或是風(fēng)邪所引起的，而是感受溫?zé)嶂八鸬?，所以春天有風(fēng)溫，夏天有暑溫，夏天和秋天之交是濕溫，秋天有秋燥，冬天有冬溫，就是不同的季節(jié)感受不同的病邪，他的發(fā)病不一樣，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑，就是以夏至來區(qū)別，夏至之前的溫?zé)岵《鄶?shù)是感受風(fēng)溫之邪，夏至以后的熱病多數(shù)是暑邪。所以這個就是說不同的季節(jié)，他的發(fā)病就不一樣，你必須要認(rèn)真注意到這個病人，尤其是外感性疾病，必須要注意到是什么時候發(fā)病的，當(dāng)時的季節(jié)是什么，可能感受的是什么病邪。還有暍病，是感受暑邪所引起的。還有原文上講的“風(fēng)令脈浮，寒令脈急”，也就是說感受不同的病邪，就會引起人體在病理上不一樣的變化，以致產(chǎn)生了不同的癥狀或者脈象。還有“寸口脈動者，因其旺時而動”，就是寸口六脈的變化也是跟季節(jié)有關(guān)系的，這些都是說人跟四時氣候的關(guān)系。
晝夜晨昏的陰陽變化對人體氣血也有很大的影響，診斷疾病必須時時處處都要想到，要問明疾病發(fā)作或者加重是在什么時候，這在《金匱》里面都有論述的，譬如濕病篇里講到“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者”，為什么會日晡所劇？就是因為它有風(fēng)濕。還有暮則譫語，傍晚的時候就譫語，那么這些癥狀，就是陽明病的癥狀，還有水氣病篇講到“暮盜汗出者，此勞氣也”，在晚上出汗的人就是虛勞的人，什么虛勞？陰虛虛勞。我昨晚看了一個病人，他就是每天晚上出汗，一問診一按脈，我就問他會不會經(jīng)常煩躁發(fā)脾氣？他說會。我再問有沒有失眠？他說有。因為它脈弦細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅少苔，都是陰虛的癥狀，所以“暮盜汗出者”也就是一個陰虛內(nèi)熱的病變，所以晝夜晨昏對我們?nèi)梭w的影響是很大的。
還有飲食跟疾病的關(guān)系，很多疾病是因為吃東西所引起的，尤其是現(xiàn)在生活比較好了，有很多東西吃，人們喝酒多、吃肉多、山珍海味多，很容易造成各種疾病的產(chǎn)生。《金匱》里面有谷疸，谷疸就是飲食因素造成的，吃了不清潔的東西，或者是暴飲暴食損傷脾胃所引起的，“飽則發(fā)煩頭?！?，就是傷了脾胃。還有酒疸，酒疸的產(chǎn)生就是因為喝酒過多。這一些疾病跟飲食的關(guān)系是很密切的。還有社會上的各種因素的變化，就是七情所傷，社會關(guān)系、生活關(guān)系等等，都會引起疾病，關(guān)系復(fù)雜，譬如《金匱》里面也有臟躁病，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。還有梅核氣也是因為氣機郁滯，痰滯引起的。還有月經(jīng)病，在《婦人雜病篇》就講到，月經(jīng)病跟氣機的郁結(jié)有很大的關(guān)系，所以往往治療婦科月經(jīng)病病需要調(diào)理肝脾，因為肝氣郁結(jié)是婦人最常見的。這些疾病都是由社會因素、家庭因素等所造成的。我們看病和診斷疾病的時候，不能不問這些因素，尤其是對一些奇難雜癥，人家醫(yī)不好才來找你的，更要從這一方面來尋找原因。這些整體觀的思想在《金匱》中講的很清楚，可是我們很多人到了臨床上以后，就把它忘了，所以很多病人明明癥狀很明顯，可病擺在你面前你就是不會診斷，不會診斷就會開錯藥，跟著療效就會不好。所以人跟自然界的關(guān)系是很重要的，我們臨床上一定要應(yīng)用。
在用到這個整體觀的時候，首先在診治疾病的時候必須要十分注意發(fā)病的季節(jié)和感受的病邪，究竟是在哪個季節(jié)發(fā)病，感受的是什么病邪，這點作為我們醫(yī)生是要很清楚的，為什么叫審因論治，什么是審因？就是你先要通過問診來辨別它是什么病因引起的，審因論治，是正確診斷取得療效的關(guān)鍵。譬如說這個病人，男，26歲，2002年12月就診，他的主訴就是咽喉腫痛，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)扁桃體紅腫充血，發(fā)熱達(dá)到39.5℃，口干口渴，舌紅苔黃，全身骨痛，惡風(fēng)，少汗，他自己曾經(jīng)吃過銀翹散，而且也到醫(yī)院看過，也是用銀翹散加黃芩、蒲公英、崗梅根等這些藥來治療，用了四天沒有效，后來找到我。我從問診了解到，這個病人很多方面都表現(xiàn)為里熱津傷的表現(xiàn)，但是他還有一個惡風(fēng)少汗的癥狀，而且看病的時候當(dāng)時是在12月份，是現(xiàn)在這個季節(jié)，天氣是比較寒冷的，所以我認(rèn)為他的發(fā)病是因為受到了寒邪的侵襲，表寒里熱，寒包火，外面有風(fēng)寒里面有火，所以用銀翹散清熱解毒的方法來治療是沒有用的，再用黃芩、黃連甚至地丁我看也沒有什么用，為什么？因為你沒有看到這個病人有外受風(fēng)寒這一點。所以我認(rèn)為這個病人需要辛溫解表兼清里熱，于是我用羌活、炙麻黃、薄荷來辛溫解表，蒲公英、牛蒡子、連翹來清熱解毒，玄參養(yǎng)陰，因為津液不足，口干口渴，用黃芩來清里熱，用桔梗湯來宣肺清熱，我體會到凡是外感性疾病在解表的同時一定要用點宣肺的藥，如杏仁、桔梗等，可以幫助透表，有很大的作用。這個病人吃了一劑以后就出汗，跟著熱就退了，四劑以后咽痛這些癥狀就有明顯好轉(zhuǎn)了，再吃到六劑，基本上就完全好了。所以這就是一個整體觀的思想，沒有這個整體觀的思想，不知道他發(fā)病的病因是什么，肯定不會用這些藥，就一味的用西醫(yī)的思路，炎癥就消炎，清熱解毒，選用很多如黃芩、黃連、板藍(lán)根、地丁、蒲公英這些藥物來治，效果肯定不好，所以一定要有整體觀的思想。
其次就是辨證的時候一定要十分重視疾病發(fā)作和加重的時間，還有跟晝夜的陰陽關(guān)系，這樣才能夠做出正確的診斷和治療。因為一天里面自然界的陰陽變化對人體的影響是很重要，因此要認(rèn)真的分析，自然界的陰陽變化對人體的氣血陰陽都會造成影響，以致引起疾病的發(fā)作或是加重。譬如說這個病人，一個10歲的小女孩，由父親抱來，抱來的時候看到她眼睛有很多眼屎，而且趴在父親的肩上四肢軟癱，沒有任何知覺，叫她不會應(yīng)，來的時候這個病已經(jīng)發(fā)病三天了，特點是什么呢？就是每到中午午時和半夜子時的時候，也就是11點到1點的時候這個小孩就發(fā)作了，全身意識喪失四肢軟癱，呼之不應(yīng)，就是這個癥狀，大概一個小時就逐漸好了。那么這個病人找到岳美中，岳老看的時候他自己也沒有見過這樣的病，因此這個究竟是什么病他也答不上來，可是他就是看到這個病人每天子時和午時的時候發(fā)作，就想到這正是陰陽交替的時候，于是認(rèn)為這個病很可能就是因為陰陽交替不好，所以必須要幫他調(diào)陰陽，但是用什么方他也沒有這個經(jīng)驗，想來想去還是先用個小柴胡湯，小柴胡湯能夠調(diào)陰陽，也是抱著試一試的態(tài)度，結(jié)果開了兩劑藥，過了幾天小女孩的父親又來找他，告訴他孩子的病已經(jīng)好了，這兩天已經(jīng)沒有發(fā)病了。所以有時候臨床上治病自己也沒有想到這么好的效果，確實是這樣。這說明自然界陰陽的變化對人體有重要的影響。
第三就是診治疾病的時候必須重視發(fā)病季節(jié)跟現(xiàn)有癥狀相結(jié)合，可明顯提高療效。現(xiàn)有的癥狀和發(fā)病的季節(jié)結(jié)合起來分析，我強調(diào)是兩個要結(jié)合，我曾經(jīng)治療一個小女孩5歲，是本院職工的小孩，因為發(fā)燒兩個星期不退，就住到兒科，結(jié)果診斷是什么呢？他說懷疑是急性傳染性單核細(xì)胞增多癥，用了抗菌素沒效，結(jié)果懷疑是這個病，于是就用激素，他說用激素的時候體溫最低可以降到37.8℃，可是用了一個星期以后把激素一減，體溫又上來了。后來他抱著小孩來我家里，他說發(fā)燒兩個星期了都治不好，也吃了很多中藥，都是清熱解毒的中藥，我就叫小孩伸個舌頭給我看，一看她的舌根是黃膩苔很多，我就問你給她吃什么了？他說我家婆整天就怕她餓著，整天給她吃。因為患者舌根苔黃膩，這一般都是飲食積滯引起的，而當(dāng)時發(fā)病的時候是7~8月份，是暑熱的時候，所以我說你小孩是感受了暑熱，加上有飲食積滯，是暑溫夾濕，兼飲食積滯，所以我用香薷飲加銀花、連翹、桔梗、甘草、黃芩，再加上消食導(dǎo)滯的山楂、麥芽、布渣葉這些給他消食，開了四劑藥給她，吃了兩劑以后她母親打電話來說，體溫已經(jīng)降到了37.5℃，問我那些藥還要不要更改，我說還有兩劑藥你就繼續(xù)吃完。吃完三劑以后，第三天下午已經(jīng)基本上沒有發(fā)燒，第四天也沒有發(fā)燒。一直按照這條方服用了六劑，都沒有再發(fā)燒。所以這個發(fā)病的季節(jié)，還要跟現(xiàn)有的癥狀結(jié)合，葉天士說暑必夾濕，有時候不單只是夾濕，有的還夾有飲食積滯，特別是現(xiàn)在的小孩，這是一個病例。第二個病例是去年九月份，我去兒童醫(yī)院會診了一個病人，又是5歲發(fā)燒的小男孩，很活潑，發(fā)燒最低是38.5℃，最高是40.2℃，在醫(yī)院住了兩個星期，用了幾種抗菌素都不行，我問他的母親在這里診斷是什么，她說是急性傳染性單核細(xì)胞增多癥。我去看這個病人的時候是在下午，發(fā)燒當(dāng)時是39℃多，患者本來是一個很好動的人，但現(xiàn)在體倦乏力，躺在床上，出汗高熱不退，咽喉微痛、口干口渴，不想吃，吃稀飯都會想作嘔，嘔吐，納呆，便溏一天2~3次，水樣便，舌紅苔白膩。那么這個病人我一看就認(rèn)為是感受暑邪夾濕，所以我用香薷飲，香薷、銀花、連翹、桔梗、藿香、蒼術(shù)、厚樸、苡仁、扁豆這些，還加了黃芩，還用到薄荷解表，這個病人當(dāng)天服了一劑藥。第二天他的母親打了電話來說今天下午體溫才37.5℃，說進(jìn)院以來都沒有這么低的溫度，問要不要改方？我說不用，你繼續(xù)給他吃，結(jié)果第二天下午到第五天都沒有發(fā)燒，一共吃了八劑藥，沒有再發(fā)燒。這個病人他是在夏季發(fā)病，是感受暑邪，但是他是夾濕而且濕很重，大便成水樣，不想吃，想作嘔，甚至吃稀飯都會作嘔，所以是濕很重，所以我們看病一定要注重發(fā)病的季節(jié)以及現(xiàn)有的癥狀，尤其是小孩飲食所傷和感受的病邪，因為小孩的特點就是“脾常不足，肝常有余”，脾常不足就容易受到濕邪或是飲食積滯的影響，所以整體觀的觀念是非常重要的。
以上講了人與自然界的整體觀，下面講人體本身的整體觀，人體本身臟腑，臟與腑，臟與臟之間，上下表里內(nèi)外之間，臟腑和經(jīng)絡(luò)之間，都是密切聯(lián)系的，每一個疾病的產(chǎn)生雖然出現(xiàn)在局部，但是與整體臟腑經(jīng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)失衡有很大的關(guān)系，所以疾病是整體功能失調(diào)的局部表現(xiàn)，我們運用整體觀一定要明確臟腑之間互相協(xié)同和制約的關(guān)系，人體是在各個臟腑功能互相協(xié)同、互相制約的作用下，陰陽平衡的情況下才不會得病，那么有病就是因為協(xié)同、協(xié)調(diào)作用失去了平衡，這個也是《金匱》很強調(diào)的整體觀。所以我們要明確臟腑跟經(jīng)絡(luò)、臟與腑之間的關(guān)系，這點在《金匱》里面是很重視的，譬如說《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》就講到“若五臟元真通暢，人即安和”，就是說五臟的元真通暢，人才能夠安和，那么如果不通暢，平衡失去了，正常生理狀態(tài)失常了，人就不安和了，就會發(fā)病了。還有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，這是強調(diào)了臟腑之間互相制約的作用，我們見脾之病也要想到有沒有肝病的可能，見脾之病也得想到有沒有影響到腎，因為水跟土的關(guān)系是相克的關(guān)系。我們診斷疾病的時候一定要注意這個問題，治療的時候也要注意這個問題，注意臟腑跟臟腑之間的關(guān)系，臟腑跟經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，譬如說“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝，邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，這是對中風(fēng)的診斷分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，根據(jù)病邪的深淺不同，病位的不同。還有很多是通過臟腑表里的關(guān)系來診斷疾病和指導(dǎo)治療的，譬如說病人出現(xiàn)干嘔，吐涎沫，頭痛，用吳茱萸湯來治療，這個頭痛出現(xiàn)在上面，可是吳茱萸湯是入脾入肝的，是暖肝散寒的，肝腎是同居下焦，病在上而治下；還有陽明病，下血，譫語者，此熱入血室，但是可以刺期門來治療，用針刺期門的方法來治療下血譫語，這個也是經(jīng)絡(luò)跟臟腑病之間的關(guān)系。還有內(nèi)外上下表里之間的關(guān)系，包括五苓散治療痰飲病，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，病在上，而五苓散是治療下焦的，利小便的，病在上而治在下。還有肺痿，虛寒肺痿出現(xiàn)有遺尿，小便數(shù)，吐涎沫，肺中有寒，則有遺尿、小便數(shù)，而用甘草干姜湯來溫肺，溫脾胃，病在下而治在上。又如百合病可以用外洗的方法，百合洗方，這是病在里而治在外，表里相通。這些都是通過表里之間的關(guān)系，通過辨證論治明確它的病位確實是在那個臟腑，那么才能夠用到這些方法去治，所以我們要明白臟腑經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，這些都是屬于人體本身的整體觀。
那么臨床上我們運用到整體觀的時候，第一要熟悉各臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，治療某種疾病，必須要考慮有關(guān)的臟腑在病人身上起了什么作用，從而做出調(diào)治。譬如頭痛的病人，對于頭痛的病人我們不可以見頭痛就醫(yī)頭，而必須要問清楚頭痛的部位在哪里，是在頭頂還是在兩側(cè)，是在前面還是后面，因為它所屬的經(jīng)絡(luò)不同，這都是臟腑經(jīng)絡(luò)的整體觀。例如我曾在病房治療過一個頭痛的病人，男性，43歲，肇慶人，頭痛了3個月。一年前他曾做過肺癌的切除術(shù)，一年后因為感冒引起頭痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了3個月，一直懷疑他是肺癌的腦轉(zhuǎn)移，主要因為肺癌的病人很容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。其次是因為這個病人除了頭痛以外還有惡心嘔吐，是一個顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，所以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就想到可能是腦轉(zhuǎn)移，可是做了腦部CT并沒有發(fā)現(xiàn)什么急性病變或是慢性病變。來到我們這里以后，請有關(guān)科室會診，也懷疑他是腦轉(zhuǎn)移，再做了一個MRI，結(jié)果也沒有提示腦部有病變。這個病人天天要打度冷丁，特別是晚上，每天晚上都要打，不打就不能止痛。我看這個病人的時候就問他，你頭痛3個月了，開始的時候有沒有感冒？他說有咳嗽發(fā)燒，后來打針吃藥好了，但是頭痛沒有解決。我又問你現(xiàn)在痛在哪里？他說在頭頂和后面。就是這個癥狀給我的提示，我當(dāng)時考慮很可能這個病人是風(fēng)邪未解，病在太陽，所以我再問他，你頭痛有沒有怕冷的時候？他說有，但是很短，大概一個小時左右，每天傍晚的時候他都要發(fā)冷一個小時，跟著就沒有了，有惡寒而且汗出不多，有時出汗，有時不出汗，當(dāng)時10月份的天氣，所以我就認(rèn)為這個病人是外感風(fēng)寒未解，病在太陽，但是他惡心嘔吐，一聞到飲食的氣味他就想作嘔，看他的舌象，舌淡苔白膩而且滑，又問他是否感到疲勞，他說很疲倦，不想起床，而且便溏。那么這些癥狀綜合起來分析，是一個太陽風(fēng)寒未解，而太陰濕阻，太陰和太陽同病，我沒有用《傷寒》方也沒用《金匱》方，而用了后世的川芎茶調(diào)散來解太陽的表邪，用藿樸夏苓湯加砂仁、神曲來健脾利濕。這個病人服了3劑藥以后，第4天晚上還是有頭痛，但是已經(jīng)明顯的減輕了，已經(jīng)不再需要打度冷丁止痛了，第5天的晚上頭沒有痛，第6、7天都沒有再頭痛，后來就在這條方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，一共吃了3個星期，頭痛都沒有再發(fā)作。這個病人就是一個太陽太陰同病，所以我們對臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，對某一個臟腑所走的經(jīng)絡(luò)部位在哪里，都要很清楚，這樣才能給我們的診斷和治療提供很大的幫助，從而大大的提高療效。
第二是一定要注意臟腑之間的生克關(guān)系。譬如這個病例，一個14歲小孩，20天前開始頭暈，然后就突然之間出現(xiàn)晚上四肢抽搐，角弓反張，神志昏迷，小便自遺，還有低熱，面色萎黃，脈弦小，舌邊紅，苔薄黃而干這樣的癥狀?？紤]到他是低熱不是高熱，如果是高熱抽搐就是熱盛動風(fēng)，而這個病人是低熱而且出現(xiàn)抽搐、角弓反張、神志昏迷，那么我們通過分析，這個病人是肝風(fēng)挾痰熱上擾引起的頭暈，抽搐和神志昏迷是痰熱上升蒙閉清竅的表現(xiàn)，所以就用羚羊角粉、鉤藤、生地、白芍、石決明、朱茯苓、川貝、竹茹、黃芩、木瓜這些，服了3劑以后，抽搐和神志昏迷的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。所以我們看病時有很多人都只看到一個臟腑的病，而沒有明白臟腑之間的關(guān)系，肝病很多都會影響到脾胃，無論是肝實還是肝虛，都有可能造成肝的疏泄功能失職而影響到脾胃，像這個小孩就是肝陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動，因為肝病侵犯了脾胃，影響到脾胃的健運功能，所以健運功能失職，于是就生濕化痰，痰上升蒙閉心竅，再加上一個肝風(fēng)內(nèi)動，從而引起了抽搐和昏迷。所以我們必須通過臟腑之間的關(guān)系來分析為什么這個病人會昏迷，通過肝和脾之間的關(guān)系來分析就可以知道是肝脾同病，這個是我們看病的特點。在《金匱》里面很重視見肝之病，知肝傳脾，但很多人經(jīng)常是只掛在口頭上，到了臨床以后就忘了。
第三是上病下取法、下病上取法，這個方法也是應(yīng)用到整體觀念學(xué)說。不一定上病就要治上，上病可以治下，下病也可以治上，這些都是大家很清楚的，我就不多講。例如病者子宮下垂，或者是胃下垂我們可以通過灸百會的方法來治療，而且內(nèi)臟下垂的人，子宮下垂也好，胃下垂也好，不只是中氣不足，中氣不足是一個集中的表現(xiàn)，可是有很多時候是因為肝氣郁結(jié)，所以在用補中益氣湯效果不好的情況下必須要想到有沒有肝病的可能，有沒有肝氣郁結(jié)的可能。很多胃下垂的病人，一吃東西就感覺飽飽脹脹的，好像不消化，總是噯氣，這些都是肝氣郁結(jié)的現(xiàn)象，在補中益氣湯里面加用枳實，或是加用枳殼，用20~30g，效果特別好。所以中醫(yī)治病就一定要有整體觀這個概念。
第四就是要知道局部病變是整體功能失調(diào)的表現(xiàn)，臨床必須用局部病變?nèi)シ治鲇嘘P(guān)臟腑病理表現(xiàn)，剛才我舉到的那個頭痛的病人，他雖然病在頭部，可是跟他整體功能的失調(diào)是有很大關(guān)系的，所以你必須要調(diào)整他臟腑之間的關(guān)系，這個就是整體觀念在辨證和治療上的運用。
（二）臟腑經(jīng)絡(luò)的辨證方法在臨床上的應(yīng)用
剛才講了整體觀念在臨床辨證和治療上的運用。下面接著講臟腑經(jīng)絡(luò)的辨證方法在臨床上的應(yīng)用。臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說是《金匱要略》診斷治療雜病、外科病和婦產(chǎn)科病的特色，是理論上的辨證核心，也就是說這個學(xué)說就是要我們在臨床上看病的時候，運用剛才講到的兩個最基本的方法，通過細(xì)心的辨證分析以后，明確病名和病因病機，這個病名和病因病機都必須要落實到某一個臟腑或者是某幾個臟腑上去，或者是臟腑經(jīng)絡(luò)上去，要知道現(xiàn)在這個病人是病在哪一個臟腑，跟哪些臟腑有關(guān)，或者是哪幾個臟腑同時在發(fā)病，這個就是臟腑經(jīng)絡(luò)的辨證方法。所以《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》在講完病機十九條以后，就講到“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，意思就是說對疾病的診斷一定要明確究竟是哪些臟腑或者是經(jīng)絡(luò)在發(fā)病，然后再明確它的寒熱虛實，“有者求之，無者求之”是什么意思？就是說如果你懷疑是病在這個臟腑，那么該有的癥狀你必須要問，不能漏掉，而沒有的癥狀也要問，譬如說見肝之病，知肝傳脾，就是說知道這個病人是肝病，但是見肝之病，知肝傳脾，就要問一問有沒有脾胃的病變，所以說“有者求之，無者求之”，就是說有脾胃癥狀的你要問，沒有脾胃癥狀的你也要問，為什么沒有的還要問？目的就是為了鑒別診斷。譬如有的病人是肝陰虛造成的肝氣郁結(jié)，由于肝氣郁結(jié)就犯脾而引起了脾胃病變，所以見到煩躁易怒、頭暈頭痛、失眠、口干口苦、脈弦細(xì)數(shù)這些癥狀是肝病的癥狀，但是這個病人有沒有脾胃的癥狀？也要問，沒有也要問，因為我們知道肝病會傳脾，所以要明確這個病人是單純肝病還是肝脾同病，如果病人還有便溏、納呆、疲倦乏力、舌苔白厚、白膩這些脾胃虛弱的癥狀，你就需要加用白術(shù)、茯苓、薏苡仁或者砂仁這類的健脾利濕藥，如果他沒有這個癥狀，而不想吃、腹賬、便秘，這也是肝病犯胃的表現(xiàn)，是因為脾胃的健運功能失制，氣機阻滯而且有熱，所以就出現(xiàn)便秘，這個時候就不能再用白術(shù)、茯苓、薏苡仁這些了，而要用枳殼、萊菔子、山楂、麥芽或者是布渣葉這一類的藥來消食導(dǎo)滯行氣，這些就是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的具體體現(xiàn)。這種觀點在《金匱》里面講的是很明白的，如將中風(fēng)病分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，然后每一個病都要落實到某一個臟腑里面；水氣病也有五臟水，水在五臟；痰飲病有五臟飲；第十一篇的五臟風(fēng)寒積聚病篇，有肝著、脾約、腎著這些病，這些都是講對疾病一定要落實到某一個臟腑，判斷是屬于寒熱虛實的哪一種，這個是辨證的時候要明確的。所以第一篇臟腑經(jīng)絡(luò)病篇提出見肝之病，知肝傳脾，而我們見脾之病也要想一想有沒有肝病，有沒有肝郁氣滯的現(xiàn)象，我經(jīng)?？吹胶芏嗖∪吮憩F(xiàn)的癥狀是就脾胃的癥狀，噯氣、腹脹、胃痛、胃脘痛、不想吃，可是我們見到這個脾胃癥狀的時候也要想一想有沒有肝氣郁結(jié)，煩躁易怒、頭暈頭痛這些肝氣郁滯的癥狀。同時我們見到脾胃的癥狀也要想一想有沒有可能引起腎的病變，有沒有出現(xiàn)腰酸腰痛、夜尿多、頭暈眼花、耳鳴這些現(xiàn)象，或者是出現(xiàn)夜尿多、陽痿、下肢無力、下肢水腫這些腎陽虛的現(xiàn)象，這些都是見脾之病，知脾傳腎的一個表現(xiàn)，我們要明白臟腑的病變，和臟腑之間的關(guān)系。
我去年下半年曾治一個氣喘的病人，73歲的男性，他持續(xù)性的哮喘3個多月，一直都不能夠解決，去過很多家醫(yī)院，就是治不好，他感覺到西醫(yī)沒指望就來求中醫(yī)，找到我們這里，結(jié)果住院一個星期還是在喘，后來就叫我去看，我去的時候他正靠在墻上，我就問你喘了這么久感覺什么情況下喘的特別厲害？他說我連上廁所都不行，一下床腳就沒力，走到廁所也就2~3米的地方，都要扶墻上喘一下，刷牙也是一樣，洗臉也是一樣，就是說他一動就會喘。這個病人雖然是喘，病在肺，可是他動則氣喘，我于是初步懷疑是腎不納氣，所以跟著我就問他很多關(guān)于腎病的癥狀，問他有沒有頭暈眼花，我問你能看電視嗎？他說不行，看不上3分鐘，眼睛就花了，看不清。頭暈嗎？有。耳朵有問題嗎？有，耳聾，有時候聽不到人講什么。腰呢？他說腰也是痛，兩個膝關(guān)節(jié)無力，一辨就是腎虛的癥狀。我再問他除了這些癥狀以外有沒有感覺到心慌、心跳，他說有，走路幾分鐘就好像沒氣一樣，這點就不是腎的癥狀，短氣、心慌心悸、失眠，這個是心的氣陰兩虛的癥狀。體查上聽診這個病人兩個肺部，全部是干啰音，還可以聞及少量的濕性啰音。我就診斷這個病人應(yīng)該是腎不納氣為主，還有心氣不足、心陰不足，所以我用杞菊地黃丸加上生脈散，用太子參、麥冬、五味子，那么這個病人服藥不到一個星期，第四、五天晚上就可以半臥位了，喘也減了很多，第二個星期一我查房，喘大大的減輕了，聽他兩個肺部干啰音減少了90%以上，兩個星期以后基本上可以平臥，喘也止了，而且可以到門外去散一散步了，第三個星期他出院了。所以中醫(yī)看病跟西醫(yī)是不一樣的，我們不要總是考慮支氣管痙攣要選用哪些中藥，不要總是用可以解除支氣管痙攣這些藥去治療，我認(rèn)為這個病人如果用那些所謂解除支氣管痙攣的藥是毫無作用的，在杞菊地黃丸里面哪一樣藥是可以止喘的？根據(jù)現(xiàn)在的藥理實驗，哪一樣藥是可以止喘的？只有一個五味子可以解除支氣管痙攣，其他藥很多都沒有，你可以拿這個理論去指導(dǎo)中醫(yī)用藥嗎？你不辨證可以用上這個方嗎？肯定不會，這個持續(xù)哮喘的病人用了補腎的藥，納氣的藥以后效果非常好，這個就是中醫(yī)的特點和特色。所以我們看病診斷一定要把病情落實到臟腑，哪些臟腑在發(fā)病，究竟是寒還是熱，是虛還是實，這個在《金匱》里面是經(jīng)常提到的，《內(nèi)經(jīng)》也是經(jīng)常提到的。
《金匱要略》將陰證和陽證作為辨別經(jīng)絡(luò)病和臟腑病的兩種分類，提出雜病是以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為中心的，診斷和治療都必須要明確具體的臟腑和經(jīng)絡(luò)的病名和寒熱虛實，這在《金匱》里面是很強調(diào)的，治病時一定要落實到。譬如說胸痹，胸痹不只跟心有關(guān)，跟脾胃也有關(guān)，跟肝也有關(guān)。如《蒲輔周醫(yī)案》中有一個病案，是一個莫斯科大使館的官員，在莫斯科心絞痛一個多月，經(jīng)過多種治療都不行，然后就回國，那么在回北京以后診斷他什么??？開始是心絞痛，后來又出現(xiàn)胸部也痛，診斷為膽囊炎，膽絞痛，后來又出現(xiàn)腰部也痛，是腎絞痛，三個絞痛在他身上，一痛就全身冒汗，有人把他的汗水扭出來，裝起來一天有2000ml，用了很多西醫(yī)的方法治療，但都不行，后來請蒲老會診，蒲老會診后根據(jù)這個病人的脈像和癥狀，認(rèn)為他是肝胃不和為主，兼有心氣不足，所以用了栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加人參，這樣加減服用后，一次比一次好，一個月以后基本上就很少發(fā)作了。所以我們看病一定要明確這個病究竟跟哪個臟腑有關(guān)，是哪些臟腑在發(fā)病，不是說心絞痛的人都是擴(kuò)張血管或者解除血管痙攣所能夠治好的。這個就是中醫(yī)看病的特色，臨床運用的時候我們必須要熟悉五臟六腑的生理和病理，這個是最基本的，生理功能是什么，病理是什么，然后各個臟腑的有關(guān)經(jīng)絡(luò)的走向、循行部位等這些都是最基本的。
然后就是要熟悉《金匱》中各個病的基本概念，主癥、主脈，發(fā)病的部位是什么，這個概念要明確，不明確你就不知道這個病人是得了這個病。所以你對每一個病的概念、主癥、主脈一定要明確，才能夠做出診斷。接著就是通過四診收集的癥狀、病史、病因、脈象這些資料，運用八綱進(jìn)行分析歸納，將疾病落實到臟腑或有關(guān)經(jīng)絡(luò)上去，明確這個病人的病名是什么，現(xiàn)在的病機是什么，疾病的性質(zhì)是什么，是屬于寒熱虛實表里的哪一種情況，這樣才能夠做到診斷明確，治療的時候才能夠做到有的放矢，治病求本。使用的最基本的方法就是我剛才所講的兩種方法，抓主癥明兼癥法和綜合分析法。那么要用經(jīng)方治療，就必須要知道這條方的適應(yīng)證是什么，這條方有哪些功效，由哪些藥組成，必須要明確，這樣才能夠明確診斷，明確臟腑的發(fā)病，明確它的病機，選方用藥的時候才能夠有的放矢。這個是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的時候需要注意的。如蒲輔周治療一例這樣的病，心絞痛，兩次住院，心電圖都是不正常的，診斷就是冠心病，癥狀就是睡眠不好，每天晚上才睡3~4小時，夢多心煩，醒后反而感覺更加疲勞，頭痛、心悸、氣短，看東西不能看得久，還有胸悶、胸痛隱痛，脈沉遲，舌邊緣燥、中有裂紋。通過這些辨證，他認(rèn)為這個病人是由于操勞過度，用心過度，用腦過度，使肝腎虛弱，而且心肝失調(diào)，所以要調(diào)理肝和心。用什么方呢？蒲老用了《金匱》的酸棗仁湯加減，收到了很好的效果。這就說明臨床上某一個病不能夠單用一條方，我們必須要通過辨證以后明確他的病機，發(fā)病的臟腑，然后確定治法和選方用藥，這樣才會有療效。有人評論說蒲輔周用《金匱》的酸棗仁湯，用得出神入化，確實他有很多病都是用這個方進(jìn)行加減，這個是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的方法。
（三）辨病和辨證相結(jié)合的方法
在《金匱》里面每一篇首先都是寫某某病脈證并治，之所以這樣安排，就是明確的告訴我們，臨床上必須先明確這個病人得的是什么病，然后在這個病的范圍里面在來進(jìn)一步的辨證論治，從而明確是什么證型，這個證型就包括它的病因跟病機，只有這樣才能夠收到療效，《金匱》的辨病方法是有幾種的。
第一種就是憑一個癥狀來辨別是什么病，譬如說嘔吐，因為中醫(yī)是可以以癥名病的，如果某個病人現(xiàn)在以嘔吐為主要癥狀的話，那么診斷就是嘔吐。再如腹?jié)M，如果病人以腹部脹滿為主，那么診斷就是腹?jié)M。這個就是以一個癥狀來診斷是什么病。而有的是數(shù)種癥狀結(jié)合起來，才能夠診斷是什么病的，譬如說胸痹就有“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，水氣病有風(fēng)水、皮水、正水、石水，他首先指出“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”，還有面目浮腫，那么風(fēng)水的主癥就是面目浮腫，脈浮，惡風(fēng)，這幾個癥狀結(jié)合起來，才能夠診斷是風(fēng)水，這是數(shù)個癥狀結(jié)合起來辨別是什么病的。我們學(xué)過了這個病以后，一定要明確這個病的概念。如百合病是很多個癥狀結(jié)合起來的，有飲食失常的表現(xiàn)，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，飲食失常，行為失常，欲臥不能臥，欲行不能行，還有固定的癥狀如口苦、脈微數(shù)、小便赤這些陰虛內(nèi)熱的根據(jù)，脈證結(jié)合起來才能夠正確的診斷是百合病。成都中醫(yī)藥大學(xué)有一個彭履祥教授，我1979年曾去那里聽課，他的診斷是很細(xì)致的，他對百合病的診斷也是很有研究的。他說百合病在臨床上是很多見的，可以見于癔病，也可以見于精神病。他認(rèn)為百合病的診斷有三點：第一是有飲食行為失常，還有思維失常的表現(xiàn)，第二是有熱性病后期或是七情郁結(jié)的病史，尤其是七情的郁結(jié)，第三是有固定的癥狀，就是口苦、小便短赤、脈細(xì)數(shù)，還有頭暈頭痛，他認(rèn)為具備有這三點才能夠診斷是百合病，不能夠見所有西醫(yī)診斷為癔病、精神病的都診斷為百合病。我們學(xué)了《金匱》以后對每一個病的主癥，發(fā)病的病位一定要明確、要熟悉，這樣才能夠做出診斷，數(shù)病結(jié)合，數(shù)癥結(jié)合。如歷節(jié)病，見到關(guān)節(jié)腫痛就能診斷是歷節(jié)病嗎？不行的，“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，它有很多種癥狀，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不容易消退，變形，這樣幾個脈證結(jié)合起來才能夠診斷它是歷節(jié)病，所以要數(shù)癥結(jié)合，這個在《金匱》里面是講的很清楚的。
第二個是辨證，辨證也就是說辨證型，如同樣是肺癰病，在早期表現(xiàn)為咳嗽吐痰，還有胸痛吐濁唾，還有寒熱這些癥狀，到了后期成膿期出現(xiàn)有吐膿血這些癥狀，我們根據(jù)不同時期癥狀表現(xiàn)不同的特點，首先診斷這個病人是不是肺癰，其次是屬于釀膿期還是潰膿期。同樣是痰飲病，狹義痰飲病是飲邪留滯在胃腸道引起的，可是有的屬于苓桂術(shù)甘湯證，有的是屬于五苓散證，有的是屬于己椒藶黃丸證，有的是屬于小半夏加茯苓湯證，有很多不同，所以我們在辨完病以后，明確這個病人是得了痰飲病以后，還必須進(jìn)一步的辨，是飲邪停留在胃脘還是停留在下焦腸道，苓桂術(shù)甘湯證和五苓散證兩個都是治痰飲病，它們可以出現(xiàn)共同的癥狀，如頭暈、目眩，而五苓散證是吐涎沫而癲眩，苓桂術(shù)甘湯證是胸脅支滿，目眩，一個是屬于脾虛飲邪停留胃脘中焦的，一個是停留在下焦的，都有頭暈?zāi)垦５陌Y狀，可是五苓散證有一個飲邪停留在下焦的癥狀，就是臍下悸，“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，五苓散主之”，那么有臍下悸這個飲邪停留下焦的癥狀，你才能夠用五苓散，當(dāng)然它還可以并發(fā)有小便不利這些現(xiàn)象。所以張仲景安排先講一個病的主癥，告訴你就憑這個主癥鑒別什么病，然后在這個病的范圍之內(nèi)辨別他是什么證型，用什么方，甚至連一個證型里面病機上都有一些差別。如“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”，為什么他說兩條方？這有病機上的差別。痰飲病都是飲邪停留在胃脘，可是他告訴你“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，這個病人究竟是由于腎虛引起水液不能夠外出，氣化失常引起的水液內(nèi)留，還是因為脾虛引起的健運功能失職、水飲內(nèi)留？所以辨病和辨證要相結(jié)合，那么基本的方法就是一定要明確每一個病的主癥、病位、主脈，然后再運用剛才所講的兩種的辨證方法去辨別。而且要很詳細(xì)，每一個癥狀都不能夠放過，有時僅僅疏忽了一個癥狀，就使療效大大的受到影響，因為診斷上有偏差了。所以孫思邈說治病看病是一個至精至微之事的，不能夠求之至粗至淺之思。那么我們第一步辨了病還不能夠處方用藥，不能夠以病來用藥，在《金匱》里面很少出現(xiàn)某某病某方主之的，好像都沒有出現(xiàn)過，他都是某某證某方主之，因此第二步就需要進(jìn)一定準(zhǔn)確的辨證，所以辨證比辨病更重要，這個是我們學(xué)完《金匱》以后一定要知道的。
（四）平脈辨證法
第四個就是平脈辨證法，脈像是四診里面一個很重要的內(nèi)容，《金匱》里面有很多篇章運用脈象來說明病因、病機，以脈象來指導(dǎo)病名、證型的診斷，或者是指導(dǎo)治療，這就說明平脈辨證是一個很重要的內(nèi)容。這種方法在臨床上多適用證候比較復(fù)雜或者是癥狀太少，難以通過癥狀的辨別來確定病情和部位，在這種情況下要重視脈象的主病，以脈象來作為診斷的依據(jù)，我們不要輕視這個重要的內(nèi)容，因為脈像是望聞問切的內(nèi)容之一。但我們不能拿脈象來欺騙別人，來顯現(xiàn)自己的診斷有多高明，有時候臨床上有些病人一來就伸一只手，讓醫(yī)生看看有什么病，問他有什么不舒服，他說先給我看脈，這個時候是對醫(yī)生的一個考驗，有經(jīng)驗的醫(yī)生按脈以后可以說出一些病情來，我就經(jīng)常碰到過這樣的，按到脈弦細(xì)數(shù)的病人，我就會問有沒有頭痛頭暈，有沒有發(fā)夢多，有沒有失眠，有沒有經(jīng)常發(fā)脾氣，那么這個是在比較有經(jīng)驗的時候才能夠這樣，一般情況下必須要望聞問切，但是癥狀很少，難以通過癥狀進(jìn)行辨證的情況下，就必須要重視脈象，根據(jù)脈象的主病進(jìn)行診斷。譬如說肺痿和肺癰，都有咳嗽吐痰的癥狀，《金匱》就指出脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰，這個時候就是根據(jù)脈象。因為肺痿是一個虛弱性的疾病，所以脈虛數(shù)無力，如果脈像滑數(shù)有力，那么這個多數(shù)是實證，是肺癰，這個是根據(jù)脈象來診斷的。根據(jù)脈象來診斷證型和指導(dǎo)治療的也有，如瘧疾病，“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之瘥”，這個就是根據(jù)脈象來指導(dǎo)辨證的，這個瘧疾是偏寒還是偏熱，小緊又說明它有宿食，或者是飲食積滯，可以用下法治療。還有黃疸病，“腹?jié)M欲吐，鼻燥”，病在胃和腸，這個黃疸病人胃腸都有病，那究竟用什么方法治療，于是文中又提出“脈浮者先吐之，脈弦者先下之”，這就說明病機不同，病變的部位不同，治療的方法也不同。這些都說明脈象是很重要的。
我介紹大家讀一本書，叫《醉花窗醫(yī)案》，是清朝時候山西一個著名的醫(yī)家王堉寫的。里面有很多病例，都是他實際病例的記載，而里面有很多危重病例，都是根據(jù)脈象來用藥的。譬如書中記載一個哮喘的女病人，有一次看到她喘不過氣來最后暈倒，吃過很多中藥，之前的醫(yī)生都認(rèn)為她是腎虛，用了很多養(yǎng)陰的藥，補肺陰的，養(yǎng)腎陰的都有。而后來這個病人的家屬跟王堉交談的時候，說吃過很多藥都止不到，每次發(fā)作都會暈倒，不醒人事，那王堉第一就是問她喘的時候有沒有面紅耳赤，第二就按她的脈象感覺到她右手的關(guān)脈是弦而有力，所以他認(rèn)為這個病人是一個痰實中阻引起的氣喘。于是他就叫病人的家屬去買礞石滾痰丸，這個家屬剛開始不敢買，因為很害怕礞石有毒，他說病人這么虛弱你還給她下？王堉就說：我肯定這個病人是一個痰實中阻證，你不信就先去藥店買一點來試試看。那么這個病人買了3錢回來，大概是現(xiàn)在的10g。吃了以后，下半夜瀉了兩三次，第二天醒過來以后感覺到很舒服了，氣促的癥狀明顯減少了，頭暈也減輕了，以后再吃了兩三次，氣喘發(fā)作的癥狀就止了。那么這個病例就說明脈象指導(dǎo)治療在臨床上是很重要的，不要放棄，這本書里面還有很多類似病例，你們可以去買來看一看，是很好的參考。
我認(rèn)為臨床上運用脈象的時候，第一要熟悉《金匱》里面每一個病主要的脈象是什么，還有什么變脈，如“脈得諸沉者，當(dāng)責(zé)有水”，水氣主脈是沉脈，但也可以是浮，飲食積滯宿實病的脈可以是緊如轉(zhuǎn)索，緊滑的脈象，也可以是數(shù)實的脈象。同時我個人體會到《瀕湖脈學(xué)》的脈象主病詩給我們一個很大的啟發(fā)，如“浮脈為陽表病居，遲風(fēng)數(shù)熱緊寒居，浮而有力多風(fēng)熱，浮而無力是血虛，寸浮頭痛弦生風(fēng)，或有風(fēng)寒聚在胸，關(guān)上土衰兼木旺，尺中溲便不流通”，這些對我們臨床上看病是有很大作用的。所以我建議你們讀一讀主病詩，比較常見的脈象的主病詩，也不用28脈都背完，主要脈象的主病詩，最好讀一讀。我曾經(jīng)看過一個煩躁不安的病人，女性，93歲，氣促煩躁不安，口干，我一按她的脈象就感到浮細(xì)無力，于是斷定這個病人是由于心陽不足，感受外邪引起的，所以用了麻黃細(xì)辛附子湯，效果很好，麻黃細(xì)辛附子湯加一個生脈散，因為她有口干口渴，舌苔比較干，用這條方以后效果很好，第三天就不再煩躁，頭部兩邊也不會再擺來擺去，而且能夠認(rèn)人，知道是什么人。為什么敢用麻黃細(xì)辛附子湯？主要是根據(jù)她的脈象，脈浮細(xì)如絲很虛弱，是一個陽氣不足的表現(xiàn)，是虛陽外浮所以煩躁不安，這樣的病例還有很多，我就不再詳細(xì)列舉。
（五）鑒別診斷
最后一個就是鑒別診斷，鑒別診斷法在《金匱》里面也是很重要的，我們在日常的診務(wù)上都必須用到鑒別診斷，證與證之間要鑒別，病與病之間也要鑒別，這個在《金匱》里面大家都熟悉了，譬如中風(fēng)歷節(jié)病篇，中風(fēng)和痹證的鑒別，中風(fēng)是“半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，痹證和中風(fēng)兩個要鑒別，剛才講的脈細(xì)數(shù)者為肺痿這些也是病與病的鑒別。而且在《金匱》里面往往用一個反字來強調(diào)不是這個證而是那個證，譬如說痰飲病篇有一條原文“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”，利反快，其人欲自利就是痰飲停留在胃腸道，其人出現(xiàn)有下利，很多人都會想到這個是脾胃虛弱，水飲內(nèi)留，可是他里面用了一個反字，“利反快”，下利以后反而覺得很輕松很痛快，那就說明這是個實證，如果下利以后這個病人感到一次比一次疲倦，乏力、短氣、懶言，那么這個就是陽氣隨著下利而外泄，水氣外泄以后引起的一個虛證，這是虛實的鑒別點，他利用一個反字來強調(diào)這是一個實證不是一個虛證。
我曾看過兩個病例，都是《中醫(yī)雜志》報導(dǎo)的病例，開始都認(rèn)為是虛證，用陳夏六君、香砂六君這些藥物來治療，反而愈治愈糟糕，下利更多，后來想到《金匱》里面下利反快，馬上改為甘遂半夏湯，服了一劑，瀉下兩三次后就不再瀉了。所以鑒別診斷在臨床上是很重要的，我剛才講的脾虛有濕的也要分濕重?zé)彷p和熱重濕輕，大家在臨床上往往一問到是便溏就認(rèn)為是脾虛，用黨參、茯苓、白術(shù)這些來治療，可是你要知道他是便溏而不爽，還有小便短赤這些現(xiàn)象，這個是濕郁化熱，起碼是濕熱兩盛的表現(xiàn)，你就不能再用黨參、茯苓、白術(shù)這些來去給他健脾，而應(yīng)該在健脾的基礎(chǔ)上用一點清熱利濕的藥，如黃芩、火麻仁、火炭母、救必應(yīng)、木棉花、綿茵陳等藥來清熱利濕，這個就是虛實的鑒別，寒熱的鑒別。這個鑒別在《金匱》里面很多地方都可以見到，水氣病篇里風(fēng)水與太陽病的鑒別，風(fēng)水與皮水的鑒別，風(fēng)水跟肺脹的鑒別，還有跟黃汗的鑒別。因此我們臨床看病的時候，第一要認(rèn)真，對病人每一個癥狀的特點一定要分辨清楚，第二個就是要辨別它的寒熱虛實。不知大家是否看過《吳佩衡醫(yī)案》，吳佩衡是云南很有名的經(jīng)方大家，他治療很多病，包括一些黃疸病，他都敢用大量的附子、干姜、肉桂、吳茱萸?！度珖嗅t(yī)藥專家臨床經(jīng)驗》這本書就介紹到吳佩衡老中醫(yī)怎么辨別虛寒證和寒實證的，我介紹你們讀一讀這本書，藍(lán)色封面，是上海黃文東主編的，里面就講到吳佩衡怎么辨別寒熱虛實。
鑒別診斷在臨床上非常重要，一定要耐心細(xì)致，這是我們臨床上要注意的。我們學(xué)完《金匱》，為什么到了臨床上不會用，或者是用不上經(jīng)方，或是用方的時候生搬硬套，帶來的療效不好，或者是完全沒有療效，這個就關(guān)系到我們在臨床上辨證能力的問題，同時也因為我們沒有很好的活學(xué)活用經(jīng)典著作。經(jīng)典著作需要活學(xué)活用，就是說對每一個病的主癥，或者每一個證型的主癥，主要的辨別要點是什么，我們都要清楚，然后才能夠用這個方，就是說要用到《金匱》的辨證方法，包括整體觀的辨證法，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證法，還有辨病辨證相結(jié)合，鑒別診斷，還有平脈辨證。我們臨床上分析病人的時候，一定要重視這些問題，只有這樣才能夠?qū)Σ∪怂械陌Y狀病因作一個全面細(xì)致的了解，那么治療起來才能夠有針對性，才能夠收到療效。這些都是我個人的體會，是我個人學(xué)完金匱、傷寒、溫病以后的體會，特別是金匱，我用的方、法比較多。可能今天講的內(nèi)容里面有很多不正確或是錯誤的地方，希望大家指正。
聯(lián)系客服
