劉觀濤按：
昨天發(fā)表了我對(duì)當(dāng)代傷寒學(xué)術(shù)流派的文章，一石激起千層浪。有讀者來(lái)信，如果能邀請(qǐng)各家代表?yè)?dān)任我們的“專(zhuān)家志愿者”，該是多好的事情啊！對(duì)此，我會(huì)多加留意，因?yàn)楹芏鄬?zhuān)家較忙，這要看機(jī)緣巧合。
我回想了能夠有可能邀請(qǐng)的代表性專(zhuān)家：
“臟腑經(jīng)絡(luò)解六經(jīng)”的代表，可邀請(qǐng)廣東中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院的雒曉東教授；
“八綱氣血解六經(jīng)”的代表，可邀請(qǐng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院的張立山教授；
“方證藥證解六經(jīng)”的可邀請(qǐng)廣東名中醫(yī)黃仕沛老先生；
“治病大法解六經(jīng)”的，我不自量來(lái)，為大家擔(dān)任一個(gè)不太稱(chēng)職的志愿者吧。
想到就開(kāi)始行動(dòng)，今天，立刻給廣東中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院的雒曉東教授打了電話，他非常愉快地接受了邀約，特意把他覺(jué)得最能體現(xiàn)他學(xué)術(shù)思想的演講實(shí)錄發(fā)給我。
雖然這篇文章很長(zhǎng)，但是，情深意長(zhǎng)，值得收藏細(xì)讀。
靈活運(yùn)用“五臟六經(jīng)”, 達(dá)到庖丁解牛水平
廣東省中醫(yī)院 雒曉東
雒曉東教授，著名經(jīng)方臨床家、廣州省中醫(yī)院主任醫(yī)師。他致力于經(jīng)方醫(yī)學(xué)和仲景學(xué)術(shù)的研究，特別致力于《傷寒論》六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)，認(rèn)為仲景六經(jīng)乃人體生理，立志以六經(jīng)統(tǒng)寒熱燥濕、外感內(nèi)傷、內(nèi)外婦兒一切病證。
作為國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目“全國(guó)經(jīng)方高級(jí)講習(xí)班”的組織者、主持人，雒曉東教授在全國(guó)范圍廣邀經(jīng)方界有特色的醫(yī)家或者有特色的專(zhuān)題進(jìn)行講解?？傮w定位是想跳出學(xué)院派的“藩籬”，多一些民間的、鮮活的、有特色的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新性思路奉獻(xiàn)給大家。
學(xué)習(xí)中醫(yī)，就像蓋大樓一樣，要從基礎(chǔ)開(kāi)始。一般院校培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生普遍存在一個(gè)問(wèn)題：按圖索驥。就像我們學(xué)完內(nèi)科學(xué)以后，例如感冒，從風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、兼證這幾個(gè)大的證候考慮，又如頭痛分外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)證，每個(gè)證后都有一個(gè)治法、方藥體系，我們上臨床以后習(xí)慣套用這些證型，對(duì)號(hào)入座，看病人比較像哪個(gè)證型，就用它的治法、方藥，這樣一個(gè)一個(gè)按圖索驥，這有非常大的缺陷。
那我們應(yīng)該有的一個(gè)方式是怎樣一個(gè)方式呢？應(yīng)該是先掌握生理，五臟的生理、六經(jīng)的生理。中醫(yī)學(xué)這么大一個(gè)體系，不管是哪個(gè)學(xué)說(shuō)、哪個(gè)學(xué)派都好，最核心的學(xué)說(shuō)還是臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)是功能體系，所以臟腑學(xué)說(shuō)叫藏象學(xué)說(shuō)更合適。今天我們就從藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中更重要的學(xué)說(shuō)——藏象學(xué)說(shuō)開(kāi)始。藏象學(xué)說(shuō)里面最重要的還是五臟，雖然也有人說(shuō)是六臟的，就是包括心包，但是主流學(xué)說(shuō)還是五臟學(xué)說(shuō)。臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)里是用臟腑統(tǒng)領(lǐng)經(jīng)絡(luò)的。例如足厥陰肝、手少陰心，足少陰腎、足太陰脾等，但是每一條經(jīng)絡(luò)之上，臟腑是核心，經(jīng)絡(luò)是附屬。臨床上應(yīng)該是掌握臟腑經(jīng)絡(luò)的生理，掌握一個(gè)證候應(yīng)該首先知道它的生理是什么，然后用生理去推病理，再用病理去反推生理。所以大家要對(duì)生理非常的熟悉。
今天主要跟大家講一下五臟六經(jīng)的生理。中醫(yī)的藏象學(xué)說(shuō)，或者說(shuō)五臟學(xué)說(shuō)，和西醫(yī)的解剖學(xué)不一樣，它基本講的是功能結(jié)構(gòu)，人活著的時(shí)候心肝脾肺腎都是存在的，人死了以后就不存在了。例如中醫(yī)的脾，你們是怎么理解的？
小王：脾主運(yùn)化。
雒曉東：山山你講一下心呢？
許山山：心是君主之官，心主血脈，心主神明。
雒曉東：也就是說(shuō)，中醫(yī)五臟是有一定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的，但是中醫(yī)更注重他的功能，生理功能。它的生理功能不是建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上，而是建立在生理病理基礎(chǔ)上的。我們講心的時(shí)候，就是講心主血脈、主神明，面為心之華，講肝的時(shí)候就是講肝藏血，肝主疏泄，講腎的時(shí)候就是腎藏精主骨生髓，講脾臟就是講脾主運(yùn)化，為氣血生化之源、升清、攝血。這些才是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的核心。它雖然有一定的解剖基礎(chǔ)，但它不重視解剖基礎(chǔ)。中醫(yī)藏象生理如脾主運(yùn)化心主血脈，在活人身上是存在的，在死人身上就不存在了，所以人死了以后，人的藏象就沒(méi)有了。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)也一樣，在活人是有的，人死了就不存在了。我們通過(guò)針刺等可以感知經(jīng)絡(luò)的存在。中醫(yī)的核心一定是建立在生理病理學(xué)基礎(chǔ)上。
第二，中醫(yī)的五臟和四時(shí)、自然界是一體化的，如惲鐵樵所說(shuō)：“中醫(yī)之五臟非血肉之五臟，乃四時(shí)之五臟?！毙臍馔ㄓ谙?，肺氣通于秋。脈象上春弦夏洪秋毛冬沉，與四時(shí)相應(yīng)。正常脈象首先須有胃氣，通融和緩，不浮不沉，節(jié)律正常。要與四時(shí)相應(yīng)。金匱要略里講到，非其時(shí)色脈，為病脈。為什么叫非其時(shí)？就是說(shuō)春天有春天的色脈，夏天有夏天的色脈，藏象功能也是，春天有春天的狀態(tài)，夏天有夏天的狀態(tài)，秋天有秋天的狀態(tài)，長(zhǎng)夏有長(zhǎng)夏的狀態(tài)，冬天的狀態(tài)本來(lái)是陽(yáng)氣潛藏的，如若浮躁起來(lái)了，那么一定是病態(tài)，就是“真臟脈見(jiàn)”了?，F(xiàn)在一說(shuō)轉(zhuǎn)氨酶升高、B超說(shuō)肝大了，就以為是中醫(yī)肝病了。實(shí)際上這不是中醫(yī)，中醫(yī)只注重他的病理生理學(xué)。我今天主要就是梳理中醫(yī)病理生理，讓大家重新樹(shù)立這個(gè)中醫(yī)的觀念。
中醫(yī)還有一個(gè)六經(jīng)辨證體系，六經(jīng)體系不管你用什么學(xué)說(shuō)去闡述，他也是在五臟的基礎(chǔ)上的?！?/span>太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”，為什么會(huì)這樣？太陰有問(wèn)題之后，為什么會(huì)腹?jié)M？因?yàn)樘幤⑼敛荒苓\(yùn)化，那么中焦氣滯，所以他會(huì)腹?jié)M。那么脾主化生水谷精微，脾不運(yùn)化，則食欲不振，就是食不下。吐就是胃氣上逆，脾不能運(yùn)化，水飲積滯在里面，胃氣不能向下走，自然就向上逆。為什么會(huì)下利？這里的下利不是我們現(xiàn)在說(shuō)的痢疾，這里的下利是指腹瀉，就是運(yùn)化不了水濕，水谷不能化精微，便長(zhǎng)驅(qū)直下，便出現(xiàn)腹瀉。脾正常的運(yùn)化功能不能以后，就出現(xiàn)一系列的癥狀。少陰病為什么會(huì)出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”呢？看起來(lái)好像是六經(jīng)的，實(shí)際上是心陽(yáng)命火的衰微。少陰用君火來(lái)概括，為什么會(huì)脈微細(xì)？心主血脈，心陽(yáng)不足，不能推動(dòng)血液前行，不能充盈脈管，自然就出現(xiàn)脈微細(xì)了。為什么但欲寐呢？因?yàn)樾闹魃衩鞯墓δ懿恍辛?，就昏昏欲睡了，不能旺盛神氣。鄭欽安講了一句非常好的話叫“神者，陽(yáng)之靈也”，就是說(shuō)陽(yáng)氣的靈魂表現(xiàn)在神志上，看一個(gè)人，如果精神很好，那么這個(gè)人陽(yáng)氣肯定旺，若是人昏迷了，他的陽(yáng)氣就衰弱了。人但欲寐了，陽(yáng)氣已經(jīng)不足了，也就是臨床上見(jiàn)得“神?！薄Ｉ衿Ｊ蔷駹顟B(tài)不好，君火不足。
大家要知道中醫(yī)最核心的就是五臟的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在我先講五臟中的心。心的生理為：心主血脈，主神明，開(kāi)竅于舌，其華在面，汗為心之液。心是如何主血脈呢？它就像一個(gè)泵一樣，維持著血液循環(huán)，當(dāng)然這個(gè)循環(huán)是沿著經(jīng)脈進(jìn)行的，按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循環(huán)來(lái)看，是心臟像泵一樣給循環(huán)一個(gè)原始動(dòng)力，然后血脈進(jìn)行周流不斷的循環(huán)。另外《靈樞.決氣篇》講“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈”，就是血液需要在血脈內(nèi)運(yùn)行，血脈的一個(gè)作用就是約束血液，使血液循行在脈管里。而這些血脈都是歸心臟所主管的，其中最重要的還是心陽(yáng)對(duì)血脈的原始動(dòng)力。判斷心陽(yáng)，一方面從神志，一方面從脈象來(lái)看。脈象最主要最直接反應(yīng)的就是心臟心陽(yáng)的情況。心主神明，狹義的神明就是意識(shí)思維活動(dòng)。就是我們的思考活動(dòng)，如我現(xiàn)在想去活動(dòng)，我現(xiàn)在想寫(xiě)字，我現(xiàn)在想?yún)⒓訒?huì)議之類(lèi)的，這些精神活動(dòng)，意識(shí)思維活動(dòng)都是心所主的。另外所有潛意識(shí)的思維活動(dòng)，如七情六欲，也是心之所主。所以講心是五臟六腑之大主?！靶膭?dòng)則五臟六腑皆搖”。如果心臟功能不行了，其他臟腑的功能也不行了。比如說(shuō)，中央就是國(guó)家的心臟，心臟就是我們身體的中央，是最高領(lǐng)導(dǎo)，在《素問(wèn).靈蘭秘典》里講到，“君主之官，神明出焉”，說(shuō)明在內(nèi)經(jīng)時(shí)代，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心臟的重要性。為什么叫君主呢？就像古代的皇帝一樣，其他臟腑脾、肝、肺、腎，都受心的統(tǒng)帥，心是領(lǐng)導(dǎo)者。心臟的功能不足以后，其他臟腑的功能也全部都不行了。當(dāng)然這個(gè)心臟是中醫(yī)的心臟，而不是西醫(yī)的心臟。講到人的君火衰，火不生土的時(shí)候，脾胃的功能不行了，就是心陽(yáng)不足，脾陽(yáng)也受影響。
在少陰方面，存在兩個(gè)東西，一個(gè)是君火，一個(gè)是命火，等講到腎的時(shí)候再講命火。命火是人最原始動(dòng)力的來(lái)源，受之于先天父母之精氣，君火是命火的反映，是人體生命的直接統(tǒng)帥。就像企業(yè)有一個(gè)董事長(zhǎng)，一個(gè)總經(jīng)理，君火相當(dāng)于總經(jīng)理的角色，是一個(gè)直接指揮、直接領(lǐng)導(dǎo)人物，而董事長(zhǎng)是最基礎(chǔ)最實(shí)在的東西，是壓根的，沒(méi)有命火，君火就不能產(chǎn)生。謝利恒在《中醫(yī)大辭典》里寫(xiě)道“君火者，元?dú)庵尔愐病保褪钦f(shuō)君火是命火的反應(yīng)，命火一般我們是看不到的，君火可以反映命火充不充足。命火一衰，君火必衰。心臟的第一要點(diǎn)是主血脈。是血液運(yùn)行的原始推動(dòng)力，還有脈管系統(tǒng)也是心臟所主的。這個(gè)系統(tǒng)的旺盛與否，是取決于心臟的。第二個(gè)是心主神明，狹義的就是指我們的意識(shí)思維活動(dòng)，廣義的就是整體人體的生命活動(dòng)。那么主血脈和主神明之間有什么關(guān)系呢？心奉血于腦。就是意識(shí)思維活動(dòng)要靠血的供養(yǎng)。若心主血脈的功能失常，那么心主神明的功能也便失常。所以心主神明必須依賴(lài)于心主血脈。汗為心之液，若汗出過(guò)多，傷及心陽(yáng)，桂枝甘草湯主之。所以陽(yáng)虛漏汗不止，使用桂枝甘草加附子湯，以補(bǔ)助心陽(yáng)，振奮心陽(yáng)收攝汗液。如何判斷一個(gè)人心陽(yáng)足與不足呢？病人心氣虛的時(shí)候，表現(xiàn)為心慌，心慌和心悸是不一樣的。心悸是跳的感覺(jué)，正常人是感覺(jué)不到心跳的，能夠自我感覺(jué)到心跳就是心悸。心慌是在心悸的基礎(chǔ)上，是一種空虛的感覺(jué)、慌張的感覺(jué)，一種惕惕然而動(dòng)，空虛的感覺(jué)，就是心慌。這種心慌的存在是用桂枝甘草湯。不能用養(yǎng)心湯，養(yǎng)心湯太過(guò)龐雜。我個(gè)人來(lái)講，寧愿用小方，不愿意用大方，為什么呢？小方我們自己心里有數(shù)，大方心里沒(méi)數(shù)。小方的話，我細(xì)細(xì)體會(huì)每一味藥，這個(gè)藥用多大量，怎樣的煎煮法?！鞍l(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！彼晕覀兪褂霉鹬Ω什轀?，治療心陽(yáng)虛心悸的問(wèn)題。桂枝甘草湯是四二，就是四兩桂枝，二兩甘草，以水三升，煮取一升，頓服之。我們就照著仲景的煎服法去做，觀察有效無(wú)效。這是心氣虛的心悸，當(dāng)然心氣虛還有其他的表現(xiàn)，氣短，面白，舌淡脈弱，這都是心氣虛的表現(xiàn)。如果心陽(yáng)虛就不一樣了。心陽(yáng)虛有畏寒、肢冷等共同的心陽(yáng)虛表現(xiàn)，最主要的是脈沉遲無(wú)力，沉遲微弱，為什么呢？因?yàn)樾闹餮}，心陽(yáng)虛是比較嚴(yán)重的證候，從脈象就可以看出來(lái)，還有就是面浮足腫等其他心陽(yáng)虛的表現(xiàn)。心陽(yáng)虛還有一個(gè)重要表現(xiàn)就是汗多。到亡陽(yáng)的時(shí)候，就是少陰之陽(yáng)，心陽(yáng)之陽(yáng)這一部分，大汗淋漓，冷汗不止，人處于虛脫狀態(tài)，就是心陽(yáng)虛、亡心陽(yáng)的表現(xiàn)，這時(shí)候就用四逆法啦，就是我們看心氣虛到心陽(yáng)虛，心陽(yáng)虛就是心主血脈出現(xiàn)嚴(yán)重的問(wèn)題了，脈沉遲微弱了，脈沉細(xì)無(wú)力了，大汗淋漓了。面浮足腫一般在少陰是用真武湯來(lái)治療，在太陰的話則用苓桂術(shù)甘湯。不管怎樣，我是希望大家知道心的生理有心主血脈心主神明。為什么出現(xiàn)意識(shí)思維紊亂？出現(xiàn)但欲寐了？出現(xiàn)困倦？出現(xiàn)昏迷？出現(xiàn)嗜睡了？就是因?yàn)樾年?yáng)不振或衰竭。面為心之華。心氣虛的時(shí)候，會(huì)有面色的改變，因?yàn)闅鉃檠畮?，氣虛的時(shí)候就會(huì)有面色無(wú)華的表現(xiàn)。還有看舌脈。就是我們生理情況下看舌脈是正常的，但是病理情況下就明顯了。比如舌尖紅點(diǎn)的，舌尖潰瘍，再加上小便不利，血尿的情況，我們要懷疑心有熱，是心火盛，下移小腸，就是導(dǎo)赤散證。生理情況下見(jiàn)不到的，在病理情況下才能見(jiàn)到，就是我們中醫(yī)學(xué)上有一句話叫“善者不可得見(jiàn)，惡者可見(jiàn)”，如一個(gè)人是好人你不知道，但是他一做壞事，我們就知道了。就是我們正常的生理狀態(tài)下，你體驗(yàn)不到的，但是心一出現(xiàn)問(wèn)題，我們就感覺(jué)到神疲心慌了，心主神明的功能不行了，心主血脈的功能不行了，我們到了掌握病理的時(shí)候，我們才知道他的生理功能是什么。在中醫(yī)學(xué)上，很多情況下都是從病理去推生理的。而不是用解剖去推生理。解剖上，心在縱膈之上，兩肺之間，宮城之內(nèi)，倒置如蓮花，這些都不重要，對(duì)我們真正重要的是他的生理：主血脈主神明汗為心之液，其華在面，開(kāi)竅于舌。我們要知道怎樣是心氣虛、心陽(yáng)虛、心血虛、心陰虛、痰火擾心、飲遏心陽(yáng)、心脈瘀阻，心氣虛主要就是心慌氣短，面白舌淡脈沉弱。心陽(yáng)虛就是汗多，面浮足腫、脈沉遲微弱或沉細(xì)無(wú)力、沉微，心氣虛的時(shí)候用桂甘湯、保元湯。心陽(yáng)虛就用四逆類(lèi)，四逆湯、通脈四逆湯，甚至用李可老的破格救心湯。心血虛有心悸、心煩、少寐，舌嫩，心血虛的失眠跟心陰虛的失眠是有區(qū)別的，心血虛是入睡可以，但易醒，醒后就難以入睡，夢(mèng)多，心陰虛及痰火擾心就是不寐，整夜都睡不著，煩躁不安，甚至癲狂。心血虛睡眠不能持續(xù)，易醒，夢(mèng)多，多用酸棗仁湯、歸脾湯，心陰虛有煩躁、心悸、不寐，舌嫩、手足心熱，甚至五心煩熱，等虛熱表現(xiàn)，脈細(xì)數(shù)。在心血虛的時(shí)候還是脈細(xì)，到了心陰虛就是脈細(xì)數(shù)，可以用天王補(bǔ)心湯。痰火擾心，我在臨床上一般使用黃連溫膽湯，心悸、煩躁不安，體質(zhì)就是痰多體質(zhì)，舌紅苔黃膩脈滑。黃連溫膽湯使用的效果挺好，但是量要比較大，我的半夏一般用30克以上。到了心脈瘀阻，出現(xiàn)心悸心痛，以痛為主要表現(xiàn)，如心絞痛、心梗等，脈沉澀，舌淤暗，痛以刺痛、悶痛為主，這時(shí)候最好的方子就是冠心Ⅱ號(hào)、血府逐瘀湯，《醫(yī)宗金鑒》的木金散也不錯(cuò)。陽(yáng)虛陰盛，陰寒上盛的痰多凝滯，像瓜蔞薤白系列。如果是飲遏心陽(yáng)，心悸，氣短，喘促，眩暈，心跳為筑筑然而動(dòng)，跳的很有力，是飲邪為主，用苓桂術(shù)甘湯去解決。如果出現(xiàn)畏寒肢冷，少陰的振振欲辟地，出現(xiàn)真武湯證的話，就是到了少陰，是陽(yáng)虛水泛，也是心陽(yáng)虛的一個(gè)分支，但真武湯已涉及太陰，不是單純少陰的問(wèn)題了。還有一些癲狂，也是痰火擾心。如果是痰火蒙蔽心竅，就用至寶丹、安宮牛黃丸；如果就是癲狂為主，痰火擾心，癲狂舌紅苔黃脈數(shù)大便干燥，用礞石滾痰就不錯(cuò)。礞石滾痰丸跟三寶癥狀不一樣，安宮牛黃丸是以神昏為主，到了礞石滾痰丸是以癲狂為主的。如果是痰濁，沒(méi)有火，一派陰暗之象，面色是灰暗的，神神叨叨的，就是用蘇合香丸。這也是痰濁蒙蔽心神，但是痰濁為主，還沒(méi)有痰火，所以他沒(méi)有登高而歌棄衣而走，但是他思維錯(cuò)亂，很可能像范進(jìn)一樣到處喊“我中舉啦，我中舉啦”，就是屬于癲證，屬于痰濁蒙蔽心包，沒(méi)有火熱之象。可用白金丸合蘇合香丸，白金丸由白礬郁金做成。中醫(yī)里還有一個(gè)稀涎散，化痰濁很有效，像白礬這些東西，對(duì)老年癡呆，從現(xiàn)在研究來(lái)看還是有一些問(wèn)題的。朱砂，當(dāng)年我跟的那些老師用得挺好的，治失眠比安眠藥還好的。但是現(xiàn)在我為什么不用？因?yàn)樗且粋€(gè)含汞制劑，是有毒的。作為醫(yī)生，我們救了很多人，但是決不能害一個(gè)人，盡量少用有毒之品?？偟膩?lái)說(shuō)，中醫(yī)就是要從病理去推生理，而不是去背教材，去對(duì)號(hào)入座。掌握了生理就會(huì)知道病理情況怎樣子。中醫(yī)的價(jià)值主要在辨證論治，最主要是掌握病機(jī)，張景岳講到，“機(jī)者要也，病變之所由出也”。病變發(fā)生的原因也是病機(jī)的一部分，是病的最關(guān)鍵的靈魂部分。劉力紅講“主發(fā)之謂機(jī)”，就是扳機(jī)點(diǎn)就是最關(guān)鍵的地方。但中醫(yī)的病機(jī)實(shí)在太復(fù)雜了，一句兩句說(shuō)不清楚，中醫(yī)治病不只是考慮這些，要綜合考慮四時(shí)五臟，就是冬天用什么藥，夏天用什么藥，甚至考慮到子午流注，考慮到上午用什么藥，下午用什么藥，下午到日晡潮熱的時(shí)候我們用白虎承氣湯了。上午陽(yáng)氣不升的時(shí)候就用小柴胡了，中午太陽(yáng)病易解，我們就可以用發(fā)汗。就是要關(guān)注一天之中的陽(yáng)氣變化，時(shí)間不同就用藥不同。中醫(yī)一定要有這樣的思維。用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱，白虎承氣湯在夏天可以用，到了三九天用就要注意了。但是最主要是要綜合判斷。因時(shí)因地因人，辨證用藥。西醫(yī)就不一樣了，西醫(yī)今天用這個(gè)藥，明天還是用這個(gè)藥，上午這個(gè)藥，下午還是這個(gè)藥，男人這個(gè)藥，女人還是這個(gè)藥。中醫(yī)的就不一樣了，中醫(yī)是因時(shí)制宜，因地制宜，因人制宜，南方北方，冬天夏天，男人女人，老老少少，用藥都不一樣。我們講中醫(yī)的治法，不是汗.吐.下.和.溫.清.消.補(bǔ)八法，也不是十法。富人是富人的治法，窮人有窮人的治法，少年是少年的治法，老年是老年的治法，男人是男人的治法，女人是女人的治法，少年人要調(diào)理脾胃，老年人要補(bǔ)益肝腎，女人要以血為本，男子以氣為本。在《肘后方》里，有一個(gè)青囊丸，有一個(gè)黃鶴丹，男人要想長(zhǎng)壽，吃黃鶴丹，女人則吃青囊丸。這是兩種完全不同的藥。中醫(yī)治中風(fēng)也有不同，左邊癱有左邊癱的治法（朱丹溪），右邊癱有右邊癱的治法，富人有富人的治法，窮人有窮人的治法，先富后貧是一種治法，先貧后富又是一種治法，完全是不一樣的，這個(gè)道理講得很清楚是陳士鐸的《石室秘錄》，寫(xiě)得非常好的一本書(shū)，推薦大家看一下。這就是心臟方面的內(nèi)容。那么下一部分就講腎。因?yàn)樾氖蔷髦?，所以先講了心。
第二個(gè)講腎，腎是我們生命的來(lái)源，我們生命的統(tǒng)帥是心臟，我們生命的基礎(chǔ)、生命的起源就是腎。父母先天之精給了我們生命以后，我們身體才發(fā)育起來(lái)的，所以它主藏精主骨生髓，我們的腦、脊髓都是腎精所化生的，我們骨質(zhì)疏松、骨折都是屬于骨弱范疇，這個(gè)時(shí)候要治什么？要治腎。腎主水，水液代謝方面。小孩的五遲五軟也都是從腎論治?！渡瞎盘煺嬲摗放訌钠邭q到七七四十九歲，男子從八歲到八八六十四歲，主要是講腎的變化。中醫(yī)辨證的時(shí)候我們要注意指甲的變化，爪甲為肝之余，而腎的表現(xiàn)為腰酸、骨弱、牙齒松動(dòng)、頭發(fā)稀疏等。如果病人染了頭發(fā)、指甲，就無(wú)法從中判斷肝腎氣的盛衰。作為一名醫(yī)生，對(duì)病人的望診的功底要求非常扎實(shí)，在坐診時(shí)從病人的外形及活動(dòng)形態(tài)判斷病情。眼睛是肝的外在表現(xiàn)之一，判斷肝血足否?？诖綖槠⒅馊A，面色紅潤(rùn)則為心血足的表現(xiàn)，發(fā)為血之余，但是更為腎之華，腎開(kāi)竅于耳，內(nèi)經(jīng)中亦有心開(kāi)竅于耳之說(shuō)。大家要知道我們的臟腑經(jīng)絡(luò)、五體九竅、四肢百骸都是非常系統(tǒng)的一個(gè)整體?？匆?jiàn)一個(gè)病人哪一部分有問(wèn)題就知道從何而治。有一個(gè)同學(xué)脫發(fā)很?chē)?yán)重，是由于壓力大，失眠引起的，頭發(fā)一塊一塊的往下脫，當(dāng)時(shí)的一位老中醫(yī)開(kāi)的就是杞菊地黃湯，其中劑量比我們的常規(guī)劑量翻了一倍，吃了2月以后他的頭發(fā)長(zhǎng)得就像豬鬃一樣，比他原來(lái)的還要粗密，從而知道只要辨證對(duì)了，中藥是很有效的。
接下來(lái)我們講足太陰脾。脾這一部分最重要的就是理解它的運(yùn)化功能。一個(gè)是運(yùn)化水谷精微，你吃進(jìn)去的食物要化生成我們?nèi)梭w的精微物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供身體所需，“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”，這也是依靠脾胃運(yùn)化功能而成的。我們的胃氣強(qiáng)不強(qiáng)，就是我們的運(yùn)化功能好不好。運(yùn)化除了水谷精微轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)以外，還有就是對(duì)水液代謝的作用。內(nèi)經(jīng)描述了“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”水液代謝過(guò)程，水液在人體代謝的過(guò)程還是從中焦開(kāi)始，我們的十二經(jīng)脈從肺經(jīng)開(kāi)始，肺經(jīng)也是起源于中焦的。人的精微來(lái)源，先天部分來(lái)源于腎，后天部分來(lái)源于中焦的水谷精微和大自然的清氣這三部分組成。三焦里運(yùn)行的是三元之氣，體內(nèi)五臟六腑里運(yùn)行的就是這三元之氣，就是脾胃化生的水谷精微、大自然的清氣和父母給予的先天之精氣合并在一起的，這就是我們?nèi)松碜钪匾慕?jīng)氣。經(jīng)氣一分而為五，氣血精津液都是我們?nèi)梭w的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。脾的運(yùn)化功能一方面產(chǎn)生了我們的氣血，是我們的氣血生化之源，另一方面將我們的水谷精微轉(zhuǎn)化為人身的經(jīng)氣，另一方面就是水液代謝方面，就如之前內(nèi)經(jīng)所講的水液代謝過(guò)程，就是脾的運(yùn)化功能所起的作用。第二個(gè)就是脾的升清、升降，陽(yáng)明胃的降是人身最重要的降，就是胃腸道的通暢，濁邪向下降，還要靠肝疏泄作用的幫助，而相對(duì)應(yīng)的上升方面，主要是脾主升清。李東垣與張仲景最大的區(qū)別就是在陽(yáng)氣的升降，張仲景重在調(diào)整陽(yáng)氣的出入，李東垣重在調(diào)整陽(yáng)氣的升降，李東垣在水谷精微代謝、人體能量物質(zhì)代謝、升降代謝這一方面做了很大的貢獻(xiàn)。他所有的方子都是補(bǔ)陽(yáng)氣、瀉陰火的。為什么說(shuō)辛開(kāi)苦降？所有苦味藥物都有一個(gè)降的功能，都是向下走的。但是李東垣所有的方子里都有升的藥，按我們理解，像升麻柴胡葛根才是升藥，但是在他看來(lái)不一樣，在他的方里，荊芥防風(fēng)都是升清的藥，都可以上升的，疏散的、清輕的都是升的，“諸花皆升”，凡是花草類(lèi)的都是升的，比如像荷葉。還要像補(bǔ)陽(yáng)氣瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯。參芪術(shù)草是用來(lái)補(bǔ)中的，升麻柴胡是用來(lái)升清的，桔梗也都有上升的作用。外感之病病在出入，內(nèi)傷之病病在升降，所以李東垣治療內(nèi)傷病的效果非常好。但是真正能用好李東垣方的人很少。因?yàn)槔顤|垣的方子太大，都是“韓信點(diǎn)兵，多多益善”，能夠真正理解到他的精華的人很少，但是他總的原則大家都是很清楚的。他是在調(diào)節(jié)升降。他是在半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降的基礎(chǔ)上升華出來(lái)的。所以說(shuō)他的學(xué)說(shuō)還是很大程度受到仲景的影響。脾還有統(tǒng)攝血液的的作用，像皮衄，皮下紫癜這一類(lèi)疾病，像一些下焦出血的疾病，用治脾的觀點(diǎn)來(lái)治療，像歸脾湯這一些補(bǔ)脾攝血的方劑。還有氣血生化方面，我們所有營(yíng)養(yǎng)都是脾胃為中心。李東垣的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑》，他所有的學(xué)說(shuō)都是圍繞脾胃后天展開(kāi)。至于先天部分，已經(jīng)沒(méi)辦法補(bǔ)了，父母該給你的已經(jīng)給你了，再給的也只是后天的，而不是先天的。雖然他們可以把腎臟移植給兒女，但是做不到替你生長(zhǎng)發(fā)育，也做不到把他們的水谷精微轉(zhuǎn)化給下一代。所以人在出生之前依靠父母，出生以后身體就靠自己生長(zhǎng)了。大自然的清氣這一部分，一般來(lái)說(shuō)我們都能夠通過(guò)肺臟攝取到。在我們?nèi)松頂z取營(yíng)養(yǎng)、能量、物質(zhì)代謝這一方面，后天脾胃是最最重要的。先天的已經(jīng)不能再生，大自然的清氣又不容易缺損，我們能有所作為的就是脾胃這個(gè)后天之本了。我們可以用李東垣的學(xué)說(shuō)來(lái)解決這一問(wèn)題。但是我們要知道李東垣是生活在戰(zhàn)亂貧窮年代，那是一個(gè)戰(zhàn)火紛飛、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)匱乏的年代，與我們現(xiàn)代明顯不同，我們是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的時(shí)代，我們所有的代謝病，像高尿酸、高血脂、高血壓、高血糖，都是吃出來(lái)的，都是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，像這些病應(yīng)該怎么治療呢？我一般都是用平胃二陳湯加減，民間中醫(yī)網(wǎng)上說(shuō)二陳湯是清除體內(nèi)垃圾的千古名方，這很有思路。盧崇漢那一派是宣揚(yáng)桂枝法，其實(shí)大多數(shù)還是開(kāi)中焦的，還是以平胃二陳湯為底，盧崇漢、盧鑄之、劉力紅這一派方劑總結(jié)出來(lái)就可以看出來(lái)了。我在中風(fēng)治療上，一般都是以醫(yī)學(xué)心悟的半夏白術(shù)天麻湯作底，因?yàn)榘胂陌仔g(shù)天麻湯里有六君湯、二陳湯的成分，李東垣也有一個(gè)半夏白術(shù)天麻湯，李東垣的方子更注重調(diào)節(jié)升降。這可以看出脾胃有多么重要。脾胃論就是圍繞我們營(yíng)養(yǎng)代謝最重要的環(huán)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的三個(gè)來(lái)源里，我們只能改變脾胃運(yùn)化這個(gè)環(huán)節(jié)，從而改變我們的營(yíng)養(yǎng)代謝情況。大多數(shù)人吃了這些方子都是合適的。張悟本說(shuō)“吃出來(lái)的病，也可以吃回去”也是有一定道理的，有一定預(yù)防作用的。這些營(yíng)養(yǎng)代謝的病想要通過(guò)飲食調(diào)節(jié)完全治愈不太現(xiàn)實(shí)，但在疾病預(yù)防方面，飲食控制還是起到很大作用的。大家還要知道脾主四肢，為胃行其津液，脾主肌肉，像肌肉病變可以從脾論治。
肝臟方面，肝最大的作用就是疏泄，肝主疏泄有兩個(gè)方面的意義，一方面是調(diào)暢情緒，使人的氣機(jī)暢達(dá)，我們五臟六腑的功能才能夠調(diào)暢。氣機(jī)暢達(dá)我們的情緒才能夠開(kāi)朗，心情才能夠好。郁怒傷肝，郁悶傷肝，怒是發(fā)泄出去的，悶是悶在里面，生悶氣也都是傷肝的。怒是疏泄太過(guò)了。為什么會(huì)出現(xiàn)肝風(fēng)呢?就是疏泄太過(guò)了。厥陰是風(fēng)氣之至，什么叫風(fēng)氣之至？就是肝的疏泄出現(xiàn)問(wèn)題。肝的疏泄功能另一方面就是幫助膽汁的排泄和調(diào)暢脾胃的功能。肝氣犯胃會(huì)出現(xiàn)嘔吐，噯酸等情況，就是肝郁的情況還會(huì)有胃病的表現(xiàn)。肝氣犯胃最好的代表方就是柴胡疏肝散。肝脾不和的病人會(huì)出現(xiàn)腹瀉，食欲不振，大便稀溏，月經(jīng)不調(diào)等，可以用逍遙散。有郁火的可以用丹梔逍遙散。肝第二個(gè)重要功能就是藏血?！案问苎芤?，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。藏血又分為儲(chǔ)蓄血液和調(diào)暢血液兩方面，從而達(dá)到按需發(fā)放血液的作用。月經(jīng)跟肝的關(guān)系比較密切。血海、月經(jīng)、沖氣與肝的聯(lián)系非常緊密。肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)上擾、暴怒與肝疏泄太過(guò)有關(guān)，而郁悶、犯脾、犯胃都是疏泄不足。爪為筋之華。肝藏魂，晚上夢(mèng)太多、夢(mèng)游，都是肝不能藏魂的表現(xiàn)。肝也有氣虛、陽(yáng)虛的情況，可用溫陽(yáng)升肝之法，黃芪、黨參、肉桂、蓯蓉、巴戟、葫蘆巴等。肝血虛的話，有四物湯，補(bǔ)肝湯。肝陰虛有一貫煎，杞菊地黃湯，滋水清肝飲可以解決問(wèn)題。肝陽(yáng)亢方面，如果是單獨(dú)的肝陽(yáng)亢，使用天麻鉤藤飲便可，頭痛、頭脹，沒(méi)有虛像表現(xiàn)。如果是陰虛陽(yáng)亢，一派陰虛表象，舌嫩紅，脈細(xì)數(shù)、潮熱，并有肝陽(yáng)亢表現(xiàn)如頭痛、脈弦，這時(shí)候用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。肝風(fēng)方面，如果是熱極生風(fēng)，用羚角鉤藤湯；肝虛的病理涉及氣血陰陽(yáng)，但以陰血虛為主，肝實(shí)的病理這一部分，就是氣、火、風(fēng)、陽(yáng)、寒。肝氣郁的話就用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等加減；肝火方面，如果是肝經(jīng)濕熱，或者肝火上炎，可用龍膽瀉肝湯加減；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的話，如果是熱極生風(fēng)還是陽(yáng)亢生風(fēng)，還是陰虛生風(fēng)，如果是陽(yáng)亢生風(fēng)可以用天麻鉤藤飲，如果是肝虛生風(fēng)，可以用溫病的救逆湯類(lèi)，熱極生風(fēng)的話羚角鉤藤湯比較合適；還有寒凝肝脈方面，如果是臟寒，像吳萸四逆湯、吳茱萸湯；如果是肝經(jīng)寒的話，用當(dāng)歸四逆湯，如果是肝經(jīng)臟皆寒的話，用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；少腹痛、月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)明顯者可以用當(dāng)歸四逆湯，但是要用夠足夠的量，仲景的一兩相當(dāng)于如今的15克。有熱化傾向的可以用金匱的溫經(jīng)湯也不錯(cuò)。腎病方面，如果是腎陰虛，一般使用六味地黃湯，腎陽(yáng)虛的話，八味地黃湯，左右歸丸、左右歸飲加減。先天的五遲五軟可以用六味地黃湯也可以用李可的培元固本散。腎陽(yáng)虛的可以用附子湯，陽(yáng)虛水泛的用真武湯。陰虛的用六味，陰虛火旺，用知柏地黃湯，或者滋水清肝飲。具體的用藥要根據(jù)病人不同情況選擇。脾氣虛方面，脾氣不升的用補(bǔ)中益氣湯、升陷湯、舉元煎。脾陽(yáng)虛的用理中湯，脾腎陽(yáng)虛用附桂理中湯或附子理中湯。水瀉可用參苓白術(shù)散。
肺方面，肺主氣，宣發(fā)肅降，主水道。和自然界相通應(yīng)的功能。肺主治節(jié)，劉力紅解釋“主治節(jié)”就是人與天地、與自然相交通的功能，我們的呼吸、毛孔是與天地相呼應(yīng)的，這些功能都是靠肺來(lái)組織的。胃氣是需要靠肺來(lái)宣發(fā)出去的。肥腠理，司開(kāi)合，這些都是肺來(lái)統(tǒng)帥的。人感冒了，就是肺的衛(wèi)外功能不足，柯韻伯說(shuō)過(guò)一句話“太陽(yáng)病則營(yíng)衛(wèi)病,營(yíng)衛(wèi)病則心肺病矣”感冒其實(shí)是心肺陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)，手太陰手少陰不足，正氣不足以抗御外邪。所以李可說(shuō)所有外感都是正氣不足，外邪侵襲引起的。他搞了一個(gè)麻細(xì)梅參湯，他所有病人的感冒都可以吃麻細(xì)梅參湯。就是所有感冒都要扶正，扶助陽(yáng)氣。肺最主要的功能就是宣發(fā)肅降。宣發(fā)和肅降是不一樣的。有些藥物是幫助宣發(fā)的，有些藥物是幫助肅降的。像麻黃，主要是協(xié)助宣發(fā)、開(kāi)表郁、通陽(yáng)的。像杏仁、蘇子等沉降的藥物是解決肅降問(wèn)題的。肺陰虛，肺腎陰虛的，可以用百合固金湯加減。還有風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺，桑菊飲、麻黃湯可以解決。像桂枝湯就沒(méi)有宣肺的功能，所以它到了喘家就要加杏仁。麻黃湯證里本身就有“無(wú)汗而喘”，同治太陽(yáng)，同治表證，實(shí)際上一個(gè)涉及營(yíng)衛(wèi)，一個(gè)沒(méi)有涉及的，桂枝湯實(shí)際上解決營(yíng)衛(wèi)不和問(wèn)題。麻黃湯不止解決營(yíng)衛(wèi)不和問(wèn)題，還解決肺氣不暢的問(wèn)題。太陽(yáng)表證有什么？主要是上竅不利、營(yíng)衛(wèi)不和、肺氣不暢三大病機(jī)，到了麻黃湯、麻黃加厚樸杏子湯，解決肺氣不暢問(wèn)題；單獨(dú)的桂枝湯、單獨(dú)麻桂湯系列都是解決營(yíng)衛(wèi)不和的問(wèn)題。營(yíng)衛(wèi)不和什么表現(xiàn)？就是發(fā)熱惡寒、頭痛身痛。肺氣不暢就是咳嗽喘促。上竅不利就是平時(shí)所講的傷風(fēng)：鼻塞流涕噴嚏等。溫病里的桑杏湯、桑菊飲都可以解決相關(guān)問(wèn)題，咽癢咳嗽舌紅，桑杏湯就可以解決了。到了喘的時(shí)候，桑杏湯就解決不了了，銀翹散也解決不了，這時(shí)候就要用麻杏石甘湯。今天講課的目的就是希望大家一定要對(duì)五臟的生理非常的熟悉，因?yàn)槲覀冇蒙韥?lái)推導(dǎo)病理，不要背書(shū)上的證型，被條條款款所束縛。大家要學(xué)會(huì)用生理去認(rèn)識(shí)病理，從生理的角度認(rèn)識(shí)病人的病變關(guān)鍵。像一個(gè)病人咳嗽了，就明白是肺氣不暢、宣發(fā)或者肅降失常，食欲不振，就是脾主運(yùn)化功能不行了，這樣去思考問(wèn)題，這樣的思路去處方，而不是在書(shū)本上挑一個(gè)最合適的方子，對(duì)號(hào)入座。要改變?cè)盒＠锇磮D索驥這個(gè)壞習(xí)慣，而不是按病辨證論治處方。古代師帶徒的教學(xué)模式反而更好，晝臨床，夜攻書(shū)，白天看病，晚上看書(shū)，對(duì)經(jīng)典特別的熟悉，現(xiàn)在的學(xué)生對(duì)經(jīng)典掌握不精。接下來(lái)講一下兼證，就像心腎不交，用黃連阿膠湯，或者加交泰丸。心脾兩虛，脾氣虛加心血虛，用歸脾湯。肺腎陰虛，百合固金湯，既有肺陰虛，又有腎陰虛。木火刑金，就是肝火犯肺，用黛蛤散。兩臟同病，要用五行生克制化的觀點(diǎn)來(lái)施治。肝腎兩虛，可用杞菊地黃湯。希望大家熟悉掌握五臟六經(jīng)生理，知常達(dá)變，靈活運(yùn)用，達(dá)到庖丁解牛的水平。怎樣成為一個(gè)好中醫(yī)？王永炎講“讀經(jīng)典做臨床，參師襄診悟性強(qiáng)” 就是讀好經(jīng)典，做好臨床，跟好師傅，多思考參悟，這才是成就名醫(yī)之路。希望大家好好體會(huì)，成為明日好中醫(yī)。
2013.6.10
聯(lián)系客服
