作者：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科 許頂立
來源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)
一般人群中，冠心?。–HD）好發(fā)于40歲以上的中老年人，男性多于女性，二者之比約為2：1，但是糖尿病患者CHD發(fā)生率男女幾乎相等。雖然糖尿病患者的CHD發(fā)生率隨著年齡的增長逐漸升高，但與未患糖尿病的人群相比，糖尿病患者發(fā)生動脈粥樣硬化的年齡更早，而且程度更嚴(yán)重。糖尿病患者心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和病死率較非糖尿病者高2～3倍，有70%～80%的糖尿病患者死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥或合并癥。
臨床特點(diǎn)
（1）有研究顯示，單純糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h血糖水平明顯高于糖尿病合并CHD患者。但是血脂比較顯示，糖尿病合并CHD患者血清低密度脂蛋白、甘油三酯（TG）水平和高TG血癥最高，血清高密度脂蛋白水平最低，而總膽固醇（TC）水平和高TC血癥兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
（2）糖尿病合并CHD患者收縮壓和舒張壓較高，且住院期間病死率明顯高于單純糖尿病患者。但糖尿病合并CHD患者嚴(yán)重心律失常和心絞痛的比例明顯低于單純CHD患者，而心肌梗死和心力衰竭發(fā)生率比較，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
（3）糖尿病組患者的冠狀動脈三支病變、復(fù)雜病變、血管狹窄數(shù)目明顯高于非糖尿病組。糖尿病合并CHD患者的冠狀動脈受累范圍廣、病變更彌漫、狹窄程度更嚴(yán)重，但這些差異常局限在高TG血癥患者中，TG也被視為糖尿病患者發(fā)生CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
（4）臨床上冠狀動脈粥樣硬化一般呈現(xiàn)條狀或斑塊狀的改變，而糖尿病患者的冠狀動脈一般呈現(xiàn)多支性，且粥樣硬化時(shí)一般為全壁出現(xiàn)，其動脈狹窄程度較未患糖尿病的患者而言也更加嚴(yán)重。
（5）研究表明，對糖尿病患者進(jìn)行冠狀動脈造影后發(fā)現(xiàn)，不存在冠狀動脈狹窄的患者，超過60%均有不正常的心電圖，而未患糖尿病的患者的此項(xiàng)數(shù)據(jù)僅為25%。
（6）一些糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的部位與其冠狀動脈狹窄部位并不相同。糖尿病患者發(fā)生無痛性心肌梗死的概率更大。CHD的主要病變在心外膜與心肌部位較大的冠狀動脈，而糖尿病的主要病變在心肌和微血管，二者并存時(shí)上述病變更加廣泛和嚴(yán)重。糖尿病合并CHD患者的病死率和心肌梗死再發(fā)率為未患糖尿病患者的2倍，而心功能不全率甚至為未患糖尿病患者的4倍。
治療策略
（1）糖尿病合并CHD時(shí)，治療的基礎(chǔ)是相同的，即多重危險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)治療，最終降低糖尿病CHD患者的發(fā)病率和病死率。
（2）需要注意的是，在糖尿病合并CHD患者降糖過程中，醫(yī)務(wù)人員需要注意患者血糖降低過快而出現(xiàn)低血糖的可能，因低血糖會造成心動過速，從而加重心肌梗死患者的心臟負(fù)荷，使得病情加重，并發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)使血糖保持在相對正常值較高的水平，以避免不必要的情況發(fā)生。
（3）醫(yī)務(wù)人員在采用β受體阻滯劑對糖尿病合并CHD患者進(jìn)行治療的過程中，需嚴(yán)密監(jiān)控患者的血糖，以防止發(fā)生低血糖而加重患者CHD癥狀。該類藥物容易造成低血糖，且所造成的低血糖癥狀不明顯，也并不會出現(xiàn)心率加快的表現(xiàn)，因此在臨床的診治過程中很容易被醫(yī)生忽視。
（4）在使用裸支架的年代，多項(xiàng)試驗(yàn)研究資料表明，糖尿病合并CHD患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）組術(shù)后再狹窄率明顯高于冠狀動脈旁路移植（CABG）組，且遠(yuǎn)期無事件生存率低于CABG組和無糖尿病的PCI術(shù)患者。但糖尿病合并CHD患者植入藥物洗脫支架為一種可行的選擇，其遠(yuǎn)期療效并不比CABG差。盡管如此，PCI術(shù)后的糖尿病合并CHD患者血管再狹窄率、遠(yuǎn)期主要心血管事件的發(fā)生率仍高于非糖尿病患者。
（5）糖尿病合并急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)后差，常需要聯(lián)用更強(qiáng)力的抗血小板藥物，并應(yīng)盡早采用介入治療策略。
