來(lái)源：“豆仔”微信號(hào)
這篇臨床推薦發(fā)表于2015年4月的Gynecologic Oncology[1]，完全一樣的內(nèi)容還發(fā)表于Obstetric & Gynecology和Journal of Lower Genital Tract Disease，說(shuō)明大家對(duì)這篇指南的重視。詳細(xì)介紹如下。
FDA批準(zhǔn)高危HPV（hrHPV）用于分流異常的細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)（即ASC-US），并用于30歲以上和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合檢測(cè)。該方案已經(jīng)得到包括United States Preventive Services Task Force等學(xué)術(shù)組織在內(nèi)的廣泛推薦[2]。到了2014年4月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)修改后的hrHPV分析作為25歲及其以上年齡女性的主要篩查手段。
hrHPV檢測(cè)高度敏感，特異性則依賴后續(xù)的評(píng)估策略和篩查頻率。2011年，American Cancer Society，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology和American Society for Clinical Pathology等組織升級(jí)了早期宮頸癌及癌前病變的指南[3]，該指南做出了很多重大改動(dòng)。在這篇指南中，作者強(qiáng)調(diào)，“正常情況下，30-65歲間的女性不應(yīng)以單獨(dú)的hrHPV檢測(cè)代替每5年一次的聯(lián)合檢測(cè)（hrHPV+細(xì)胞學(xué)）或每3年一次的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)”。此后，數(shù)項(xiàng)大型研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)布，包括新的篩查數(shù)據(jù)和既往研究的后續(xù)升級(jí)。這些研究都顯示，作為CIN2和CIN3的主要篩查工具，hrHPV的敏感性要優(yōu)于單純細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。有些研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)數(shù)輪篩查后，hrHPV的敏感性依然優(yōu)于細(xì)胞學(xué)。在這樣的背景下，由Society of Gynecologic Oncology（SGO）和American Society for Colposcopy and Cervical Pathology（ASCCP）資助并聯(lián)合成立了臨時(shí)指南專家組，總計(jì)包括十三位來(lái)自SGO、ASCCP和American College of Obstetricians and Gynecologists，American Cancer Society，American Society of Cytopathology，College of American Pathologists, 和American Society for Clinical Patholog的專家代表。經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)有重要文獻(xiàn)的嚴(yán)格檢查，代表們被要求對(duì)以下兩個(gè)問題著重考慮：1）hrHPV檢測(cè)作為首選方案是否和基于細(xì)胞學(xué)的篩查方案一樣安全和有效？2）hrHPV作為首選方案能否代替現(xiàn)有美國(guó)宮頸癌篩查方法學(xué)？投票通過(guò)網(wǎng)絡(luò)匿名進(jìn)行，三分之二以上同意才算通過(guò)。和2011年篩查指南升級(jí)程序類似的是，臨時(shí)指南基于如下指南性假設(shè)：
沒有什么癌癥篩查檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)所有的現(xiàn)有和隱匿的宮頸癌。
初始一輪篩查發(fā)現(xiàn)較多的CIN3+，以及在后續(xù)篩查中CIN3+發(fā)現(xiàn)率降低，這種現(xiàn)象被視為有所裨益。
陰道鏡檢查次數(shù)增加應(yīng)被視為篩查帶來(lái)的傷害。
以下是臨時(shí)指南專家組的具體推薦和討論。
hrHPV檢測(cè)作為首選篩查方案是否和細(xì)胞學(xué)篩查一樣安全和有效？
回答：hrHPV陰性的結(jié)果和細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果相比，能夠更好地確保CIN3+低風(fēng)險(xiǎn)。（具體臨床研究參見表1）。
說(shuō)明：有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)陰性和hrHPV陰性其3年的CIN3+累積發(fā)生率分別為0.5%和0.11%。各項(xiàng)大型研究的結(jié)果都是類似的。其他研究發(fā)現(xiàn)，在隨診的前2.5年，hrHPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)癌癥的比例是一樣的，隨著時(shí)間延長(zhǎng)（中位6.5年），hrHPV組浸潤(rùn)癌的發(fā)生率顯著降低（RR 0.45，95% CI 0.25-0.81）。hrHPV對(duì)于腺癌的檢出率更好，對(duì)腺癌和鱗癌的匯總RR分別為0.31（95% CI 0.14-0.69）和0.78（95% CI 0.49-1.25）。根據(jù)來(lái)自歐洲隨機(jī)對(duì)照研究資料和來(lái)自美國(guó)ATHENA研究資料，在相同檢測(cè)間隔下，hrHPV和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)相比至少一樣有效。
hrHPV作為首選方案能否代替現(xiàn)有美國(guó)宮頸癌篩查方法學(xué)？
回答：因?yàn)閔rHPV具有同等甚或更高的效力，hrHPV作為首選方案應(yīng)該被視作目前美國(guó)以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查方法的替代方案。單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)以及細(xì)胞學(xué)和hrHPV的聯(lián)合檢測(cè)仍然是可選擇的篩查方案，尤其適合大的指南推薦。
如何處理hrHPV陽(yáng)性的結(jié)果？
回答：根據(jù)有限的資料，比較合理的做法是，hrHPV陽(yáng)性結(jié)果的女性用HPV16/18基因印跡法進(jìn)行分流，其他12種高危HPV陽(yáng)性的女性，以返回式細(xì)胞學(xué)（reflex cytology，即預(yù)留的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本）進(jìn)行分流。（參見圖1）。
說(shuō)明：在ATHENA研究中，HPV16/18陽(yáng)性的女性，3年內(nèi)CIN3+的累積發(fā)生率為21.16%，而其他高危HPV陽(yáng)性的女性其CIN3+在3年的累積發(fā)生率僅為5.4%。上圖中的流程經(jīng)過(guò)專家組討論，認(rèn)為在安全性和便利性之間取得了較好的平衡。
hrHPV篩查的最佳時(shí)間間隔是多少？
回答：初始hrHPV篩查陰性的結(jié)果，再次檢查的時(shí)間不應(yīng)少于3年。
說(shuō)明：ATHENA研究中3年內(nèi)CIN3+的累積發(fā)生率不足1%，目前還缺少充分的證據(jù)支持篩查間隔>3年，但也不應(yīng)小于3年。
什么時(shí)候應(yīng)該開始hrHPV初始篩查？
回答：初始hrHPV篩查不應(yīng)該在25歲前開始。
說(shuō)明：目前篩查指南推薦從21歲開始進(jìn)行宮頸癌篩查。根據(jù)ATHENA研究匯總，大約30%的CIN3+病例為25-29歲年齡，37%的病例為30-39歲年齡。在25-29歲間的CIN3+患者，一半細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常。和30歲開始聯(lián)合檢測(cè)相比，從25歲開始首選hrHPV篩查會(huì)導(dǎo)致陰道鏡檢查數(shù)目翻倍，但是能夠降低54%的CIN3+。這種結(jié)果是否能夠反映在浸潤(rùn)癌發(fā)生率的降低，專家組仍有異議，更不推薦對(duì)于21-24歲間女性行hrHPV檢測(cè)。
首選hrHPV篩查和聯(lián)合檢測(cè)相比的結(jié)果怎樣？
?。]有明確回答）
說(shuō)明：來(lái)自北加州百萬(wàn)女性的資料匯總發(fā)現(xiàn)，3年一次的hrHPV結(jié)果陰性 vs. 5年一次的聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果陰性，其CIN3+風(fēng)險(xiǎn)分別為0.069% vs. 0.11%（p < 0.0001），癌癥風(fēng)險(xiǎn)分別為0.011% vs. 0.014（p = 0.21）；3年一次的hrHPV結(jié)果陰性 vs. 3年一次的細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性，其CIN3+風(fēng)險(xiǎn)分別為0.069% vs. 0.19%（p < 0.0001），癌癥風(fēng)險(xiǎn)分別為0.011% vs. 0.020（p < 0.0001）。這些發(fā)現(xiàn)提示3年一次的hrHPV檢測(cè)至少和5年一次的聯(lián)合檢測(cè)效果相當(dāng)。
未來(lái)研究的其他注意事項(xiàng)？
?。]有明確回答）
說(shuō)明：包括hrHPV的假陰性問題，取樣的充分性，恰當(dāng)?shù)暮Y查間隔控制，潛在干擾物質(zhì)的影響（如潤(rùn)滑劑），hrHPV的檢測(cè)方法（目前FDA僅批準(zhǔn)一種檢測(cè)方法），衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，等等。
參考文獻(xiàn)：
[1]Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecol Oncol. 2015;136（2）：178-182.
[2]Moyer VA. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;156（12）：880-91, W312.
[3]Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. J Low Genit Tract Dis. 2012;16（3）：175-204.
聯(lián)系客服
