病歷摘要
患者，男，34 歲，因“發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位4 天”入院?；颊? 天前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT 檢查示左側(cè)腎盂旁巨大囊腫并腹腔積液。追問患者病史，否認(rèn)平素腎區(qū)脹痛感，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)肉眼血尿，否認(rèn)發(fā)熱等不適。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)遺傳病史。入院后專科查體: 腹膨隆，腹部可觸及一巨大囊性占位，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，左腎區(qū)叩擊伴明顯液波震顫感，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛。入院后查血清尿素氮5.40mmol /L，血清肌酐69μmol /L; 行B 超檢查示左腎區(qū)未探及正常腎臟結(jié)構(gòu)，左側(cè)腹腔內(nèi)探及一巨大囊性包塊，邊緣達(dá)劍突下，下緣達(dá)盆腔，膀胱后方探及一管樣無回聲，范圍約7.6 cm ×3.2 cm。
仔細(xì)閱讀患者外院CT 可見: 腹腔內(nèi)見巨大囊性低密度灶，邊界清，最大截面約22cm ×15cm，與左腎關(guān)系密切，左腎明顯受壓，注入造影劑后排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入( 圖1) ，于膀胱后方可見水樣密度管狀結(jié)構(gòu)( 圖2) 。行雙腎功能動態(tài)顯像示左腎區(qū)放射性攝取缺損，未見清晰腎影，左腎綜合清除曲線峰時及排泄均延遲，20分鐘腎臟排泄率左腎＜50%，左腎GFR 6.03mL /min，右腎GFR 57.37ml /min。行膀胱鏡檢查并逆行腎盂造影檢查未見異常輸尿管口，造影檢查提示左側(cè)受壓腎臟腎盂顯影，形態(tài)失常，右側(cè)未見明顯異常(圖3) 。
討論
住院醫(yī)師: 患者因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位，當(dāng)?shù)谻T 檢查考慮左側(cè)腎盂旁巨大囊腫并腹腔積液，但仔細(xì)閱讀CT后于排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，于膀胱后方可見水樣密度管狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合B超檢查，于膀胱后方探及一管樣無回聲，綜合上述檢查結(jié)果，外院左側(cè)腎盂旁囊腫的診斷尚有待考慮，在此提出該案例進(jìn)行討論，進(jìn)一步明確患者的病情，并對進(jìn)一步的治療方案進(jìn)行討論。
主治醫(yī)師: 患者因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位，B超探查左腎區(qū)未探及正常腎臟結(jié)構(gòu)，左側(cè)腹腔內(nèi)探及一巨大囊性包塊，邊緣達(dá)劍突下，下緣達(dá)盆腔，膀胱后方探及一管樣無回聲，CT檢查提示腹腔內(nèi)見巨大囊性低密度灶，壓迫左腎，強(qiáng)化后于排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，于膀胱后方可見水樣密度管狀結(jié)構(gòu)，遂行膀胱鏡檢查未見異常輸尿管開口，造影檢查提示左側(cè)受壓腎臟腎盂顯影，形態(tài)失常，綜合上述檢查，分析患者外院左側(cè)腎盂旁囊腫診斷不準(zhǔn)確，考慮患者CT檢查排泄期可見病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，考慮巨大囊性占位為巨大腎積水，結(jié)合CT檢查和膀胱鏡檢查結(jié)果，存在左側(cè)重復(fù)腎可能性。
副主任醫(yī)師: 病史前已描述，中年患者，既往體檢，因腹痛于醫(yī)院查體時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性占位，該巨大囊性占位來源現(xiàn)尚存在爭議。綜合考慮患者病情，患者行B 超探查巨大囊性包塊，未探及正常腎臟結(jié)構(gòu)，但于膀胱后方探及異常管樣無回聲，此為點一; 患者于外院行CT檢查，外院考慮診斷為左側(cè)腎盂旁囊腫，我們仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)，該患者左側(cè)腎臟位于巨大囊性占位外側(cè)緣并受壓，形態(tài)失常，于排泄期該受壓腎臟腎盂顯影，而巨大囊性病灶內(nèi)少量造影劑進(jìn)入，因此據(jù)此排除腎囊腫可能性，初步考慮該囊性占位存在左腎重度積水可能，同時逐層連續(xù)閱片，于下腹部CT片上膀胱后方可見低密度管狀結(jié)構(gòu)，支持B 超檢查結(jié)果，此為點二; 患者行膀胱鏡檢查并逆行造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常輸尿管開口，行逆行造影檢查見造影劑局限于受壓迫腎臟內(nèi)，未進(jìn)入該巨大囊性占位內(nèi)，此為點三。綜合上述三點，我們可以發(fā)現(xiàn)，首先該巨大囊性占位考慮為左腎重度積水，但膀胱鏡并逆行造影檢查未見造影劑進(jìn)入該占位內(nèi)，因此我們診斷為左側(cè)重復(fù)腎并重度積水，結(jié)合膀胱后發(fā)現(xiàn)異常管狀結(jié)構(gòu)，考慮診斷為左側(cè)完全性重復(fù)腎輸尿管并重度積水，可考慮行腹腔鏡左側(cè)重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)( 積水腎臟輸尿管) 。
主任醫(yī)師: 綜合以上幾位醫(yī)師對該患者病情的分析，考慮患者左側(cè)完全性重復(fù)腎輸尿管并重度積水可能性大，但明確診斷尚有待患者術(shù)中證實。
重復(fù)腎輸尿管是較常見的畸形，可分為完全性與不完全性兩種，前者是指輸尿管分別開口于膀胱或其他部位，后者是指重復(fù)之輸尿管匯合后共同開口于膀胱。大量的臨床資料研究表明，重復(fù)之輸尿管的走行多樣，其中約50% 的輸尿管會在遠(yuǎn)端匯合后共同開口于膀胱，即不完全性重復(fù)腎輸尿管畸形，在余下的患者中多數(shù)兩條輸尿管并行，分別開口于膀胱，其中約10% 的輸尿管開口于膀胱三角區(qū)，很少見的情況下，輸尿管會開口于膀胱以外，其中男性多見于后尿道及精囊，而在女性多見于尿道、前庭和陰道。
在該患者中，膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常輸尿管開口，行逆行造影提示左側(cè)受壓腎臟腎盂顯影，形態(tài)失常，未見造影劑進(jìn)入該占位內(nèi)，但由于在逆行造影過程中患者不能耐受，未能完成便逐漸退管邊造影檢查的操作，對明確診斷及分型造成了一定困擾，在以后的此類檢查操作中應(yīng)予以注意，必要時可考慮給予靜脈麻醉完成該項操作; 此外，我們尚可考慮左腎造瘺后行順行造影檢查對于明確診斷及明確積水原因具有一定價值。
后記:患者術(shù)前準(zhǔn)備充分后，于氣管插管全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者為左側(cè)完全重復(fù)腎輸尿管合并上腎重度積水，遂行左側(cè)重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)(上腎) ，術(shù)中吸引器共收集左上腎積水量約為8000 ml，手術(shù)順利。術(shù)后5天拔除左腎周引流管，后患者順利出院。術(shù)后1個月復(fù)查B超示左側(cè)下腎較前無明顯變化，血清肌酐水平與術(shù)前水平相似。
作者：齊太國，夏慶華，陳友，等.
來源：泌尿外科雜志電子版，2014年6月3期）
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