尺骨冠突骨折在臨床上并不少見，常合并肘關節(jié)不穩(wěn)定。尺骨冠突與尺骨鷹嘴構成尺骨半月切跡, 與肱骨滑車構成緊密匹配的屈戌關節(jié)。尺骨冠突不僅是肱尺關節(jié)的主要組成部分, 而且也是肘關節(jié)內(nèi)側副韌帶前束、前關節(jié)囊和肱肌的附著點, 維持肘關節(jié)穩(wěn)定的主要結構。
對冠突軟組織附著研究表明:Ⅰ型骨折區(qū)為冠突尖部, 并無關節(jié)囊附著；Ⅱ型骨折區(qū)為肘關節(jié)前方關節(jié)囊附著點；Ⅲ型骨折區(qū)為肘關節(jié)內(nèi)側副韌帶前束及肱肌的附著點。
肘關節(jié)的四柱理論指的是哪 4 個「柱」？
將肘關節(jié)結構性穩(wěn)定系統(tǒng)稱為肘關節(jié)的穩(wěn)定環(huán), 并將其分為內(nèi)、 外、 前、 后四個柱。內(nèi)側柱由肱骨內(nèi)側髁、 冠突和尺側副韌帶組成, 外側柱由肱骨外側髁、 橈骨頭、 外側副韌帶復合體組成, 前柱由冠突、 前關節(jié)囊和肱肌組成, 后柱由尺骨鷹嘴、 后關節(jié)囊和肱三頭肌組成。
其中任何一柱的損傷都將導致肘關節(jié)的不穩(wěn)定。 由此可見, 冠突既是前柱的主要組成部分, 又是內(nèi)側柱的主要組成部分, 冠突是前柱和內(nèi)側柱的重要組成部分, 當其損傷時, 將致肘關節(jié)前方和內(nèi)側不穩(wěn)定。
因此, 在治療尺骨冠突骨折時, 恢復或重建冠突的高度和形狀, 以及修補或重建尺側副韌帶前束, 顯得非常重要。
對冠突骨折的治療應首先恢復骨性解剖結構, 其次應重視內(nèi)側副韌帶的修復或重建, 以期獲得一個有利于肘關節(jié)功能恢復的解剖學基礎。
尺骨冠突骨折分型，你可理得清？
根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置、尺側副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對肘關節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型：
Ⅰ 型： 尺骨冠突尖部不超過冠突高度 1/2 骨折為 Ⅰ 型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑車切跡最低點的垂直距離)，如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對肘關節(jié)穩(wěn)定性無影響。
Ⅱ 型： 尺骨冠突高度 1/2 處骨折為 Ⅱ 型, 由于肘關節(jié)尺側副韌帶前束的止點位于冠突高度 1/2 處的內(nèi)側緣, 故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷。查體可見肘外翻應力試驗均為陽性, 提示合并尺側副韌帶損傷。
Ⅲ 型： 尺骨冠突基底部骨折為 Ⅲ 型, 常伴肱尺關節(jié)半脫位或后脫位, 偶伴尺側副韌帶前束損傷，肘關節(jié)伸屈活動時出現(xiàn)半脫位或后脫位。
Ⅳ 型： 尺骨冠突嚴重粉碎性骨折伴肘關節(jié)不穩(wěn)定, 需行冠突和尺側副韌帶前束重建為 Ⅳ 型。
尺骨冠突骨折診斷：側位片容易漏診
臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側副韌帶損傷非常重要。 患者跌倒時伸肘位手掌撐地, 肘關節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限或肘關節(jié)伸直過程中有不穩(wěn)定感, 關節(jié)間隙內(nèi)側壓痛, 應考慮尺骨冠突骨折伴尺側副韌帶損傷。
常規(guī)肘關節(jié)正側位 X線片可了解骨折脫位情況, 但因側位 X 線片冠突與橈骨頭重疊，故對冠突骨折易漏診。
經(jīng)加攝肘關節(jié)斜位 X 線片得到確診。對懷疑伴有尺側副韌帶損傷的患者, 應做肘外翻應力試驗, 并與健側比較, 一般均能確診。若試驗仍不能確診應進一步做關節(jié)造影、關節(jié)鏡或 MR 檢查。
手術方法：肘關節(jié)在什么位進行重建？
Ⅰ型骨折：切開關節(jié)囊取出突入關節(jié)間隙的游離骨塊并縫合關節(jié)囊即可。
Ⅱ型和Ⅲ型骨折：選用克氏針或拉力螺釘固定骨折塊, 同時探查尺側副韌帶前束, 如斷裂直接修復縫合；若冠突內(nèi)側緣止點處無法縫合, 可將韌帶縫合后通過縫線經(jīng)骨隧道固定于冠突內(nèi)側緣。
Ⅳ型骨折：手術摘除所有碎骨塊后, 取自體骨(一般為髂骨)重建冠突, 重建后的冠突高度至少達到原冠突高度 1/2 以上, 同時取自體掌長肌腱通過肱骨內(nèi)髁及重建后冠突內(nèi)側緣骨隧道縫合固定, 重建尺側副韌帶前束。
生物力學研究表明, 肘關節(jié)在屈曲 45° 位時, 尺側副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)， 故肘關節(jié)保持在屈曲 45° 位進行重建。用 3-0 單針肌腱縫線縫合。
手術入路的注意事項有哪些？
1. 肘前側入路。適于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、 Ⅲ型骨折, 尤其適于粉碎性骨折的固定。前側入路可更清楚顯露骨折, 直視下復位、 固定骨折。
2. 肘內(nèi)側入路。適于骨折塊較大、 較完整的非粉碎性骨折及Ⅳ型骨折。對于骨折塊過大的Ⅲ型骨折, 因神經(jīng)血管原因及骨折線偏向尺骨背側, 建議使用肘內(nèi)側入路。單純行冠突骨片摘除時,也可采用肘內(nèi)側入路。
3. 肘外側入路。適于尺骨冠突骨折合并橈骨頭或橈骨頸骨折, 需行內(nèi)固定或橈骨頭切除及冠突骨片摘除者。肘外側入路不適于單純冠突骨折復位內(nèi)固定。
注意：
采用肘前入路時, 注意適當向遠側游離穿過旋前圓肌深淺頭的正中神經(jīng), 防止術中過度牽拉, 產(chǎn)生神經(jīng)癥狀或損傷正中神經(jīng)支配前臂屈肌及旋前圓肌的分支。
采用肘內(nèi)側入路時, 因尺神經(jīng)橫過內(nèi)側副韌帶前束于尺的止點處, 故注意先游離尺神經(jīng)并向前牽開。
本文整理自：登山客《【專題講座】尺骨冠突骨折的分型及治療》
手術視頻：
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