60 歲或以上的患者發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折需慎重選擇治療方案，但目前仍未有充分證據(jù)表明骨折畸形愈合是否與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)。近期相關(guān)的研究也只是根據(jù)患者年齡進(jìn)行分組，并沒(méi)有考慮到患者的活動(dòng)水平。
來(lái)自美國(guó)的 Nelson 教授認(rèn)為患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)水平或許可以有效評(píng)估老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合后對(duì)患者手腕部功能的影響，相關(guān)研究發(fā)表在近期 JOT 雜志上。
研究納入 2004 年 1 月到 2012 年 12 月間在該院治療（手術(shù)或非手術(shù)治療）的橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者（≥ 60 歲），共 108 例。根據(jù)老年人活動(dòng)水平評(píng)分將患者分為高活動(dòng)量組和低活動(dòng)量組。當(dāng)影像學(xué)上患者和健側(cè)相比，背傾 ≥ 20°、尺偏 ≥ 15°、尺骨變異 ≥ 4 mm 或腕關(guān)節(jié)間隙或者臺(tái)階樣移位 ≥ 4 mm 定義為橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合。
患者上肢的功能障礙情況根據(jù) QuickDASH 評(píng)分和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS法)評(píng)估疼痛/功能，腕關(guān)節(jié)功能則通過(guò)客觀測(cè)量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌肉強(qiáng)度評(píng)估。
所有患者保守治療或手術(shù)治療后至少隨訪 1 年。高活動(dòng)量組中，發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的患者的 QuickDASH 評(píng)分、VAS 評(píng)估以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌肉強(qiáng)度與對(duì)線良好的患者無(wú)明顯差異，但前者的 VAS 疼痛評(píng)分要更高。
研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折并不能很好地改善患者的臨床預(yù)后，并且還會(huì)影響到患者手部抓握力量，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高（26% 比 7%）。
即使對(duì)于高活動(dòng)量的老年患者，橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合與對(duì)線良好愈合后的手腕部功能無(wú)明顯差別。雖然早期手術(shù)治療有助于早期的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉和改善手腕部外觀，但對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響，甚至還會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，研究人員認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折。
[紫川秀第二注]：老年患者的腕關(guān)節(jié)周圍骨折治療永遠(yuǎn)是一個(gè)極具爭(zhēng)議性的話題?，F(xiàn)在臨床治療的趨勢(shì)是即便骨折復(fù)位還不錯(cuò)的病例也都選擇了開(kāi)放手術(shù)。
支持手術(shù)治療的醫(yī)生一個(gè)最大的理由是解剖復(fù)位腕關(guān)節(jié)后能獲得更好的功能。但事實(shí)上，良好的解剖復(fù)位和良好的功能預(yù)后是不是真的可以劃上等號(hào)，至少在腕關(guān)節(jié)周圍骨折這里答案是否定的。
以前在丁香園骨科板塊里就老年患者腕關(guān)節(jié)骨折治療有非常多的討論帖子，大家的討論重點(diǎn)也都放在骨折復(fù)位怎么樣上，但是很少有戰(zhàn)友就這類骨折是不是需要手術(shù)，手術(shù)和保守治療的利弊做出探討。
骨科醫(yī)生總是過(guò)多關(guān)注片子復(fù)位是否滿意，因?yàn)檫@個(gè)是我們看得到的，但是對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者功能愈合更多是我們看不到的。單純拼骨折塊，追求骨折復(fù)位的滿意，這個(gè)是木匠的活而不是醫(yī)生。
橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位到什么程度是滿意的，理論上是解剖復(fù)位，但是相信很多醫(yī)生都有過(guò)復(fù)位不滿意的病例，但是如果術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，很多復(fù)位不滿意的病人臨床功能并不差，而很多復(fù)位滿意的病人，臨床功能也不見(jiàn)得好到哪里去。
以 BO 治療原則作為骨折固定的核心原則在橈骨遠(yuǎn)端骨折固定中也應(yīng)該得到體現(xiàn)。在我看來(lái)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的軟組織保護(hù)應(yīng)該放到和骨折固定相同的高度，大范圍剝離軟組織進(jìn)行橈骨骨折的完美固定不見(jiàn)得效果真的好。追求完美固定所造成的軟組織創(chuàng)傷，肌腱損傷，術(shù)后粘連等都會(huì)給術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。
臨床上我們見(jiàn)到過(guò)骨折畸形愈合很嚴(yán)重，但是腕關(guān)節(jié)功能并不差的患者，這就是軟組織保護(hù)的好處。當(dāng)然，更多的是骨折畸形愈合，伴有腕關(guān)節(jié)功能障礙的患者，這個(gè)也是我一直主張對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不滿意的患者進(jìn)行功能固定的理由。軟組織保護(hù)，骨折的固定，在這兩個(gè)之間尋找平衡點(diǎn)。
今日提問(wèn)：
橈骨遠(yuǎn)端移位性骨折時(shí)可否采用可拆卸夾板外固定？
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