編譯：Medicool醫(yī)庫 徐晶晶
來源：骨科周訊
病例背景
蓋氏骨折最初由Astley Cooper于1822年提出，但后來因Riccardo Galeazzi于1934年發(fā)表了18例罕見骨折的文獻而以他的名字命名。除了“蓋氏骨折”這一術(shù)語，相同的骨折模式也被稱為“必須骨折”、“Piedmont骨折”或“反孟氏骨折”。所描述的骨折類型，被稱為蓋氏骨折，它是一種橈骨干骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)脫位。
當腕關(guān)節(jié)過伸和旋前時，與此骨折類型相關(guān)的變形力發(fā)生作用。然而，在實驗室里應(yīng)用這種變形力后，試圖再現(xiàn)骨折模式?jīng)]有成功。從歷史上看，蓋氏骨折機制僅與受高能量創(chuàng)傷的患者有關(guān)，如機動車事故或從高處墜落。
本文報道一名27歲男性，其右前臂受槍傷，導(dǎo)致蓋氏骨折——這是目前文獻中所報道的有此類機制的唯一病例。這個病例報告闡述了一種新的機制，即腕關(guān)節(jié)不發(fā)生過伸和旋前的情況下，能夠維持蓋氏骨折。
病例報告
一名27歲，慣用右手的男性，因需要接受治療多處槍傷，由外院轉(zhuǎn)移到庫克縣醫(yī)院的一級創(chuàng)傷中心。據(jù)報道，患者最初走進外院的急診室，比較健談且無急性疼痛。送至我院創(chuàng)傷病房時，我們對他進行全面的初始檢查，發(fā)現(xiàn)后頸受傷，且Glasgow Coma Scale評分為15分。唯一值得注意的是，二次檢查發(fā)現(xiàn)如下位置有11處槍傷：前左肩100 px處低于肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨尖端向頭側(cè)75 px處、左臂側(cè)面、右中前臂的側(cè)面、右前臂1/3處近端內(nèi)側(cè)、與肚臍齊平的右腋前線、右膝蓋的前側(cè)、左大腿的后中側(cè)、脛骨左前方和右腳的第一根腳趾的兩處槍傷。在創(chuàng)傷病房完成最初的病情檢查后，我們向值班的骨科醫(yī)生咨詢?nèi)绾沃委煻喟l(fā)性骨折。
盡管受了多處槍傷，患者不記得如何跌落在他的右上肢。在對患者右上肢進行最初的體格檢查時，我們觀察到背部中間和近端前臂掌側(cè)表面均有槍傷?；颊叩耐箨P(guān)節(jié)發(fā)生嚴重畸形，遠端尺骨突出和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。前臂軟組織發(fā)生腫脹，但所有部分保持柔軟，且可壓縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示，與對側(cè)面相比，輕觸由正中神經(jīng)控制的地方和橈神經(jīng)分布的第3和第4根足趾的地方，尺神經(jīng)分布較完整。值得注意的是，運動功能檢查顯示，前骨間、后骨間、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)分布均完整?？紤]到本文病例報告中提出的患者右上肢發(fā)生蓋氏骨折的病灶，我們不打算討論其他槍傷的體格檢查和X線表現(xiàn)。
最初右手腕X線片顯示，橈骨遠端發(fā)生粉碎性骨折，合并下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)移位（圖 1A,1B）。根據(jù)對不穩(wěn)定的尺橈關(guān)節(jié)的影像學(xué)和體格檢查結(jié)果顯示，患者被確診患有蓋氏骨折。根據(jù)Macule等人的分類，此類損傷被分成2型骨折。
圖1 患者右前臂的X線平片顯示橈骨粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位（A）A / P視圖，（B）側(cè)位片。
患者被送至手術(shù)室，在麻醉下對其右橈骨干骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和進行尺橈關(guān)節(jié)應(yīng)力檢查。拍攝對側(cè)X光片，以幫助術(shù)前做規(guī)劃和分析橈骨的長度和橈骨弓。骨折已被確診，并通過標準的掌側(cè)入路的方法進行前臂復(fù)位。使用兩枚2.0mm的拉力螺釘來固定較大的粉碎性碎片，這些碎片為橈骨長度提供了解剖結(jié)構(gòu)。使用一個3.5mm的Synthes. (West Chester,Pennsylvania USA)鎖定鋼板來固定骨折，選擇波狀輪廓的鋼板以匹配患者的橈骨弓。在充分固定橈骨后，發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)旋后時，尺橈關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，但腕關(guān)節(jié)旋前時，尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位。因此，采用夾板將腕關(guān)節(jié)固定于旋后位。術(shù)后X線片顯示，橈骨長度足夠，尺骨變異，手術(shù)儀器成一直線對齊（圖2A,2B）。
圖2 術(shù)后患者右前臂用夾板固定在旋后的X線平片顯示橈骨骨折和下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位（A）A/P視圖，（B）側(cè)位片。
術(shù)后，患者腕關(guān)節(jié)旋后保持4周穩(wěn)定。拆除固定物后，腕關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋時，下尺橈關(guān)節(jié)均保持穩(wěn)定。在臨床隨訪28周時，該患者腕關(guān)節(jié)無疼痛，且內(nèi)旋和外旋無障礙。X線平片顯示，骨折已愈合，且骨痂形成（圖3A,3B）。
圖3 術(shù)后28周X線平片顯示骨痂形成良好（A）A/ P視圖，（B）側(cè)位片。
已獲得患者允許發(fā)表和電子出版該病例報告，因為該病例報告無須得到機構(gòu)理事會審查的批準。
病例討論
骨科文獻中已大量記錄了蓋氏骨折的損傷機制，其原因主要是由機動車事故、從高處墜落和體育運動引起。本文報道了一例先前未經(jīng)描述的蓋氏骨折損傷機制-前臂受到槍傷。雖然受傷機制一直存在爭議，但骨科醫(yī)師一致認為，損傷時，腕關(guān)節(jié)發(fā)生過伸和旋前。考慮到患者不記得如何跌落在患肢上和槍傷如何存在，我們提出了一種新的機制，即損傷發(fā)生時脫離腕關(guān)節(jié)先前描述的原有位置。
下尺橈關(guān)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織限制來穩(wěn)固。主要的軟組織穩(wěn)定占近80%的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，包括三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)韌帶、旋前方肌和前臂骨間膜。當 TFCC韌帶被撕裂時，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位，附著于尺骨莖突底部的表皮纖維最容易受到損傷。附著于中心凹上的TFCC深層纖維顯得更強，因為深層纖維的損傷常伴基底尺骨莖突骨折存在。下尺橈關(guān)節(jié)脫位無需TFCC韌帶完全斷裂，這足以證明復(fù)位后，下尺橈關(guān)節(jié)保持相對穩(wěn)定。
在本文病例中，我們認為給子彈施加垂直力射入橈骨干，導(dǎo)致發(fā)生蓋氏骨折，而腕關(guān)節(jié)并未發(fā)生過伸和旋前（圖4）。垂直力導(dǎo)致橈骨遠端、腕關(guān)節(jié)和手繞中心軸旋轉(zhuǎn)，這導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生背側(cè)脫位。當遠側(cè)節(jié)段正繞中心軸旋轉(zhuǎn)時，TFCC的表皮纖維似乎是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的唯一成分。考慮到患者沒有發(fā)生基底尺骨莖突骨折，并且復(fù)位后，下尺橈關(guān)節(jié)僅在腕關(guān)節(jié)發(fā)生旋前時不穩(wěn)定，因此這進一步支持了我們的想法，即穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)時，患者僅受到了最小的傷害。
圖4 采用投射物向橈骨施加垂直力（白色箭頭）引起橈骨遠端部分繞中心軸（藍色箭頭）旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)繃帶斷裂。
我們強調(diào)本文案例是因槍傷而導(dǎo)致蓋氏骨折的唯一病例?？紤]到損傷性質(zhì)，該患者的情況代表了一種新的機制，即脫離了腕關(guān)節(jié)發(fā)生過伸和旋前時先前描述的原有位置。
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