來源：中國婦產(chǎn)科在線
一、前置胎盤情況下引產(chǎn)與普通引產(chǎn)相比有哪些不同，臨床治療上應(yīng)該重點注意哪些方面呢？
馬教授：通常情況下因胎兒畸形、死胎或其他社會因素等需要終止妊娠時，普通引產(chǎn)方法多為采用羊膜腔用藥或藥物引產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒，但前置胎盤情況下，因胎盤全部覆蓋或部分覆蓋宮頸內(nèi)口，故傳統(tǒng)的引產(chǎn)方式為剖宮取胎，對患者的損傷較大，使患者面臨大出血和子宮切除的風險及術(shù)后至少避孕2年的問題，選擇既安全有效，又對再次妊娠有利的終止妊娠方式對患者及其家庭意義重大，因此探討前置胎盤患者安全的引產(chǎn)方法非常必要。
隨著醫(yī)療水平的提高，我們發(fā)現(xiàn)前置胎盤患者綜合評估后也可采用經(jīng)陰分娩的方式引產(chǎn)。但與普通引產(chǎn)相比，前置胎盤情況下引產(chǎn)導致產(chǎn)時及產(chǎn)后出血、感染等的風險增加，因此引產(chǎn)前要做好充分準備，如輸血及搶救的準備，并向患者及家屬充分講明其風險，簽署知情同意。
引產(chǎn)的方法強調(diào)針對不同的患者進行個體化治療。對畸形胎兒可通過心內(nèi)注射KCl致死胎或子宮動脈栓塞等方法減少胎盤血流，根據(jù)超聲監(jiān)測胎盤血流情況，決定引產(chǎn)的時機，無感染、流血、凝血異常。切記過早干預(yù)，在胎盤血流減少后，充分準備的情況下給予引產(chǎn)；瘢痕子宮情況下要特別注意有無合并胎盤植入，同時注意預(yù)防產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。
二、二胎政策給產(chǎn)科帶來的最突出的問題有哪些？
馬教授：由于我國特殊的國情及國策，隨“單獨二胎”政策的放開，許多高齡婦女及瘢痕子宮患者面臨再次妊娠問題，這些孕婦再次妊娠的并發(fā)癥和合并癥明顯增加。首先，發(fā)生率上升明顯且后果更為嚴重的當屬瘢痕子宮再次妊娠問題時，導致瘢痕妊娠、子宮破裂及前置胎盤并胎盤植入（兇險性前置胎盤）等嚴重并發(fā)癥的風險增加，使產(chǎn)時、產(chǎn)后出血及子宮切除等并發(fā)癥顯著升高，嚴重威脅母兒健康，臨床工作者應(yīng)予以高度重視；其次，再妊娠孕婦年齡偏大，導致胎兒染色體的結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常風險增加，胎兒畸形率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率等增加，孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病、GDM、產(chǎn)后出血等的風險增加；前次妊娠期合并癥及并發(fā)癥于再次妊娠時復(fù)發(fā)率增加或依然存在，再次妊娠的重視度相對較低等問題都增加了二胎的風險。所有這些高風險都給產(chǎn)科臨床醫(yī)務(wù)工作者帶來了巨大的挑戰(zhàn)。
三、臨床工作者應(yīng)該如何應(yīng)對這些問題？
馬教授：針對妊娠期疾病，不僅要強調(diào)疾病的治療，更要注意疾病的預(yù)防。對于再妊娠孕婦孕前咨詢或孕早期首次檢查者，除外一般的產(chǎn)前檢查，如血糖、血壓、肝腎功能，同時應(yīng)加強妊娠病史的詢問及高危因素的篩查，如是否合并瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病史、妊娠期糖尿病史、早產(chǎn)及流產(chǎn)病史、胎兒畸形病史，甲狀腺手術(shù)史及功能異常等，充分了解患者的情況，并據(jù)此對患者再次妊娠進行指導。
孕前將并發(fā)癥控制或治療，指導體重及飲食的調(diào)整，孕前3個月補充葉酸等；有慢性疾病者控制正常或穩(wěn)定后再懷孕，慢性高血壓患者孕前最好將血壓控制在120/80mmHg以下,血壓控制穩(wěn)定后再妊娠；糖尿病患者孕前將糖化血紅蛋白調(diào)整到6.0左右，并穩(wěn)定6周后再妊娠；有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者最好控制病情穩(wěn)定半年后再妊娠。
早孕期高血壓及有子癇前期史患者注意小劑量阿司匹林的使用；瘢痕子宮患者注意妊娠囊與瘢痕關(guān)系；孕中晚期注意流產(chǎn)、早產(chǎn)的防止及妊娠期合并癥、并發(fā)癥的監(jiān)護及防治等。同時，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，降低初次剖宮產(chǎn)率，從源頭上降低瘢痕妊娠的發(fā)生率。
四、二胎的孕產(chǎn)婦及家屬應(yīng)該注意哪些方面？在圍產(chǎn)期保健方面與首次妊娠有什么不同？
馬教授：一般來說，經(jīng)產(chǎn)婦由于孕育過一個胎兒，對整個妊娠的過程較為了解，沒有初產(chǎn)婦的恐懼心理，但了解的同時也導致孕產(chǎn)婦及家屬對本次妊娠不夠重視，故二胎合并妊娠期疾病的發(fā)生較高。
應(yīng)加強引導孕產(chǎn)婦及家屬正確認識二胎風險。二胎一般較第一胎兒體重增加，且隨著孕產(chǎn)婦年齡增加，容易合并血糖、血脂等代謝異常，應(yīng)特別注意孕前飲食調(diào)整，將體重控制在合適的范圍，孕期控制體重的增長，孕中晚期降低體重控制在不超過0.5kg/d。
除此之外，有合并癥及特殊病史的孕婦需特殊對待。首次順產(chǎn)的孕產(chǎn)婦本次無禁忌癥選擇經(jīng)陰分娩，妊娠＞41周無產(chǎn)兆者，在核實孕周、加強監(jiān)護的基礎(chǔ)上，可給予適當方式引產(chǎn)，宮頸不成熟者促宮頸成熟。有產(chǎn)科指征者剖宮產(chǎn)分娩。
目前許多經(jīng)產(chǎn)婦因為要行輸卵管結(jié)扎而選擇剖宮產(chǎn)，導致并發(fā)癥增加，因此應(yīng)充分給患者講明陰道分娩的優(yōu)點及剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，避免無剖宮產(chǎn)指征的經(jīng)產(chǎn)婦因一次性輸卵管結(jié)扎的需求選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。首次剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦根據(jù)患者情況可選擇經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)。因此，應(yīng)重視經(jīng)產(chǎn)婦孕前咨詢、孕期產(chǎn)檢及并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)問題，以降低孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒的發(fā)病率及死亡率。
五、高齡孕產(chǎn)婦應(yīng)特別注意什么?
馬教授: 針對上面所提到的高齡孕婦妊娠風險，高齡孕產(chǎn)婦一定要注意孕前咨詢、充分準備、定期產(chǎn)檢。
主要針對的方面包括體重的調(diào)整、孕前3個月飲食中添加葉酸、合并癥患者將病情控制后準備妊娠。早孕期，有高血壓及有子癇前期病史孕婦自妊娠12周起，口服小劑量阿司匹林50-100 mg/d，對妊娠期高血壓疾病的發(fā)生有預(yù)防作用；此外，于妊娠11-13+6周，頭臀長介于45-84mm期間，可行超聲測量胎兒頸后透明層厚度（NT）,高齡孕婦且NT增厚可行絨毛活檢或行外周血無創(chuàng)DNA檢測，或者聯(lián)合中孕期篩查結(jié)果后決定是否行產(chǎn)前診斷；中孕期超聲進行胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查，宮頸機能不全患者注意預(yù)防性宮頸環(huán)扎。高齡孕婦GDM的發(fā)病率明顯增加，尤其第一胎時有GDM史或分娩巨大兒者，首次產(chǎn)檢時要排除糖尿病，妊娠24-28周應(yīng)進行妊娠期糖尿病的篩查，盡早診斷GDM，進行相應(yīng)干預(yù)；孕晚期加強相關(guān)并發(fā)癥的檢測及防治。
臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與妊娠患者良好溝通、共同努力，才能獲得更好的妊娠結(jié)局。
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