五年前，奧巴馬總統(tǒng)簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》。從那以后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了很多改變。該法案按照其基本目標(biāo)平穩(wěn)地降低了美國(guó)未享受醫(yī)療保險(xiǎn)人群的比例。2015年，美國(guó)未享受醫(yī)療保險(xiǎn)成年人的比例僅為12.9%。而在該法案獲得通過的2010年，這一數(shù)字為16.4%。
不過，這份法案的目標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止提高人們參保率這么簡(jiǎn)單。在奧巴馬簽署法案幾個(gè)月后，他表示：“這份法案將會(huì)降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，讓家庭和小型企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)變得更加廉價(jià)。”總之，他將全世界GDP最多國(guó)家20%的年國(guó)民收入投入到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。那么，他都做了什么？
首先要承認(rèn)，現(xiàn)在評(píng)價(jià)這份徹底改變醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)法案帶來的經(jīng)濟(jì)影響還為時(shí)過早?？墒俏迥暌呀?jīng)過去，我們還是可以饒有興致的觀察一些數(shù)字。在《平價(jià)醫(yī)療法案》簽署之前，CMS報(bào)告稱全美醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用為2.5萬億美元。而在去年，預(yù)測(cè)顯示全美醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用達(dá)到了3.1萬億美元。這樣算下來，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的年增長(zhǎng)率僅為4%左右，而且人們預(yù)測(cè)其在未來十年中的年均增長(zhǎng)率接近6%。作為對(duì)比，平均年通脹率一般為1~2%。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出的年增長(zhǎng)率絕對(duì)超過了年通脹率，而且最少超出了2個(gè)百分點(diǎn)。那么這6000億美元究竟花在了哪里？
醫(yī)生
《平價(jià)醫(yī)療法案》帶來了徹底的改變，而對(duì)這種結(jié)果感到不開心的醫(yī)生們經(jīng)常以醫(yī)保報(bào)銷減少為論點(diǎn)表達(dá)自己的不滿。2009年，醫(yī)生們平均收入為173680美元。而到了2013年，他們的平均收入增長(zhǎng)到了187200美元，基本跟上了通脹率的增長(zhǎng)速度。因此醫(yī)生們?cè)凇镀絻r(jià)醫(yī)療法案》獲得通過后在經(jīng)濟(jì)上并沒有什么損失，最起碼目前來看是沒有的。不過，似乎醫(yī)生們高額的收入不是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出年增長(zhǎng)率超過年通脹率的主要原因。
總體而言，醫(yī)生們?cè)谶@次醫(yī)療改革中不贏不輸，處于中立狀態(tài)。
保險(xiǎn)公司
《平價(jià)醫(yī)療法案》試圖努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)空間。實(shí)際上，法案的主要條款規(guī)定了“醫(yī)療賠付率”（保險(xiǎn)公司在一定時(shí)間內(nèi)賠償保險(xiǎn)損失額與收到保險(xiǎn)費(fèi)用之間的比例）為80%。行政機(jī)關(guān)相信這樣的規(guī)定可以直接減少保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)，從而控制醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用的增長(zhǎng)。
為了評(píng)估法案的具體效果，我們要觀察美國(guó)五個(gè)最大的盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司：United Health Group、Anthem、Aetna、Cigna和Humana。我們要分析這些公司經(jīng)營(yíng)帶來的現(xiàn)金流–他們僅通過常規(guī)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)所獲取現(xiàn)金的數(shù)量。我最初想要分析凈利潤(rùn)，但是保險(xiǎn)公司的兼并與收購(gòu)太過復(fù)雜，導(dǎo)致凈利潤(rùn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)一些波動(dòng)。如此一來，這個(gè)數(shù)據(jù)的效果就大打折扣。2009年，五大醫(yī)保公司經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生的凈現(xiàn)金流量分別為：56億美元、30億美元、25億美元、7億美元和14億美元。這些加起來合計(jì)132億美元。去年，五大醫(yī)保公司經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生的凈現(xiàn)金流量分別為：81億美元、34億美元、34億美元、20億美元和16億美元。合計(jì)數(shù)量為185億美元。計(jì)算下來我們發(fā)現(xiàn)，五大醫(yī)保公司經(jīng)營(yíng)帶來現(xiàn)金流量的年增長(zhǎng)率達(dá)到了令人矚目的8%。
我想要強(qiáng)調(diào)，這些簡(jiǎn)單的分析永遠(yuǎn)無法推導(dǎo)出這樣的結(jié)論：《平價(jià)醫(yī)療法案》獲得通過后，五大醫(yī)保公司收入的增加導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用增長(zhǎng)。不過，我覺得我們可以公平的說醫(yī)保公司自2009年開始就發(fā)展的不錯(cuò)。
總體而言，醫(yī)保公司在這次醫(yī)療改革中是贏家。
醫(yī)院
《平價(jià)醫(yī)療法案》出臺(tái)后，全國(guó)各地開始了針對(duì)醫(yī)院績(jī)效的大爭(zhēng)論。醫(yī)生們需要處理更多書面文件，而政策法規(guī)也給醫(yī)院更多經(jīng)濟(jì)刺激以鼓勵(lì)他們采用大型電子病歷系統(tǒng)。這都為大型醫(yī)院收購(gòu)小型診所做好了準(zhǔn)備。越來越多的參保人群意味著更多人需要使用醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這也就意味著醫(yī)院的收入會(huì)有所增加。但是醫(yī)保報(bào)銷不斷減少和經(jīng)濟(jì)處罰措施（將報(bào)銷與醫(yī)療績(jī)效掛鉤）都對(duì)醫(yī)院的收入造成了負(fù)面影響。
大部分大型醫(yī)院被認(rèn)定是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，因此他們無需提交財(cái)務(wù)報(bào)表。因此，我要用CMS報(bào)告數(shù)據(jù)中“醫(yī)院護(hù)理支出”來進(jìn)行分析。2009年，CMS報(bào)告稱在醫(yī)院護(hù)理領(lǐng)域支出7606億美元。這一數(shù)據(jù)在2013年增長(zhǎng)到9369億美元，年增長(zhǎng)率為5.8%?？雌饋磉^去的幾年中美國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)開銷越來越多。
總體而言，醫(yī)院是這次醫(yī)療改革的贏家。
制藥公司
我們來看醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的另一大巨頭–制藥產(chǎn)業(yè)。美國(guó)參保人群增多后，更多需要處方藥的美國(guó)人可以通過醫(yī)保買到自己需要的產(chǎn)品，從而使制藥產(chǎn)業(yè)頗為受益。世界上很多國(guó)家政府都放棄與制藥企業(yè)談判從而降低價(jià)格高昂藥物售價(jià)的做法，美國(guó)政府也不例外。但是《平價(jià)醫(yī)療法案》對(duì)制藥公司設(shè)定了額外的消費(fèi)稅，以更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)刺激手段鼓勵(lì)基因藥物發(fā)展，并創(chuàng)建了行政系統(tǒng)以審批生物仿制藥。
通過公開報(bào)表數(shù)據(jù)，我們可以看到發(fā)生的一切。因?yàn)榕c分析醫(yī)保公司相同的原因，我們還是要看經(jīng)營(yíng)帶來的現(xiàn)金流量這一數(shù)據(jù)。這一次，我們要觀察美國(guó)五家收入最多的制藥公司：輝瑞公司、默克公司、強(qiáng)生公司、禮來制藥和安進(jìn)公司。2009年他們經(jīng)營(yíng)帶來的凈現(xiàn)金流分別是：166億美元、34億美元、166億美元、43億美元和63億美元?？傆?jì)數(shù)據(jù)為472億美元。而到了2014年，他們經(jīng)營(yíng)帶來的凈現(xiàn)金流分別是：169億美元、79億美元、185億美元、44億美元和86億美元?？傆?jì)數(shù)據(jù)達(dá)到了563億美元。這五年里，制藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)帶來現(xiàn)金流的增長(zhǎng)率為3.9%，跑贏了通貨膨脹率。
總體而言，制藥公司是這次醫(yī)療改革的贏家。
美國(guó)消費(fèi)者
下面的計(jì)算將嚴(yán)格參考改革對(duì)普通美國(guó)人的經(jīng)濟(jì)影響。這里并不探討《平價(jià)醫(yī)療法案》是否提升了美國(guó)人民的生活質(zhì)量。對(duì)于成千上萬的美國(guó)人而言，參加醫(yī)保并能享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)顯然是一個(gè)巨大的福利。不過，我們目前還無法量化分析這對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的影響。因此，我們以下的計(jì)算不會(huì)將福利因素和護(hù)理質(zhì)量變化考慮在內(nèi)。
《平價(jià)醫(yī)療法案》為有工作的美國(guó)人帶來了醫(yī)保計(jì)劃補(bǔ)貼，并在很多州擴(kuò)展了Medicaid項(xiàng)目覆蓋范圍以幫助低收入個(gè)人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)。不過，很快也有抱怨之聲浮出水面：醫(yī)保交易所正式開張后，人們認(rèn)為廣泛的醫(yī)保覆蓋要求導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)用提高。為了搞清這個(gè)問題，我們要對(duì)比一下法案實(shí)施前后出現(xiàn)的變化。2009年，美國(guó)人平均要在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域支出2500美元的免賠費(fèi)用。到了2014年，這一數(shù)據(jù)增長(zhǎng)到3301美元。計(jì)算后我們發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)增長(zhǎng)率是6.4%。顯然這一增長(zhǎng)超過了通脹速度。
從嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)角度分析，美國(guó)消費(fèi)者在這一次醫(yī)療改革中扮演了輸家的角色。
再一次強(qiáng)調(diào)，上面的全部分析計(jì)算都是簡(jiǎn)單而粗略的，沒有太多將《平價(jià)醫(yī)療法案》對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來的積極影響考慮在內(nèi)。一屆政府的任期是五年時(shí)間，觀察這段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最大參與者的財(cái)務(wù)表現(xiàn)是一個(gè)很有意思的事情。顯然我們的醫(yī)療開支不斷增長(zhǎng)。醫(yī)院、醫(yī)保公司和制藥公司在醫(yī)療改革中如魚得水，但是美國(guó)消費(fèi)者的錢包卻有點(diǎn)縮水。另外，此次醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)生工資的影響似乎不大。雖然我很確定更多人參保會(huì)讓美國(guó)人更加健康，但還是希望政策創(chuàng)新者能找到一種方式幫助普通民眾控制醫(yī)療支出的增長(zhǎng)速度。
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