作者：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 杜昕教授
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Case 1：抗凝治療系統(tǒng)管理的重要性
病例速覽
79歲男性，既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭等任何心血管疾病。每年進行一次常規(guī)體檢，在一次體檢時心電圖提示心房顫動（房顫），體檢醫(yī)生建議其就診于某院心內科。
醫(yī)生建議其應用華法林抗凝治療，3 mg，1次/晚，并詳細介紹了華法林的作用及服藥和監(jiān)測方法，且告之3天后復查國際標準化比值（INR）。該患者遵醫(yī)囑服藥，并于3天后復查INR為2.3。由于化驗就診時第一次為該患者看病的醫(yī)生不是專家門診時間，所以患者請另外一個醫(yī)生幫其查看化驗單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復查一次INR。
半個月后，患者出現(xiàn)昏迷，就診于我院，磁共振檢查證實為顱內出血，當時INR為13.8，昏迷10天后，患者死亡。
專家點評
1. 該例患者是否應該抗凝治療。最新歐美房顫指南依據(jù)CHA2DS2-Vasc積分評估房顫患者卒中風險，年齡≥75歲評分為2分，屬卒中高?；颊撸瑧M行抗凝治療。但老年人抗凝治療的安全性一直是令人擔心的問題，該患者抗凝治療后死于顱內出血，出血并發(fā)癥是否可以避免呢？
2. 該患者在調整華法林劑量過程中出現(xiàn)了什么問題呢？從患者應用華法林后INR的變化趨勢來看，應用3天后INR即升至2.3，說明患者對華法林比較敏感。從筆者既往的觀察來看，在用藥初期，華法林劑量調整后數(shù)天INR才會變化，華法林的劑量調整不但要根據(jù)INR的測定值，還要注意INR的變化趨勢。筆者觀察到，在應用華法林后3~5天，如INR上升趨勢明顯，但還低于治療目標的下限時，就可能需要減量了。該患者INR升高較快，但以后未再繼續(xù)監(jiān)測INR，使INR過度升高，導致顱內出血。如密切監(jiān)測，早期減量，這一嚴重事件就可能會避免。
3. 如何減少治療中的失誤呢？從該患者的就診過程來看，治療缺乏連貫性是造成患者出現(xiàn)顱內出血并發(fā)癥并死亡的主要原因。第2次就診時醫(yī)生未詳細了解病情，看到INR在治療范圍內就未對藥物劑量加以調整。抗凝治療不當是有嚴重后果的，所以抗凝治療必須有系統(tǒng)的管理，有專人負責。
研究提示，通過建立抗凝門診，可以提高抗凝治療的控制率，提高對抗凝治療指南的遵從性。國外研究中，普通門診就診的患者，平均每19天監(jiān)測一次，只有59％的INR在治療范圍內，年出血率為10.9％，血栓栓塞年發(fā)生率為3.6％?？鼓委熼T診提高抗凝治療的有效性和安全性，患者INR在治療范圍的時間大大提高，使出血和血栓栓塞發(fā)生率都大大降低。
Case 2：劑量不變，劑型調整，需要注意什么？
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71歲女性，高血壓20余年，持續(xù)性房顫2年，一直服用芬蘭產華法林3 mg抗凝治療，INR維持在2.0左右。由于一段時間醫(yī)院藥房華法林制劑換成國產華法林，劑型為2.5 mg/片。于是醫(yī)生告訴患者換藥后每晚服用華法林1.25片。
繼續(xù)應用1個月后再復查INR，3周后患者因右膝關節(jié)疼痛就診，確診為關節(jié)腔出血，查INR為6.3。
專家點評
即使華法林的劑量不變，僅劑型調整，還是需要像開始應用華法林時一樣密切調整劑量。因為劑型不同，藥物含量的穩(wěn)定性不同，生物利用度不同。兩種不同產地的藥物在交替時要加強INR監(jiān)測密度。
Case 3：血栓？出血？抗凝治療還在猶豫嗎？
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62歲女性，風濕性心臟病，二尖瓣狹窄40余年，持續(xù)性房顫10余年。曾因肢體動脈栓塞及腸系膜動脈栓塞前后接受了動脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術，還曾經發(fā)生過一次腦卒中。一直未用華法林抗凝治療。
在最后一次術前請心內科會診，才開始應用華法林抗凝治療。連續(xù)口服3 mg/晚，3天后INR為4.12，停用華法林，停藥后第3天復查INR，為6.08。給予維生素K1 5mg口服，服用后第2天INR降為4.7，再次給予維生素K1 5mg口服，第5天INR降至2.5，最后以1mg/天，隔日一次，使INR維持在2.5左右。
專家點評
1. 房顫患者，特別是合并風濕性心臟病的患者，應用華法林抗凝治療的必要性怎么強調都不過分。
2. 盡管應用華法林預防房顫患者腦卒中的證據(jù)很充分，醫(yī)生仍不愿意開具華法林的處方。很多醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，也包括為數(shù)不少的心內科醫(yī)生，目前對房顫血栓栓塞的并發(fā)癥還缺乏關注。即使對抗凝治療減少血栓栓塞的有效性有初步的了解，也不愿看到患者接受的治療有任何不良反應。因為可能出現(xiàn)并發(fā)癥，寧愿不采取任何措施，任由不良事件發(fā)生，也不愿采取一些預防措施，以至于出現(xiàn)風濕性瓣膜病伴有房顫的患者，出現(xiàn)8次血栓栓塞并發(fā)癥后才開始抗凝治療。
3. 要改變華法林的應用現(xiàn)狀，必須從長遠考慮，從醫(yī)學院開始就教育未來的醫(yī)生如何作出正確的決定。
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