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丁香會診室| 未婚女性盆腔腫物

2015.06.08

現(xiàn)病史

患者、女，29 歲，未婚。主因「間斷性左下腹痛半年，捫及下腹腫物 20 天」入院。

患者半年前每于勞累或著涼后出現(xiàn)間斷性下腹痛，需應(yīng)用抗生素后腹痛緩解，20 天前無意間于左下腹捫及一「栗子」大小腫物，有壓痛，伴腰骶部酸痛及低熱，無陰道不規(guī)則出血及排液，間斷應(yīng)用抗生素（具體不詳）治療后腹痛緩解，

1 天前再次腹痛呈陣發(fā)性，漸加劇，疼痛無它處放射，改變體位、休息后無緩解，伴發(fā)熱，無惡心及嘔吐、腹瀉，體溫具體不詳，就診于縣醫(yī)院診斷「盆腔腫物」遂來我院。

月經(jīng)史

患者無月經(jīng)來潮，口服雌孕激素后有撤退性出血，2年前檢查“幼稚子宮”。

入院查體

T 37 ℃；P 80次/分；R 18次/分；BP 120/80mmHg

心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾未及，腹肌緊張，左下腹壓痛及反跳痛。

婦科檢查；外陰：幼女型，肛門指檢：于盆腔可觸及一約 7×8×9 cm大小實性腫物，形態(tài)不規(guī)則，界不清，固定，偏左附件區(qū)壓痛，右附件件區(qū)未及異常，未及子宮及宮頸。

輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞 11.1×10⁹/L，N 90%。

肛超：盆腔內(nèi)偏實回聲 95×80×70 mm。盆腔內(nèi)未見明顯子宮及卵巢回聲。

思考

這個患者的診斷是什么？應(yīng)與哪些疾病鑒別？接下來該進(jìn)行哪些輔助檢查？

入院后予頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉、奧硝唑抗炎治療 8 天，氟羅沙星 6 天治療，后體溫降至正常。

輔助檢查

肛超：盆腔隱見宮頸回聲 13×6 mm，隱見中等回聲似宮體樣回聲分界不清，形態(tài)不規(guī)則，周界不清，內(nèi)回聲不均，其內(nèi)可探及強(qiáng)回聲 25×23×24 mm。

CDFI：其內(nèi)及周界可探及豐富條狀血流信號，其內(nèi)血流 RI：0.74，PI：1.92 左卵巢未顯示，右卵巢隱見 23×15×10 mm，直腸窩液平 10 mm。

超聲提示；盆腔偏實性腫物性質(zhì)待查盆腔積液。

CT檢查：子宮體積明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)密度不均，邊界尚清，膀胱充盈良好，壁不厚，呈受壓改變。

增強(qiáng)掃描子宮呈強(qiáng)化表現(xiàn)，右后壁明顯，增大的子宮長約10cm，盆腔內(nèi)未見明顯確切增大淋巴結(jié)，考慮子宮惡性腫瘤可能性大。

腫瘤五項：CA125 38.4u/ml(0-35)；CA199 39.8 1u/ml(0-37)；CA153 25 u/ml；CEA0.37ng/ml；AFP 1 IU/ml。

性激素六項：E2 56.43pmol/l；P 5.15nmol/l；FSH103mIU/ml；LH 47.20 mIU/ml；PRL267.20mu/l；T 0.64nmol/l；比值0.46；血沉80mm/H。

思考

根據(jù)這個患者的檢查結(jié)果，接下來應(yīng)怎樣處置？

手術(shù)記錄

宮腔鏡檢查：經(jīng)過患者及家屬同意后，于全麻下宮腔鏡檢查，見宮頸無異常，宮腔形態(tài)尚可，后壁內(nèi)突，隱見右輸卵管開口，左側(cè)未見，內(nèi)膜薄，無積血。與家屬溝通后，決定行腹腔鏡檢查。

腹腔鏡檢查術(shù)：行腹腔鏡檢查術(shù)，見盆腹腔無腹水，盆腔內(nèi)見部分子宮為右側(cè)壁及右角，右側(cè)輸卵管可見，較細(xì)，右卵巢小1.5×0.5cm大小。

子宮體左側(cè)部分不規(guī)則突出至左盆壁，前方與膀胱粘連，后方及左側(cè)與腸管，大網(wǎng)粘連，腸管，大網(wǎng)，腹膜未見結(jié)節(jié)，肝臟表面無異常，因粘連較重，盆腔解剖結(jié)構(gòu)不清，不除外惡性，再次向家屬談話，決定開腹手術(shù)。

開腹探查：取生理鹽水200，沖洗盆腹腔，取出送病理，分離子宮腫物與膀胱，腸管，大網(wǎng)粘連，見腫物組織糟脆，侵犯乙狀結(jié)腸與直腸約8cm，厚4cm，

主要侵犯腸系膜，向上腹探查，于腎后方，脊柱左側(cè)腹膜后方觸及6×5×5cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)同子宮腫物，送快速病理。

巨檢：1. 子宮左側(cè)壁灰白色組織一塊，大小5.5×5.0×3.5cm，切面灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)細(xì)。

2. 二次送檢全子宮，大小10×5×7cm，已被臨床切開，宮腔8cm，頸管3.0cm，宮頸外口周徑2.0cm，內(nèi)膜0.1cm，肌壁1.0cm，后壁壁間可見一腫物大小7.0×6.0×5.0cm，切面灰白色編織狀，質(zhì)細(xì)。

回報；子宮后壁（左側(cè)）(高度惡性)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，腹腔沖洗液未見腫瘤細(xì)胞

臨床診斷：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤三期

行全子宮+雙附件切除術(shù)

病理回報：

冰凍病理：1. 子宮左側(cè)壁灰白淡黃色組織一塊，大小5.5×5.0×3.5cm，切面灰白色結(jié)節(jié)狀，質(zhì)細(xì)

2. 二次送檢全切子宮，大小10.0×5.0×7.0cm，已被臨床切開，宮腔8cm，頸管3.0cm，宮頸外口周徑2.0cm，內(nèi)膜0.1cm，肌壁1.0cm，

后壁壁間可見一腫物大小7.0×6.0×5.0cm，切面灰白色編織狀，質(zhì)細(xì)，漿膜面粗糙，不完整。

術(shù)后送檢：1. 膀胱灰白褐色組織一塊，大小1.5×1.2×0.5cm

2. 右卵巢大小3.0×1.5×0.6cm，切面灰白色，輸卵管長5.0cm，直徑0.5cm，免疫組化示腫瘤細(xì)胞：PLAP(+) CK(+)CD10(弱+)，Inhibin（+） LCA間質(zhì)（++） Vimentin(間質(zhì)++) HCG(-) SMA(-)。

病理診斷：

1. 高度疑為卵巢無性細(xì)胞瘤（左側(cè)來源），侵犯（雙側(cè)）輸卵管，（右）卵巢，子宮后壁及峽部肌層，宮底內(nèi)膜間質(zhì)，肌層脈管可見瘤栓，未累及宮腔；

2. （膀胱）可見腫瘤侵犯；

3. 子宮內(nèi)膜呈增生期改變；

4. 慢性宮頸炎。

你知道嗎？

1. 惡性生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)于年輕女性，診斷時多為I期。盆腔包括患者年齡小于35歲需要測定AFP。惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者預(yù)后較好。

2. 如果患者無生育要求，初治手術(shù)時應(yīng)參照上皮癌方法行全面分期手術(shù)。

3. 有生育要求者任何期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可以保留生育功能。術(shù)后可使用B超進(jìn)行隨訪監(jiān)測。患者完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)。

4. I期的無性細(xì)胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者術(shù)后可僅隨訪，部分IA期患者可以考慮化療或者隨訪。

5. II-IV期患者建議術(shù)后化療。有以下高危因素：

（1）卵黃囊瘤；

（2）II-IV期無性細(xì)胞瘤；

（3）I期G2-3或II-IV期未成熟畸胎瘤等術(shù)后需接受3-4療程BEP方案(博來霉素+依托泊苷+鉑類藥物)化療。

6. 對于部分IB-III期無性細(xì)胞瘤患者，減少化療反應(yīng)的毒性作用極為必要，可用3療程依托泊苷+卡鉑方案進(jìn)行化療。即使中性粒細(xì)胞減少，也不建議減少劑量或延遲化療。

7. 化療后取得臨床完全緩解的患者，治療結(jié)束2年內(nèi)應(yīng)每2-4個月隨訪一次，并監(jiān)測AFP和β-HCG水平(如果治療前有升高)。

8. 對于腫瘤標(biāo)記物異常升高且有明確腫瘤復(fù)發(fā)的患者，治療選擇包括：①大劑量化療；②考慮追加化療。

每日一問

該患者首選哪種化療方案？具體藥物有哪些？

微信回復(fù)0608，即可獲得答案

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