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1.肺癌晚期病人發(fā)熱的問題？

肺癌晚期的病人發(fā)熱是這樣子，因為腫瘤在負荷比較大的時候是可以出現(xiàn)發(fā)燒，這個發(fā)燒會有些規(guī)律，我們叫腫瘤熱，他的發(fā)燒可能在每天的下午或者傍晚或者晚上的時候出現(xiàn)，發(fā)燒可能是在38度左右，可能不會有畏寒、寒戰(zhàn)，如果不用藥，可能在第二天的早上也就是后半夜的時候慢慢就退下去的，可能在第二天上午也是正常的，所以對這種腫瘤熱來講，我們沒有用抗生素的指征，所以對這種病人我們可以用預防性的來給一些非甾體類的消炎藥，比如像一些類似于阿司匹林的藥，可以預防性的給，比如說可能在下午兩三點種會發(fā)燒，可以在中午吃完飯以后，餐后可以非甾體類的給他解熱鎮(zhèn)痛藥，這樣的話提前預防，提前就降下來。當然最根本的問題還是要有一個有效的抗腫瘤的治療，所以我們診斷腫瘤必須排除感染，如果這個病人是因為晚期的肺癌同時伴隨有阻塞性的肺炎，這個時候如果是有感染的，我們要給積極的抗感染治療，這樣的話才能把發(fā)燒更好的給控制住，因為其實就是一個鑒別診斷的問題，是不是他有感染。

其實這個考慮就是剛才我們看到的一些在早期篩查的時候，經(jīng)常會碰到的一個問題，在低劑量螺旋CT或者常規(guī)CT的時候，發(fā)現(xiàn)肺上有小的毛玻璃樣的病變的話，其實我們常規(guī)來篩查只是做平掃的，做增強CT能不能確診其實是要看幾個點，第一，病變的大小，周圍有沒有毛刺，做增強的目的就是看看有沒有強化，如果是做了增強以后有強化，避免CT值可能大于15的的值，如果增強以后，他的值超過了15個我們認為是有臨床意義的，這個是什么意思？如果是腫瘤，他血供可能不豐富，我做了增強以后，局部的病變可能強化，強化大于15個，我們會更加進一步去懷疑，所以說平掃是我們去看他形態(tài)，看他大小，看他邊界，如果能同時對于懷疑的癥狀如果能做上增強的，也能有強化的話，可能會對我們的判斷更加支持，所以能不能確診是要看具體情況的，如果是強化不明顯了，是早期強化，那么只是更支持我們的考慮，因為最準確的診斷肯定是拿到細胞學或者病理學的檢控，這種病灶我們可以做血管癥的活檢，或者是做CT引導下的穿刺，能拿到病理學的組織，這才是確診腫瘤的一個金標準。

這個問題具有代表性，咳嗽里面帶血，我們對于異常的出血都是要引起重視的，而肺上面有小結節(jié)，就是有異常的結節(jié)，異常的占位，我們也是要引起重視的，這個病人是我們剛才課中提到的一種，如果真的是沒有支氣管鏡去做檢查的話，痰里面如果是有血，我們不要忘了最基礎的一個檢測，痰細胞學，我們可以在病人早上或者在誘導排痰以后，把帶血的痰給送到病理科去做檢驗，當然這個檢驗，我們?yōu)榱颂岣咚臋z查的陽性結果，我們可以咳深部的痰，可以做誘導排痰，這個痰標本送到病理科以后，讓病理科的醫(yī)生來做凝固，這樣7天出結果，或者甚至包括一些更好的生物學的技術，比如說從里邊提到一些DNA去做更進一步的檢查，這都是可以的。其實如果是左下肺的小結節(jié)，可能真的做支氣管鏡能夠發(fā)現(xiàn)這個小結節(jié)，但是支氣管鏡的意義在于中間型的肺癌或者是氣管黏膜的微小的病變，其實可以發(fā)現(xiàn)的，至于提到腫瘤標志物，我剛才已經(jīng)講過了，它是我們參考的一個指標，并不是我們診斷的一個指標，也就是說如果有占位，腫瘤指標是可以正常的，腫瘤的指標如果有異常，我們很多東西去檢測，甚至說能拍個CT什么的，但可能也找不到病變，所以這種不是完全一致的，但是痰中帶血是要引起重視的。肺上的結節(jié)也要結合它的特點，是很光滑的，還是說周圍有毛刺，所以這個并不能憑著對一個點的影像的表現(xiàn)，去做一個明確的診斷，如果實在是對這個小結節(jié)不放心，可以在三個月左右，可以再照一個CT，看看有沒有小結節(jié)的變化，但是這個痰中帶血的問題是需要注意的。

我不知道這個所謂的臨床輔助檢查不支持是指的做了哪些檢查？這里邊還要判斷一下胸腔積液的量到底是少量、中量還是大量，如果說是中量甚至大量，我建議是把胸腔積液做一個引流，這個引流一方面緩解了病人胸悶憋氣的癥狀，另外，把積液引出來以后，多數(shù)送到病理科，讓他們做離心，離心以后取下沉渣，然后可以做細胞的大塊切片，再可以做相應的組織學的檢測，甚至說做很多的免疫組化學的檢測，來看看是不是癌，當然這里面還要注意的問題，吸煙，是不是重度吸煙的，如果是重度吸煙，他的癌變的風險還是比較高的，所以這個問題因為信息不是很全，而臨床的輔助檢查里邊有很多，所以盡量還是明確診療，首先要把積液引流出來，我覺得可能是一個更好的，更現(xiàn)實的一步。

腫瘤標記物異常，第一要看年齡，第二要看異常導致的程度，如果是很年輕的病人，可能高了一點點，我覺得意義不是很大，如果是年齡比較大，有重度吸煙史，有腫瘤家族史的這種病人，哪怕高個幾個單位，我們可能會覺得更有意義，所以要綜合病人的這幾個情況來判斷。當然如果是懷疑肺占位，多久復查CT，其實在我們剛才講課的題目里已經(jīng)提到了一點，如果是肺占位的特點，是毛玻璃樣病變，5個毫米以下，我可能會建議你一年以后復查，如果是5個毫米到10個毫米，我們可能會建議你半年左右來復查。如果是大于10個毫米，那么可能需要你進一步根據(jù)這個病變的特點，要配合的做進一步的穿刺或者是進一步檢查，如果是實性的病變，我們剛才講課的題目里面也提到了，根據(jù)4個公分、6個公分、8個公分去給他做相應的檢查，小于4個毫米，可能會建議一年，如果大于8個毫米，實性的，我們可能建議你要不要做相應的穿刺，即指胸腔鏡的摘除，當然這里邊還要結合這個病變有沒有毛刺，如果有細小的毛刺，更懷疑腫瘤的話，實性的，即使它不到一個公分，可能8、9個毫米，我們可能也會建議手術。

這個問題比較大，如果是剛剛發(fā)現(xiàn)就是一個肺癌晚期同時伴有骨轉移，首先我們要明確它的病理類型，如果是鱗癌，我們可能給他治療就是化療了，化療的方案里邊可能用吉西他濱加上一個鉑類，以鉑類為基礎的雙藥聯(lián)合的化療，同時加上專門治療骨轉移的雙磷酸鹽這一類的藥物，如果是腺癌，我們會建議病人做相應的基因檢測，這個目前我們需要檢測基因有EGFR，有ALK，有ROS1等，因為這幾個基因如果有突變，我們有相應的覆蓋到他的靶向藥物去做治療，也就是說，如果是腺癌有基因突變的話，我們會建議給病人直接做靶向治療，如果是做了這些檢測沒有基因突變，我們能給的治療也是化療，當然腺癌和鱗癌的化療方案是有區(qū)別的，鱗癌我們可能更首先選吉西他濱和鉑類，而如果是腺癌，我們可能就會給培美曲賽加鉑類，因為它的療效可能會比吉西他濱要好，當然像紫杉醇、多烯紫杉醇等的話，我們也是一種選擇，這幾個藥物加上鉑類，順鉑、卡鉑等是可以的。但是這里邊我要提到特殊的一點就是如果是一個女性，不抽煙，如果真的在檢測里面沒有檢測到上述的基因突變的話，在化療以后的，我們可能會建議給病人一次靶向藥物治療的一個機會，因為這部分優(yōu)勢人群，他其實基因突變的可能不是很高的，可能能達到60%-70%，而檢測陰性可能是一種假陰性的結果，所以我們在臨床上也經(jīng)常碰到這樣的病人，女性，不抽煙，又是腺癌，做了化療，沒有效果，后續(xù)不給靶向治療，其實我認為有點不太合適，至少要給這些病人一次治療的機會。