一、化膿性骨髓炎
1.致病菌：最常見(jiàn)——溶血性金葡菌，其次為乙型鏈球菌。
2.感染途徑：①血源性；②創(chuàng)傷后；③外來(lái)性。
3.急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)：
兒童多見(jiàn)。最多見(jiàn)于：股骨下段和脛骨上段。
（1）明顯毒血癥（寒戰(zhàn)、高熱）。兒童煩躁不安、嘔吐與驚厥，嚴(yán)重者昏迷或休克。
（2）早期：劇痛，抗拒做主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。
（3）數(shù)天后：壓痛更加明顯——已形成骨膜下膿腫。
（4）膿腫穿破后疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛更明顯，嚴(yán)重時(shí)病理性骨折。
4.早期診斷：
①局部分層穿刺：具有重要診斷價(jià)值，可確診。
②MRI：具有早期診斷價(jià)值。
③CT：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。
④X線：14天內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期診斷無(wú)大幫助。
5.治療
（1）藥物——早期\聯(lián)合\大劑量抗生素——特殊！
治療結(jié)果
評(píng)估
下一步
①X線改變前，全身及局部癥狀消失
最好
抗生素連續(xù)使用3-6周，不需手術(shù)
②X線改變后，全身及局部癥狀消失
膿腫已被控制，有被吸收的可能
③全身癥狀消退，但局部癥狀加劇
抗生素不能消滅膿腫
手術(shù)引流
④全身癥狀和局部癥狀均不消退
有耐藥性、骨膿腫形成或產(chǎn)生遷徙性膿腫
（2）手術(shù)
1）目的：引流膿液，減少毒血癥；阻止其轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住?div style="height:15px;">
2）時(shí)機(jī)：宜早，在抗生素治療后48-72小時(shí)仍不能控制癥狀時(shí)。
3）方法：骨皮質(zhì)鉆孔引流，或開(kāi)窗減壓沖洗。
急性化膿性骨髓炎重要知識(shí)點(diǎn)
記憶口訣：
早期診斷選核磁，
明確病因需穿刺。
抗菌早多大劑量，
三天無(wú)效手術(shù)治。
【附】慢性骨髓炎
1.診斷——病史、臨床表現(xiàn)，特別是有竇道排出過(guò)死骨。
（1）局部癥狀：
肢體增粗及變形。皮膚有多處瘢痕，或有竇道口，竇道口內(nèi)有膿性分泌物，有時(shí)排出死骨。
長(zhǎng)期多次發(fā)作——骨骼畸形，皮膚色素沉著，鄰近關(guān)節(jié)變形。
（2）全身癥狀：不明顯。
（3）影像學(xué)：死骨。
2.手術(shù)指征：有死骨形成、死腔及竇道流膿者。
3.手術(shù)禁忌證——重要！
（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作——抗生素為主，積膿時(shí)切開(kāi)引流。
（2）大塊死骨形成，而包殼尚未充分生成——相對(duì)性禁忌證。
二、化膿性關(guān)節(jié)炎
1.診斷
（1）兒童，髖、膝關(guān)節(jié)。有外傷史。
（2）寒戰(zhàn)高熱，甚至譫妄昏迷，小兒驚厥。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。
（3）淺表關(guān)節(jié)——紅、腫、熱、痛明顯；深部關(guān)節(jié)——不明顯。
（4）關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液：膝部最明顯，浮髕試驗(yàn)（+）。
根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值。
X線不能作為診斷依據(jù)（表現(xiàn)出現(xiàn)較遲）。
2.治療
（1）抗生素：早期足量全身使用。
（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天一次。
（3）關(guān)節(jié)腔灌洗——適用于表淺的大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)。
（4）關(guān)節(jié)切開(kāi)引流——適用較深的大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)。
三、結(jié)核
（一）脊柱結(jié)核
在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。
在整個(gè)脊柱中腰椎結(jié)核發(fā)生率最高。多見(jiàn)于兒童。
1.臨床表現(xiàn)
（1）最先出現(xiàn)的癥狀——疼痛，休息后減輕。有壓痛及叩痛。
（2）全身癥狀：低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。
（3）活動(dòng)受限和畸形。
①腰椎結(jié)核——拾物試驗(yàn)（+）；
②胸椎結(jié)核——后凸畸形；
③頸椎結(jié)核——頸部疼痛，上肢麻。
（4）寒性膿腫——少數(shù)患者就醫(yī)的最早體征。
2.影像學(xué)
（1）MRI：具有早期診斷價(jià)值。
（2）CT：對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特價(jià)值。
3.治療
（1）非手術(shù)；
（2）手術(shù)——術(shù)前抗結(jié)核治療4-6周，至少2周。
（二）髖關(guān)節(jié)結(jié)核
1.臨床表現(xiàn)——兒童多見(jiàn)，多為單側(cè)。
（1）全身：低熱、消瘦等。
（2）局部：
早期——疼痛，小兒夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現(xiàn)跛行。
后期——腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫。股骨頭破壞明顯時(shí)形成髖關(guān)節(jié)后脫位——屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與下肢不等長(zhǎng)。
（3）特殊檢查：
1）“4”字試驗(yàn)。
2）髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)。
3）托馬斯（Thomas）征。
2.影像學(xué)檢查
（1）X線：對(duì)診斷十分重要。
（2）CT與MRI：可獲得早期診斷。
四、骨關(guān)節(jié)炎（OA）
（一）臨床表現(xiàn)
易累及負(fù)重關(guān)節(jié)，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腰椎、頸椎、手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)等。
1.癥狀
（1）疼痛——主要癥狀，也是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。
特點(diǎn)：活動(dòng)后發(fā)生，休息可以緩解。
（2）晨僵：＜30分鐘。
（3）其他：關(guān)節(jié)腫大、活動(dòng)受限、休息痛。
2.體征
（1）壓痛和被動(dòng)痛。
（2）關(guān)節(jié)腫脹。
（3）關(guān)節(jié)畸形和半脫位（見(jiàn)于嚴(yán)重者）：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)Bouchard結(jié)節(jié)、“方形手”、膝內(nèi)翻、膝外翻、第一跖趾關(guān)節(jié)的拇外翻等。
（4）骨摩擦音：膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)。
（5）活動(dòng)受限。
（二）影像學(xué)檢查——X線（重要！）
關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣骨贅形成；
軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性變；
關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)游離體。
（三）治療
1.非藥物：適當(dāng)?shù)腻憻挕p肥，理療。
2.藥物：
（1）對(duì)乙酰氨基酚——首選。能改善疼痛癥狀，但不能改變病程。
（2）非甾體抗炎藥：用于對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效，或炎癥較明顯者。
（3）糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重、急性者可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每年不超過(guò)4次。
（4）特異性藥物——口服氨基葡萄糖；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。起效較慢，作用較弱。
3.手術(shù)：
A.早中期——關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)；
B.畸形——截骨矯正術(shù)；
C.晚期出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙——人工關(guān)節(jié)置換。
五、強(qiáng)直性脊柱炎
（一）病因和發(fā)病機(jī)制——HLA-B27基因；
（二）臨床表現(xiàn)：青年男性多見(jiàn)。
（1）疼痛：早期表現(xiàn)為下腰部疼痛、不適、晨僵等——【沖刺注意】早期不是脊柱癥狀！
特點(diǎn)：靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而可以減輕。
約半數(shù)患者，以下肢大關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）腫痛為首發(fā)癥狀，常為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎。
（2）強(qiáng)直——脊柱自下而上發(fā)生：
先是：腰椎前凸消失；
進(jìn)而：駝背畸形；
頸椎：活動(dòng)受限。
胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)范圍縮小。晚期常伴有骨折。
2.體征——重要！
A.骶髂關(guān)節(jié)壓痛，脊柱活動(dòng)受限；
B.胸廓活動(dòng)度減低（
C.枕墻距異常（>0cm）；
D.Schober試驗(yàn)（+）（
E.“4”字試驗(yàn)（+）。
（三）影像學(xué)檢查
①X線——發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷的關(guān)鍵。典型：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞+晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。但敏感性差。
②骶髂關(guān)節(jié)MRI或CT：分辨率高。MRI——有利于早期診斷。CT——對(duì)于病程較長(zhǎng)者的診斷有很大幫助。
（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：
RF（-），90%患者HLA-B27（+）。
活動(dòng)期：血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白升高。
（五）診斷
（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：
①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善，休息無(wú)改善；
②腰椎活動(dòng)受限；
③胸廓活動(dòng)度——低于正常人。
（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：
雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)，或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。
（六）治療
1.非藥物：
宣教是成功治療的關(guān)鍵。鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng)。
2.藥物
（1）非甾體抗炎藥：緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。
（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）：包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶等，能降低血沉，改善活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎。但對(duì)僅有中軸受累者無(wú)效。
（3）腫瘤壞死因子拮抗劑：早期使用療效更佳。
（4）糖皮質(zhì)激素——急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。
3.手術(shù)：晚期。
六、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）
（一）病因和發(fā)病機(jī)制
1.病因——HLA-DR4基因。
2.發(fā)病機(jī)制----免疫紊亂。
（1）CD4+T淋巴細(xì)胞活化并啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，是RA發(fā)病的最初免疫反應(yīng)。
（2）TNF-α導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，造成關(guān)節(jié)畸形。
（二）臨床特點(diǎn)——滑膜炎癥+關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。
1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)
（1）晨僵：持續(xù)時(shí)間≥1小時(shí)。
（2）疼痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是首發(fā)癥狀，對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性。最常受累——小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。
（3）關(guān)節(jié)腫。
（4）關(guān)節(jié)畸形。
【關(guān)節(jié)畸形】
·晚期；
·最常見(jiàn)——腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺側(cè)偏斜、手指“天鵝頸“或“紐扣花”。
·重癥——關(guān)節(jié)呈纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，可完全喪失關(guān)節(jié)功能。
2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
（1）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)——最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。
·不僅是RA的特異性皮膚表現(xiàn)，也是疾病活動(dòng)的表現(xiàn)。
（2）類(lèi)風(fēng)濕血管炎：如皮膚缺血潰瘍，眼鞏膜炎等。
（3）肺：最常見(jiàn)的是肺間質(zhì)病變。
（4）血液系統(tǒng)：貧血和血小板增多?！綟elty綜合征】
·中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和血小板減少，并伴有脾大，部分患者血抗核抗體陽(yáng)性，稱(chēng)為Felty綜合征，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)者。
（5）干燥綜合征。
（6）其他：心包炎、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變。
（三）輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查——重要！
（1）類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）：見(jiàn)于70%的RA患者；其滴度多與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)；RF（-）不能排除，RF（+）也不一定就能夠診斷。
（2） 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：對(duì)于早期診斷非常重要。敏感性66%，特異性90%以上。抗CCP高滴度陽(yáng)性——預(yù)后不良的指征。
（3）血沉和C反應(yīng)蛋白：增高有助于判斷疾病活動(dòng)性。
（4）血常規(guī)：輕中度貧血、血小板增高。
2.關(guān)節(jié)X線片——尤以手指及腕關(guān)節(jié)X線價(jià)值最高。
（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）晨僵持續(xù)至少每天1小時(shí)，至少6周。
（2）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周。
（3）腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫，至少6周。
（4）對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫，至少6周。
（5）有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
（6）血清RF陽(yáng)性。
（7）X線改變（至少有骨質(zhì)疏松）。
符合以上7項(xiàng)中的4項(xiàng)，即可診斷。
速記思路——1123
·1個(gè)癥狀——晨僵
·1個(gè)體征——皮下結(jié)節(jié)
·2個(gè)輔助檢查——RF+X線
·3個(gè)特點(diǎn)——多個(gè)、對(duì)稱(chēng)性、小關(guān)節(jié)腫脹
（五）治療——4類(lèi)藥物
1.非甾體抗炎藥：起效快，但不能控制病情進(jìn)展，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。
2.改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）：首選——甲氨蝶呤。
有延緩疾病進(jìn)展的作用，應(yīng)盡早使用。
3.生物制劑：最有效?？蓽p輕炎癥，且可更好地抑制骨質(zhì)破壞和疾病的進(jìn)展。
（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑（類(lèi)克、益賽普）；
（2）CD20單克隆抗體（美羅華）。
4.糖皮質(zhì)激素：
·主要用于：改變病情抗風(fēng)濕藥起效前的“橋接治療”，以及有心、肺等重要器官受累的重癥患者。
·口服潑尼松；
·關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：一年內(nèi)不宜超過(guò)4次。
七、痛風(fēng)
（一）臨床表現(xiàn)
1.無(wú)癥狀性高尿酸血癥期
2.急性關(guān)節(jié)炎期
①午夜或清晨突然起病，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)；
②初次發(fā)作呈自限性，數(shù)日內(nèi)可自行緩解，為本病特有的表現(xiàn)；
③秋水仙堿治療有效；
④沖刺強(qiáng)調(diào)——高尿酸血癥可有也可無(wú)；
⑤確診依據(jù)：偏振光顯微鏡下，關(guān)節(jié)滑液內(nèi)發(fā)現(xiàn)呈尿酸鹽結(jié)晶。
3.慢性期——痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎。
痛風(fēng)石——痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，常見(jiàn)于耳廓、關(guān)節(jié)周?chē)?，破潰則有豆渣樣的白色物質(zhì)排出。
4.腎臟并發(fā)癥
（1）痛風(fēng)性腎病。
（2）尿酸性腎病：可發(fā)生腎結(jié)石。
（二）輔助檢查
1.尿酸測(cè)定（血尿酸、24小時(shí)尿尿酸）。
2.偏振光顯微鏡：尿酸鹽結(jié)晶——痛風(fēng)診斷的
金標(biāo)準(zhǔn)。
3.X線：非特征性改變——軟組織腫脹，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、穿鑿樣或蟲(chóng)蝕樣骨破壞。
（三）診斷
（1）【統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)】血尿酸>420μmol／L——高尿酸血癥。
（2）同時(shí)存在特征性的關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石表現(xiàn)，考慮痛風(fēng)。
（四）預(yù)防和治療
1.一般治療
A.限制飲酒和高嘌呤食物（如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等）；
B.每天飲水至少2000ml以上；
C.慎用抑制尿酸排泄的藥物（如噻嗪類(lèi)利尿藥）。
2.高尿酸血癥的治療
（1）促尿酸排泄藥：苯溴馬隆。
適于腎功能良好的患者。
（2） 抑制尿酸生成藥物：別嘌呤醇。
適用于尿酸生成過(guò)多或不適合使用苯溴馬隆者。
（3）堿性藥物：碳酸氫鈉。
可堿化尿液， 使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶，增加排出。
3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療
（1）非甾體抗炎藥。
（2）糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作期可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或肌注長(zhǎng)效激素；也可口服或靜脈用潑尼松。
（3）秋水仙堿：有效藥物，但不良反應(yīng)多，應(yīng)用越來(lái)越少。
八、肩關(guān)節(jié)周?chē)?div style="height:15px;">
4.癥狀持續(xù)且重，以上治療無(wú)效時(shí)——在麻醉下行手法復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡松解粘連，然后注入類(lèi)固醇或透明質(zhì)酸鈉。
3.體檢：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處捫及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)，屈伸患指，該結(jié)節(jié)隨屈肌腱上、下移動(dòng)，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象。
