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抑郁癥是臨床常見的精神疾病，臨床表現(xiàn)為情緒低落、消極、悲觀等。研究表明，有近90%的抑郁癥患者同時(shí)伴有各種焦慮癥狀，且伴有焦慮癥狀的抑郁癥患者出現(xiàn)自殺的幾率更大。抑郁癥患病率、致殘率和死亡率近年來明顯上升，預(yù)測到2020年可能成為世界第2大疾病。下面萌小編考考你喲！

今天小峰又來了，他是一個(gè)伴有藥物性肝損傷的重度抑郁癥患者，患了抑郁癥以后，就開始服用文拉法辛和氟西汀，值得慶幸的是，今天他的血藥濃度值已經(jīng)回落到了正常治療范圍內(nèi)，看到他時(shí)我發(fā)現(xiàn)，他整個(gè)人的精神面貌比住院時(shí)好多了。

小峰曾經(jīng)在我們醫(yī)院精神科住院，住院期間主管醫(yī)生開具了文拉法辛75mg tid和氟西汀40 mg qd，并申請(qǐng)了兩次血藥濃度監(jiān)測。第一次文拉法辛血藥濃度值非常高，為528.8 ng/mL，遠(yuǎn)超出參考范圍（100~400 ng/ml），氟西汀血藥濃度為110.9 ng/ml，在參考范圍（80~200 ng/ml）內(nèi)。

看到這個(gè)結(jié)果時(shí)我首先懷疑是不是實(shí)驗(yàn)室操作出了問題，立即復(fù)測了一個(gè)，結(jié)果與第一次相近，我稍微松了口氣。但是，它為什么那么高呢？帶著這個(gè)問題我與主管醫(yī)生進(jìn)行了溝通，醫(yī)生表示患者近期很煩躁，我記得五羥色胺（5-HT）綜合征的表現(xiàn)有煩躁和靜坐不能，或許該癥狀有可能與文拉法辛濃度偏高有關(guān)，因此與醫(yī)生達(dá)成共識(shí)：降低文拉法辛劑量，由75 mg tid降至75 mg bid，繼續(xù)觀察不良反應(yīng)并復(fù)查血藥濃度。

過了一周，第二次血藥濃度檢查，結(jié)果為488.9 ng/ml，還是很高！沒有調(diào)整劑量的氟西汀濃度為227.4 ng/ml，比上次還高，并且高于參考范圍，文拉法辛濃度在調(diào)整劑量后變化不明顯。中間出了什么問題呢？是不是我漏了什么因素？我立即重新翻查病歷，終于在生化檢查中發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡……小峰本身就有藥物性肝損傷，GGT和ALT從入院至今確實(shí)有小幅度升高，那么肝功能的變化肯定會(huì)影響藥物的清除。然而小幅度變化應(yīng)該不至于那么明顯地影響血藥濃度，會(huì)不會(huì)存在藥物相互作用呢？常規(guī)精神疾病治療推薦單一藥物使用，就是為了避免藥物的相互作用，文拉法辛和氟西汀合用是不是合理？

帶著這個(gè)疑問，我翻查了一些文獻(xiàn)，確實(shí)給了我啟發(fā)，文拉法辛是5-HT和去甲腎上腺素再攝取的雙重抑制劑，氟西汀是單純的5-HT再攝取抑制劑，前者主要能改善患者抑郁情緒，后者可提高患者生活工作積極性，臨床上有非對(duì)照的研究報(bào)道表明二者聯(lián)用有效。但是文拉法辛主要通過CYP2D6代謝，而氟西汀是CYP2D6的輕度抑制劑，與文拉法辛同服容易造成文拉法辛的蓄積，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，如五羥色胺綜合征。綜合這幾方面，與主管醫(yī)生討論后，建議繼續(xù)降低文拉法辛劑量至75 mg qd，并降低氟西汀劑量至30 mg qd，按時(shí)按劑量服藥一周后復(fù)測血藥濃度，同時(shí)觀察療效、肝功能及相關(guān)不良反應(yīng)。

今天小峰出院后第一次復(fù)查，血藥濃度在正常范圍內(nèi)了，并且他病情也在好轉(zhuǎn)，我真替他感到高興。從這個(gè)案例我體會(huì)到在遇到異常結(jié)果并排除實(shí)驗(yàn)室操作誤差時(shí)，應(yīng)該核對(duì)患者基礎(chǔ)疾病、合并用藥以及其藥物相互作用等信息，結(jié)合患者日常生活習(xí)慣來分析結(jié)果。另外，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通也是非常重要的。

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