例 1. 女，28 歲，產(chǎn)后 6 個(gè)月，月經(jīng)周期縮短，婦科檢查無(wú)異常，基礎(chǔ)體溫曲線呈雙向型，提示為：
A．無(wú)排卵型功血
B．子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落
C．黃體功能不足
D．早期妊娠
E．不能確定診斷
例 2. Asherman 綜合征屬于：
A．子宮性閉經(jīng)
B．卵巢性閉經(jīng)
C．垂體性閉經(jīng)
D．下丘腦性閉經(jīng)
E．精神性閉經(jīng)
題目解析
例 1：考察功能失調(diào)性子宮出血的診斷及其鑒別診斷。題中患者月經(jīng)周期縮短，未停經(jīng)可排除早孕，基礎(chǔ)體溫曲線呈雙向型提示有排卵，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者月經(jīng)周期是正常的且經(jīng)期延長(zhǎng)，不符合本題情況，黃體功能不足導(dǎo)致的功血呈月經(jīng)周期縮短，有排卵，符合題干信息，故本題答案選 C。
例 2：考察常見(jiàn)的閉經(jīng)原因，Asherman 綜合征為子宮性閉經(jīng)中常見(jiàn)的原因，常由于刮宮過(guò)度或刮宮損傷伴有子宮內(nèi)膜炎時(shí)引起的宮腔粘連而導(dǎo)致閉經(jīng)，屬于子宮性閉經(jīng)，故本題答案選 A。注意區(qū)別 Asherman 綜合征和 Sheehan 綜合征，后者屬于垂體性閉經(jīng)。
知識(shí)點(diǎn)詳解
一、功能失調(diào)性子宮出血
A. 無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血
1. 病因及病理生理
（1）病因
各種內(nèi)外界因素導(dǎo)致 HPO 軸功能或靶細(xì)胞異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。
（2）好發(fā)年齡
青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期，也可發(fā)生在生育年齡。
（3）病理生理
① 各種原因引起的無(wú)排卵可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜接受單一雌激素刺激而無(wú)孕激素對(duì)抗而發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。
② 異常子宮出血與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)：組織脆性增加、子宮內(nèi)膜脫落不全導(dǎo)致修復(fù)困難、血管結(jié)構(gòu)與功能異常、凝血與纖溶異常、血管舒張因子異常等。
2. 病理
（1）子宮內(nèi)膜增生癥
① 單純性增生
② 復(fù)雜型增生
③ 不典型增生
（2）增殖期子宮內(nèi)膜
（3）萎縮型子宮內(nèi)膜
3. 臨床表現(xiàn)
表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長(zhǎng)短不一、經(jīng)量不定或增加，具體為
（1）月經(jīng)過(guò)多
周期規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)（ > 7日）或經(jīng)量過(guò)多（ > 80 mL）。
（2）子宮不規(guī)則過(guò)多出血
周期不規(guī)則、經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多。
（3）子宮不規(guī)則出血
周期不規(guī)則、經(jīng)期延長(zhǎng)但經(jīng)量正常。
（4）月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短（ < 21="">
4. 診斷及鑒別診斷
（1）診斷
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可以基本確診，但要排除其他疾病。
（2）輔助檢查
① 診斷性刮宮
止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷（排除子宮內(nèi)膜癌）。
② 子宮內(nèi)膜活檢
③ B 超
④ 宮腔鏡檢查
⑤ 基礎(chǔ)體溫測(cè)定
基礎(chǔ)體溫呈單相型。
⑥ 激素測(cè)定
⑦ 妊娠試驗(yàn)
⑧ 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查
⑨ 感染病原體檢查
⑩ 血常規(guī)
凝血功能
（3）鑒別診斷
① 異常妊娠或妊娠并發(fā)癥
② 生殖器官腫瘤
③ 生殖器官感染
④ 激素使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器、異物導(dǎo)致的子宮不規(guī)則出血
⑤ 全身性疾病
5. 治療
（1）一般治療
糾正貧血等。
（2）藥物治療
① 止血（聯(lián)合用藥）
a. 口服避孕藥（青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血首選）。
b. 雌激素
c. 孕激素
停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，起「藥物性刮宮」的作用
d. 雄激素（絕經(jīng)過(guò)渡期功血）
e. 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)等。
② 調(diào)整月經(jīng)周期
a. 雌孕激素序貫法
模擬自然月經(jīng)周期中雌孕激素的變化，序貫應(yīng)用雌孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落（人工周期）。
b. 雌孕激素聯(lián)合療法等。
③ 促排卵
適用于生育期功血尤其是不孕癥患者，青春期一般不提倡使用。
（3）手術(shù)治療
① 刮宮術(shù)
② 子宮內(nèi)膜切除術(shù)
③ 子宮切除術(shù)。
B. 排卵性功能失調(diào)性子宮出血
1. 黃體功能不足（LPD）
月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育和排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。
（1）病因及病理生理
FSH 分泌或卵巢本身異常導(dǎo)致 LH 分泌不足或相對(duì)不足。
（2）病理
子宮內(nèi)膜形態(tài)表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后 2 日。
（3）臨床表現(xiàn)
月經(jīng)周期縮短或月經(jīng)周期正常，卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短。
（4）診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合婦檢排除器質(zhì)性病變，基礎(chǔ)體溫呈雙向以及內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后 2 日綜合診斷。
（5）治療
① 促進(jìn)卵泡發(fā)育
卵泡期使用低劑量雌激素、氯米芬等。
② 促進(jìn)月經(jīng)中期 LH 峰形成。
③ 黃體功能刺激療法。
④ 黃體功能替代療法。
2. 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落
月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。
（1）病因及病理生理
HPO 軸異?；蛉茳S機(jī)制失常導(dǎo)致黃體萎縮不全。
（2）病理
月經(jīng)第 5～6 日仍見(jiàn)呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜（確診依據(jù)）。
（3）臨床表現(xiàn)
月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá) 9～10 日，且出血量多。
（4）診斷
結(jié)合經(jīng)期延長(zhǎng)、基礎(chǔ)體溫雙相但下降緩慢、月經(jīng) 5～6 日診刮見(jiàn)分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜綜合診斷。
（5）治療
孕激素、絨促性素。
二、閉經(jīng)
1. 病因與分類
（1）原發(fā)性閉經(jīng)
（2）子宮性閉經(jīng)
（3）卵巢性閉經(jīng)
（4）垂體性閉經(jīng)（希恩綜合征）
（5）下丘腦性閉經(jīng)（最多見(jiàn)）
（6）其他
2. 診斷及診斷步驟
（1）病史
（2）體檢
注意是否有原發(fā)性閉經(jīng)的體征。
（3）輔助檢查
① 功能試驗(yàn)
藥物撤退試驗(yàn)（孕激素實(shí)驗(yàn)、雌孕激素序貫實(shí)驗(yàn)），垂體興奮試驗(yàn)。
② 激素測(cè)定
③ 影像學(xué)檢查
④ 宮腔鏡、腹腔鏡檢查
⑤ 染色體檢查等
3. 處理
（1）全身治療
（2）激素治療
① 性激素替代治療
雌激素替代治療、雌孕激素人工周期療法、孕激素療法。
② 促排卵
氯米芬、促性腺激素、GnRH。
③ 溴隱亭
④ 腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素等
（3）輔助生殖技術(shù)
（4）手術(shù)治療
三、多囊卵巢綜合癥（PCOS）
1. 病理生理及內(nèi)分泌特征
（1）內(nèi)分泌特征
雄激素過(guò)多、雌酮過(guò)多、LH / FSH 比值增大、胰島素增多。
（2）病理生理變化
① HPO 軸調(diào)節(jié)功能異常。
② 胰島素抵抗和高胰島素血癥。
③ 腎上腺內(nèi)分泌功能異常。
2. 病理
（1）卵巢變化
雙側(cè)卵巢均勻性增大，呈灰白色，切面見(jiàn)卵巢白膜均勻性增厚，白膜下可見(jiàn)大小不等，不少于 10 個(gè)囊性卵泡，直徑一般不大于 1 cm。
（2）子功能膜變化
呈現(xiàn)不同程度增殖性改變。
3. 臨床表現(xiàn)
（1）月經(jīng)失調(diào)
月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。
（2）不孕
（3）多毛、痤瘡
（4）肥胖
（5）黑棘皮癥
4. 診斷及鑒別診斷
（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)
① 稀發(fā)排卵或無(wú)排卵。
② 高雄激素臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥。
③ 卵巢多囊變化：超聲提示單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑 2～9 mm 卵泡 ≥ 12 個(gè)和（或）卵巢機(jī)體 ≥ 10 mL。
④ 3 項(xiàng)中符合 2 項(xiàng)并排除其他高雄激素病因
先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。
（2）鑒別診斷
卵泡膜細(xì)胞增殖癥、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤、卵巢分泌雄激素的腫瘤等。
5. 治療
（1）一般治療
控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)。
（2）藥物治療
① 調(diào)整月經(jīng)周期
口服避孕藥、孕激素后半周期療法。
② 降低血雄激素水平
糖皮質(zhì)激素、環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)酯。
③ 改善胰島素抵抗：二甲雙胍。
④ 誘發(fā)排卵：氯米芬。
（3）手術(shù)治療
腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)。
四、絕經(jīng)綜合征
1. 概念
婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列精神心理癥狀。
2. 內(nèi)分泌變化
（1）雌激素
雌激素水平波動(dòng)性降低，絕經(jīng)后雌激素維持較低水平。
（2）孕酮
絕經(jīng)過(guò)渡期孕酮水平逐漸降低，絕經(jīng)后無(wú)孕酮分泌。
（3）雄激素
雄激素總體水平下降，雄烯二酮為絕經(jīng)前一半，雄激素比絕經(jīng)前高。
（4）促性腺激素
① 絕經(jīng)過(guò)渡期 FSH 波動(dòng)性升高，LH 正常，F(xiàn)SH / LH <>
② 絕經(jīng)后 FSH 和 LH 都升高，且 FSH 升高更明顯，F(xiàn)SH / LH > 1。
（5）促性腺激素釋放激素
GnRH 分泌增加，與 LH 平行。
（6）抑制素
抑制素水平降低。
3. 臨床表現(xiàn)
（1）近期癥狀
① 月經(jīng)紊亂
② 血管舒縮現(xiàn)象
③ 自主神經(jīng)失調(diào)癥狀
④ 神經(jīng)精神癥狀
（2）遠(yuǎn)期癥狀
① 泌尿生殖道癥狀
② 骨質(zhì)疏松
③ 阿茲海默病
④ 心血管病變。
4. 診斷
（1）結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)不難診斷。
（2）輔檢可明確診斷
① 血清 FSH 及 E2 測(cè)定
② 氯米芬興奮試驗(yàn)。
5. 治療
（1）一般治療
（2）性激素治療
① 適應(yīng)證
緩解絕經(jīng)癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松。
② 禁忌證
a. 絕對(duì)禁忌證包括有或懷疑乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、生殖道異常出血、6 個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性血栓病、重癥肝臟疾病，腦膜瘤禁用孕激素。
b. 相對(duì)禁忌證包括心臟病、偏頭痛、肝膽疾病史、子宮內(nèi)膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史。
③ 制劑選擇
雌激素、組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、孕激素制劑。
（3）非激素藥物
選擇性 5-HT 再攝取抑制劑、鈣劑、維生素 D。
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