借用郎景和院士的話：體位，不能將就。
作者：龔瑤
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
在腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)生們通常更重視的是提高腹腔鏡的操作水平，而以下這些手術(shù)前后的小細(xì)節(jié)同樣不容忽視。
一、患者體位
借用郎景和院士的話：體位，不能將就。不知你是否發(fā)生過(guò)以下這些情況：1）擺好截石位準(zhǔn)備行子宮切除，讓舉宮的助手暴露子宮直腸陷凹，可子宮怎么也抬不起來(lái)。原來(lái)是患者臀部沒(méi)有離開(kāi)床緣，舉宮器手柄磕在床緣上，沒(méi)法繼續(xù)上舉子宮。2）原以為是簡(jiǎn)單的畸胎瘤，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)是卵巢惡性腫瘤，需要切除子宮。完了，是平臥位！于是，在護(hù)士和麻醉醫(yī)生們的抱怨中，你難為情地掀掉無(wú)菌巾，重新洗手、消毒。出現(xiàn)這些情況多是忽視體位惹的禍。
首先，關(guān)于體位的第一個(gè)問(wèn)題是選膀胱截石位還是仰臥位（婦科手術(shù)以這兩種體位為主）。明確的必須取截石位的情況這里就不贅述了。問(wèn)題往往出在那些原以為仰臥位可以完成手術(shù)的案例。對(duì)于有多次手術(shù)史可能盆腔粘連嚴(yán)重的，有可能是惡性腫瘤需要擴(kuò)大手術(shù)的，子宮肌瘤尤其是長(zhǎng)在子宮后壁的，最好就別偷懶，花些時(shí)間擺截石位。那為了避免更改體位全都擺截石位不就行了嗎？如果你的手術(shù)臺(tái)夠高大上，擺截石位跟平臥位一樣簡(jiǎn)單，那沒(méi)任何問(wèn)題。
其次，需要注意截石位的擺法，這是比較容易失策的地方。有幾個(gè)注意點(diǎn)：1）大腿不能屈曲太多，小于 15度，最好與腹部一個(gè)平面，不然可能妨礙主刀的左手操作。2）頭低腳高盡可能較大限度，20-30度，尤其是肥胖患者。盆腔沒(méi)有腸管和網(wǎng)膜打攪，那手術(shù)會(huì)輕松不少。3）臀部一定要超出手術(shù)床緣3-5cm，不然，就會(huì)發(fā)生第一個(gè)例子中的情況，難以上抬子宮。當(dāng)然也不能超出太多，整個(gè)臀部都懸空了剩下腰部在支撐，那容易引起腰部損傷。其他需要注意的細(xì)節(jié)比如不要讓手臂下垂，要固定在手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，避免臂從神經(jīng)的損傷；在大腿與支架之間墊上軟布，以防止腿部神經(jīng)或肌肉損傷。
二、術(shù)后排空腹腔及皮下積氣
術(shù)畢腹腔積氣一般都會(huì)被及時(shí)排出，或用吸引器吸走氣體，或敞開(kāi)Troca切口讓氣體排出。需要注意的是，不要在氣體未排出之前用力壓下腹來(lái)加速排氣，小心腸管或網(wǎng)膜被氣流帶入切口形成切口疝。
往往容易被大家忽視的是皮下積氣。這里討論的不是嚴(yán)重的，引起血?dú)飧淖儾⑿枰⒓粗修D(zhuǎn)開(kāi)腹的皮下積氣。這里談的是發(fā)生在體型偏瘦或皮膚松弛的患者身上，局限在Troca切口周?chē)钠は路e氣。在縫合切口皮膚之后，積氣無(wú)法排出，就會(huì)進(jìn)入薄弱的陰阜或會(huì)陰皮下，引起皮下氣腫，甚至皮下積血。這極少帶來(lái)嚴(yán)重后果，術(shù)后數(shù)日都會(huì)慢慢吸收，但有簡(jiǎn)單的辦法避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。在縫合切口之前，碘伏消毒下腹皮膚之后，利用碘伏的潤(rùn)滑作用，朝切口方向單向按摩皮膚，這樣皮下積氣就會(huì)通過(guò)切口排出。如果有皮下積氣，你的手指會(huì)有捻發(fā)感，皮膚切口邊緣也會(huì)有氣泡冒出。
三、術(shù)后縫合切口
這是腹腔鏡手術(shù)的最后一步?？赡苣銜?huì)說(shuō)，0.5-1.5cm大小的切口，有什么好注意的啊。那很可能是你比較幸運(yùn)，沒(méi)有在這里翻過(guò)船。筆者有見(jiàn)過(guò)切口持續(xù)出血而休克的，有經(jīng)歷過(guò)切口小腸疝的。發(fā)生切口疝的是個(gè)宮頸癌患者?；颊唧w重指數(shù)33，腹壁脂肪厚約4.5cm（下圖左CT）。手術(shù)順利，術(shù)后第二天患者排氣，第三天于咳嗽后出現(xiàn)左下腹疼痛，肛門(mén)停止排氣，伴惡心嘔吐，左下腹切口處可觸及邊界不清包塊。繼續(xù)觀察至術(shù)后第四天，患者癥狀加重，急診CT提示切口疝（下圖左）。遂行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左下切口疝，一段長(zhǎng)約10cm小腸（下圖右）經(jīng)肌筋膜缺損疝入皮下脂肪中。還好及時(shí)手術(shù)解除嵌頓，不然很可能發(fā)生小腸壞死。究其原因，一是手術(shù)醫(yī)生大意，未關(guān)閉切口肌筋膜層，二是患者肥胖，脂肪層間隙大，給小腸疝入提供了空間。切口疝發(fā)生的幾率極低，但若發(fā)生，后果嚴(yán)重。腹壁切口的縫合，尤其是對(duì)大切口的全層縫合是規(guī)避切口疝的唯一方法。如果是肥胖患者，依靠常規(guī)的縫針很難做到全層縫合。文獻(xiàn)里有介紹腹腔鏡切口縫合的特殊器械，原理比較簡(jiǎn)單，通過(guò)器械引導(dǎo)縫線全層雙向穿透腹壁即可。
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