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作者：岳林先 四川省人民醫(yī)院

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

近幾年，甲狀腺超聲檢查TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography）分類逐漸被超聲界認(rèn)識(shí)和采用，在運(yùn)用過(guò)程中逐漸完善和統(tǒng)一。

一、TI-RADS分類背景

1.甲狀腺最適宜超聲檢查。在甲狀腺病變術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪中，超聲為臨床提供重要的影像學(xué)依據(jù)，且方便、準(zhǔn)確，被多個(gè)學(xué)會(huì)推薦位為最重要的檢查。

2.甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性判斷困難。超聲檢查有賴于超聲設(shè)備的性能，更與超聲醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。同一患者的甲狀腺結(jié)節(jié)，不同的超聲醫(yī)師認(rèn)識(shí)迥異，報(bào)告結(jié)論差別很大，給臨床處理帶來(lái)困惑。Park JY和Horvath E于2009年相繼發(fā)表對(duì)甲狀腺超聲分類的論文，即：Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features（TI-RADS），首次對(duì)甲狀腺超聲診斷有了規(guī)范的指導(dǎo)性意見。他們依據(jù)的是美國(guó)放射協(xié)會(huì)(American College of Radiology，ACR)針對(duì)乳腺檢查做出的規(guī)范，即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分類。Horvath將甲狀腺結(jié)節(jié)分為1～6類， 1類陰性，2類良性，3類可能良性，4類可疑惡性，5類高度懷疑惡性，6類是經(jīng)病理學(xué)確診的惡性病變。這一分類與BI-RADS相似，得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，國(guó)內(nèi)外最新論文基本采用這種分類方法。

對(duì)TI-RADS分類具有特別貢獻(xiàn)的是Kwak等在2011年報(bào)告了他們新的研究成果。該研究包括3414個(gè)患者的3674個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，在超聲引導(dǎo)下作了穿刺活檢（FNAB），其中1638個(gè)結(jié)節(jié)得到病理證實(shí)。TI-RADS分為1～5類，1類是陰性，惡性風(fēng)險(xiǎn)為0；2類是良性，惡性風(fēng)險(xiǎn)為0；3類可能良性，惡性風(fēng)險(xiǎn)1.7%；4類是可疑惡性，分成4a,4b和4c三種亞型，惡性風(fēng)險(xiǎn)分別是3.3%，9.2%和44.4%～72.4%；5類是高度提示惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)87.5%。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲征象包括：實(shí)質(zhì)性、低回聲、顯著低回聲、微分葉或邊緣不清、微鈣化和結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑。一旦具有這些惡性征象，就判為4類，僅有一種惡性征象為4a，有兩種征象為4b,有三種和四種征象為4c，有4種以上征象為5類。不具有以上任何一種惡性征象，但又不是典型的良性結(jié)節(jié)，這種不確定的結(jié)節(jié)歸為3類。此研究完全基于二維聲像圖表現(xiàn)，沒(méi)納入彩色多普勒血流信號(hào)，也未涉及彈性成像和超聲造影，從而簡(jiǎn)化了甲狀腺的TI-RADS分類，使超聲醫(yī)師更容易掌握。Kwak等又于2013年報(bào)道了多中心研究成果，包括2000個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié), 其中1268個(gè)良性結(jié)節(jié)，732個(gè)惡性結(jié)節(jié)，對(duì)二維聲像圖的惡性征象評(píng)分：最高為極低回聲6分、邊緣微分葉和毛刺5分，低回聲和微鈣化各為2分，縱橫比和邊界不清各為1分，內(nèi)部結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)形態(tài)為0分（表1）。

IJ. Fernández Sánchez 2014年發(fā)表他們的研究，追蹤2003～2013年的7960個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，由具有5年～30年甲狀腺診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師評(píng)判。其中6127個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)FNA、外科手術(shù)病理證實(shí)，部分病例至少追蹤觀察1年以上，依據(jù)Horvath的標(biāo)準(zhǔn)，得出的結(jié)果：TI-RADS分類的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值: T2/T3=0%，T4a=9.5%，T4b=48%，T4c=85%，T5=100%。Sánchez根據(jù)自己的研究，制出TI-RADS分類表并給出處理建議（見表2）。

3.國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀  目前，國(guó)內(nèi)超聲界對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的分類僅在5類上統(tǒng)一，因?yàn)?類是典型的惡性結(jié)節(jié)，在1～4類上都不統(tǒng)一，尤其在TI-RADS 3類和4類的認(rèn)識(shí)上。甲狀腺的TI-RADS分類是源于乳腺的BI-RADS分類,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分為0～6類，0類為評(píng)估不完整，需結(jié)合其他檢查；1類陰性；2類良性；3類可能良性；4類可疑惡性，4類又分成4a、4b和4c三個(gè)亞型；5類高度懷疑惡性；6類是經(jīng)病理證實(shí)的惡性病變。近三年國(guó)內(nèi)外大多數(shù)作者采用此方法對(duì)乳腺和甲狀腺病變進(jìn)行分類。

二、TI-RADS分類的問(wèn)題

1. 分類不統(tǒng)一

①各家報(bào)道側(cè)重點(diǎn)不同，但主要是用TI-RADS 2~5類鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，誤以為TI-RADS僅是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的分類；

②目前各家只在5、6類上統(tǒng)一，其他各類都有分歧，如1類，Park將囊性為主的結(jié)節(jié)歸為1類，Horvath將橋本甲狀腺炎歸為1類，甚至將橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)也列入1類，這是不恰當(dāng)?shù)?。有文獻(xiàn)報(bào)道，橋本甲狀腺炎伴惡變高于正常甲狀腺的6～10倍。

③2類，Park將腺瘤樣良性結(jié)節(jié)歸入2類，Horvath和后期的多位作者將囊性和實(shí)性的典型良性結(jié)節(jié)也列入2類；

④3類結(jié)節(jié)的共識(shí)是，傾向良性結(jié)節(jié)但是表現(xiàn)不特別典型，僅馬步云等將3類分成3a和3b亞型；

⑤可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)入4類成為共識(shí)，但是分類較亂，有單獨(dú)4類，有4a和4b兩個(gè)亞型，有4a、4b和4c三個(gè)亞型，目前比較認(rèn)同的是將4類分成4a、4b和4c三個(gè)亞型。

2.對(duì)聲像圖判斷的偏差 

①微鈣化 國(guó)外多位作者的千例以上的報(bào)道中，微小鈣化的危險(xiǎn)度評(píng)分較低，其原因是難以區(qū)別強(qiáng)回聲點(diǎn)是膠質(zhì)還是微鈣化；

②低回聲和極低回聲 惡性結(jié)節(jié)基本都表現(xiàn)為低回聲，極低回聲的惡性危險(xiǎn)度最高。但是，局限性亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為極低回聲，有時(shí)很難與癌灶鑒別，臨床上總會(huì)有亞急性甲狀腺炎因誤診而手術(shù)的病例；

③邊緣毛刺微分葉 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)無(wú)包膜、邊界模糊不清是其僅次于極低回聲的惡性特征，這種表現(xiàn)在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中很少見到，但在乳腺癌中較常見；

④形態(tài)不規(guī)則 惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，但是甲狀腺結(jié)節(jié)除了典型的腺瘤外，良性增生性結(jié)節(jié)也多表現(xiàn)為不規(guī)則。這也是為什么多數(shù)學(xué)者都提出，單一的超聲表現(xiàn)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不可靠，這也是TI-RADS分類所面對(duì)問(wèn)題。

3.新技術(shù)的評(píng)價(jià) 

①彩色多普勒血流信號(hào)不建議納入評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)血流信號(hào)的多少與結(jié)節(jié)的良惡性關(guān)系不大，甚至干擾對(duì)結(jié)節(jié)的判斷；

②甲狀腺乳頭狀癌伴發(fā)纖維組織增生和鈣化，干擾超聲彈性成像對(duì)惡性結(jié)節(jié)的判斷；

③超聲血管造影是顯示組織微血管的血供，甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺惡性病變的95%左右，乳頭狀癌80%左右為乏血供表現(xiàn)低增強(qiáng)，有10%為高增強(qiáng)，髓樣癌、低分化癌等都表現(xiàn)為等增強(qiáng)和高增強(qiáng)，良性增生性結(jié)節(jié)也是高增強(qiáng)。所以超聲造影必須是在二維的基礎(chǔ)上綜合判斷。

4.甲狀腺乳頭狀癌約50%發(fā)生引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有超聲特征性，即等回聲、微鈣化、囊性變和血流信號(hào)豐富，是甲狀腺癌的有力證據(jù)，但是多數(shù)作者未將淋巴結(jié)納入TI-RADS分類評(píng)估，其原因是超聲鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)困難，僅在最近Sánchez才將甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入5類。

5. TI-RADS分類應(yīng)該考慮以下因素 

①橋本甲狀腺炎可以合并良性和惡性結(jié)節(jié)，橋本甲狀腺炎的病程中可出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎；

②不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)同時(shí)存在，如腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和惡性結(jié)節(jié)并存；

③增生結(jié)節(jié)的不同階段，如囊性、實(shí)性、混合性，粗鈣化、環(huán)狀鈣化和微小鈣化合并存在；

④增生結(jié)節(jié)伴惡變，等。應(yīng)該對(duì)這些復(fù)雜多樣結(jié)節(jié)進(jìn)行分別分類，如：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)2~3類，左側(cè)葉結(jié)節(jié)4b類，橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)4a類，等等。當(dāng)然，超聲報(bào)告結(jié)果中不宜對(duì)甲狀腺炎性病變和正常甲狀腺采用TI-RADS分類。

三、新的TI-RADS分類

筆者認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分類應(yīng)該統(tǒng)一，避免學(xué)術(shù)上的一些無(wú)謂爭(zhēng)論，影響超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性。

甲狀腺的TI-RADS超聲分類是源于ACR的乳腺分類方法，BI-RADS在上世紀(jì)90年代就開始討論，2003年成為指南，經(jīng)歷大約30多年時(shí)間已基本成熟，被臨床和影像廣泛采用。

在2013年的BI-RADS新版中，對(duì)超聲聲像圖進(jìn)行了詳細(xì)闡述，特別列出0類的異常程度高于3類，各類的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層見（表3）。甲狀腺超聲與乳腺超聲的表現(xiàn)和解釋類似，尤其是近3年文獻(xiàn)TI-RADS和BI-RADS的分類幾近雷同見（表4）。結(jié)合最近幾年國(guó)內(nèi)外各家文獻(xiàn)和臨床運(yùn)用實(shí)際情況，以二維聲像圖表現(xiàn)為主提出新的分類，便于實(shí)際運(yùn)用并與臨床溝通。

基于如下觀點(diǎn)：

①TI-RADS是甲狀腺病變的超聲聲像圖分類，而不是單指對(duì)結(jié)節(jié)的分類；

②只針對(duì)二維聲像圖，對(duì)良性和惡性結(jié)節(jié)超聲特征進(jìn)行歸類，便于超聲醫(yī)師掌握；

③不納入血流信號(hào)、彈性成像和超聲造影等信息，避免干擾TI-RADS分類的準(zhǔn)確性，待成熟以后再進(jìn)入評(píng)價(jià)。

④影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)注意，BI和TI-RADS分類僅是根據(jù)影像學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行分類，在影像學(xué)的報(bào)告中不應(yīng)出現(xiàn)0、1、6的分類。0類是有異常但影像學(xué)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，需要臨床和病理證實(shí)；1類正常；6類是經(jīng)病理已經(jīng)證實(shí)為惡性，不要因?yàn)橛辛瞬±斫Y(jié)果，就出6類的影像報(bào)告。

新的TI-RADS分類解釋如下：

需保留0類，0類：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，無(wú)結(jié)節(jié)，需要實(shí)驗(yàn)室等檢查進(jìn)一步診斷，如橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎等；1類：正常甲狀腺，無(wú)結(jié)節(jié)，或手術(shù)全切的甲狀腺?gòu)?fù)查（無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者）；2類：典型而明確的良性結(jié)節(jié)，如腺瘤和囊性為主的結(jié)節(jié)；3類：不太典型的良性結(jié)節(jié)，如表現(xiàn)復(fù)雜的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性風(fēng)險(xiǎn)小于5%；4類：可疑惡性結(jié)節(jié)，4類再分成4a、4b和4c亞型，惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～85%；5類：是典型的甲狀腺癌，惡性風(fēng)險(xiǎn)85%～100%，懷疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，歸為5類；6類是經(jīng)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)病理證實(shí)的甲狀腺惡性病變，未經(jīng)手術(shù)和放療及化療。新分類和處理意見（表5），圖示見圖1。

0a.橋本甲狀腺炎，0b.亞急性甲狀腺炎；1a、1b.正常甲狀腺；2a.單純囊腫，2b.腺瘤；3a.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3b.腺瘤；4a-a.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4a-b.乳頭狀癌；4b.乳頭狀癌；4c-a.微小乳頭狀癌；5.乳頭狀癌；5*a.乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5*b.頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)伴囊性變（以上圖例均為手術(shù)病理證實(shí)）

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