無論是由于年齡還是健康不佳所致，隨著能力的衰退，要使老人們的生活變得更好，往往需要警惕認為醫(yī)學干預必不可少的想法，抵制干預、修復和控制的沖動。不難理解，這種思想對于病人有多么重要——他們在生命的每一個階段都可能遭遇死亡。但這也引出了一個艱難的問題：什么時候應該努力醫(yī)治，什么時候應該放棄治療？
薩拉·莫諾波利患肺癌將不久于世的時候，她才34歲，正懷著她的第一個孩子，她已經懷孕39周，當醫(yī)生把檢驗結果告訴她時，她正和她丈夫里奇及父母坐在一起。婦產科醫(yī)生沒有談預后——她會請腫瘤科醫(yī)生跟她談，但是薩拉嚇壞了。她的媽媽接著哭了，因為自己最好的朋友就死于肺癌。
醫(yī)生們想馬上開始治療，這意味著要實施引產手術把胎兒取出來。因此薩拉在第二天進行了引產手術，寶寶很健康。在第三天，薩拉做了血液檢查和全身掃描。腫瘤科醫(yī)生跟她和她的家人一起討論檢查結果。醫(yī)生解釋說她患的是從左肺開始的非小細胞性肺癌，屬于晚期，已經不能手術了。但是有幾套化療方案可供選擇，特別是一種叫厄洛替尼的藥，專門針對女性非吸煙肺癌患者體內發(fā)現(xiàn)的一種常見的基因突變。但85%的患者對這種藥物有反應，就像馬爾庫克斯說的：“有些反應可能是長期的?！薄胺磻薄伴L期”這樣的詞給恐怖的事實抹上了一絲鼓舞人心的亮色。
這種程度的肺癌已是不治之癥。即便是化療，平均存活期大約也只有一年。
但是，在這個時候，給薩拉和里奇講這些好像太殘酷，也沒有意義。看著睡在床邊嬰兒床里的薇薇安，他們想極力顯得樂觀些，他們想盡力“積極應對”診斷結果。
于是，薩拉開始服用厄洛替尼。這種藥引起了癢癢的、粉刺似的臉部皮疹，還帶來一種麻木的疲憊感。她還經歷了一次用針抽取肺部周圍液體的過程，但是液體不斷產生，抽取液體的痛苦過程必須不斷重復。于是，一位胸外科醫(yī)生在她胸腔里面植入了一根永久性的小管子，任何時候只要液體積累到一定量，影響到了呼吸，她就可以扭開活塞，進行引流。生完孩子三個星期后，她得了肺栓塞——肺動脈里形成了血凝塊，情況非常危險，但這在癌癥病人中并不鮮見。她因為嚴重氣短而再次入院，醫(yī)生給她用了血液稀釋劑。然后，檢查結果顯示，她的癌細胞里沒有厄洛替尼針對的突變。當馬爾庫克斯告訴薩拉藥沒有效果的時候，她對這個消息產生了劇烈的身體反應，在討論的中途就沖進了衛(wèi)生間，閂上門，在里面猛烈腹瀉起來。
腫瘤醫(yī)生推薦了另一種更標準的化療方案，使用卡波鉑和紫杉醇這兩種藥。但是紫杉醇引發(fā)了極其嚴重的、幾乎導致崩潰的過敏反應，于是他給她換成了卡波鉑結合吉西他濱。他說，用這種療法的病人，響應率相當高。
那年夏天的其余時間，薩拉和孩子、丈夫，以及父母一起住在家里。她喜歡當媽媽的感覺。在化療周期中間，她開始試著恢復自己的生活。
但化療失敗了。雖然研究表明化療可以顯著延長一些病人的存活期，但實際上，只有小部分人效果顯著，而且它平均只能延長兩個月的生命——這些病人跟薩拉不一樣，他們對一線化療是有反應的。
她努力讓自己從容接受一次次的打擊和各種副作用。她天性積極樂觀，并努力保持自己的樂觀精神。然而，她的病情一點點地加重——越來越精疲力竭，呼吸越來越困難。幾個月的時間，她就好像老了幾十歲，她的大限快到了。
這是薩拉故事向我們提出一個艱難問題的時刻，這是生活在現(xiàn)代醫(yī)學時代的每個人都面對的問題：這時候，我們希望薩拉和她的醫(yī)生怎么辦？或者，換一種問法，如果你患上了轉移性癌癥，或者任何相似的晚期、不可治愈的疾病，你希望你的醫(yī)生怎么辦？
近年來，由于花費的原因，這個問題已經引起了關注。衛(wèi)生保健費用的飆升已經成為多數(shù)老齡化國家長期支付能力的最大威脅，其中不可治愈的疾病占了很大的部分。在美國，25% 醫(yī)療保險費用花在5%生命處于最后一年的病人身上，其中大部分的錢用在了最后幾個月沒有任何明顯作用的治療上。在這方面，美國經常被認為匪夷所思，但好像并非如此。來自其他國家的數(shù)據(jù)相對有限，但是在有數(shù)據(jù)的地方，例如荷蘭和瑞士，結果同美國很相似。
癌癥這類疾病的開支幾乎遵循一種特定的模式。在進行癌癥治療的初期，花費很高，之后，如果一切順利，花銷會逐漸減少。例如，2011 年的一項研究發(fā)現(xiàn)，在診斷的第一年，乳腺癌患者的就醫(yī)開銷估計平均為28000美元，其中大部分用于最初的診斷檢驗、手術，以及必要情況下的放療和化療。 其后，開支降到一年2000 美元。而對于致命性癌癥患者，開支曲線呈U 形，晚期費用再次上升——轉移性乳腺癌患者生命最后一年的平均支出為94 000 美元。在以每月12000美元的化療、每天4000美元的加強護理、每小時7000 美元的手術延緩死亡方面，我們的醫(yī)療系統(tǒng)表現(xiàn)得相當出色。
但最終，死亡還是不期而至，卻沒有幾個人懂得什么時候停止治療最為理想。
在我同當班的重癥監(jiān)護醫(yī)生交談時她陰郁地說：“我是在管理一個裝滿垂死病人的倉庫?！北O(jiān)護室的10個病人中，只有兩個有可能離開醫(yī)院一小段時間。其中一位生命垂危的80 歲的女病人，她患的是不可逆轉的充血性心力衰竭，這是她三個星期內第二次進監(jiān)護室，藥物已使她失憶，全身大部分自然的腔孔和幾處人工腔孔都插上了管子。還有一位70 歲的老婦人，她的癌癥已經轉移到肺臟和骨頭，她還患了只在疾病最后階段才會發(fā)生的真菌性肺炎。她原本想要放棄治療，但是在她的腫瘤醫(yī)生的勸說下，她改變了想法，決定采用呼吸機和抗生素。還有一位80 多歲的女士患了末期呼吸衰竭和腎衰竭，她已經入住監(jiān)護室兩周了。她丈夫在病了很長時間后已經過世，死前使用了飼管，做過氣管造口術。她說過她不希望那樣的死法，但是她的子女不讓她走，要求醫(yī)生采取各種措施：永久性氣管造口術、飼管、透析導管。所以，這會兒她躺在那里，身體連接著那些泵，時而清醒，時而昏迷。
這些病人都早已知道自己病入膏肓。然而他們，連同他們的家人，都沒有為最后的階段做好準備。
“關于病人在生命終點的期望，我們同他們的交談比他們之前對此問題的全部交談都多得多，”我的朋友說，“但問題是，已經太晚了?！?/span>
2008 年，美國全國抗癌協(xié)會（Coping With Cancer）發(fā)表的研究表明，使用機械呼吸機、電除顫、胸外按壓，或者在臨死之前入住監(jiān)護室的末期癌癥患者，其生命最后一周的質量比不接受這些干預措施的病人差很多。而且，在去世之后6 周，他們的照料者患嚴重抑郁的可能性大了三倍。對大多數(shù)人來說，因為不治之癥而在監(jiān)護室度過生命的最后日子，完全是一種錯誤。你躺在那里，戴著呼吸機，每一個器官都已停止運轉，你的心智搖擺于譫妄之間，永遠意識不到自己可能生前都無法離開這個暫借的、燈火通明的地方。大限到來之時，你沒有機會說“再見”“別難過”“我很抱歉”或者“我愛你”。
除了單純地延長生命之外，重病患者還有其他的優(yōu)先考慮事項。調查發(fā)現(xiàn)，他們的主要關切包括避免痛苦、加強與家人和朋友的聯(lián)系、意識清醒、不成為他人的負擔，以及實現(xiàn)其生命具有完整性的感覺。我們的技術性醫(yī)療體系完全不能滿足這些需求，而這種錯誤的代價遠不是金錢可以衡量的。因此，問題不是我們如何能夠承擔這個系統(tǒng)的開支，而是怎樣建立一個系統(tǒng)，能夠在人們生命終結之時，幫助他們實現(xiàn)其最重要的愿望。
——本文摘編自阿圖·葛文德《最好的告別》
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