病歷摘要
一般資料：患兒男，1歲3月，體重10.0Kg.
主訴：發(fā)熱3天，眼瞼浮腫半天
現(xiàn)病史：患兒于3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃左右，伴輕度流涕。無寒戰(zhàn)、抽搐，無嗜睡、驚厥，無咳痰、喘息，無嘔吐，無腹瀉，口服“小兒退熱藥（具體不詳）”,體溫下降至正常。今日復(fù)又發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，無咳嗽、咳痰，未再流涕，無驚厥發(fā)作。因發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，來我院就診，門診以 “1.急性上呼吸道感染；2.眼瞼浮腫原因待查？”收入院。患兒自發(fā)病以來，精神可，食欲可，大小便正常。
既往史：既往身體健康，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無藥物、食物過敏史。按計(jì)劃接種卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗等。
個(gè)人史：患兒系第2胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生情況良好，無窒息搶救史，生后母乳及奶粉混合喂養(yǎng)，未添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育順序正常，營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、智力同健康同齡兒。
家族史：父母均健康，非近親婚配，否認(rèn)家族中遺傳病史及傳染病史。
體格檢查：體溫：39℃；脈搏：132次/分；呼吸：30次/分；體重：10.0Kg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主體位，查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)，卡介疤痕不紅。左側(cè)胸鎖乳突肌表面可捫及1個(gè)淋巴結(jié)，黃豆大小，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。雙側(cè)眼瞼浮腫，眼窩無凹陷，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無扇動(dòng)。口唇無干裂，口角無皰疹，無口周蒼白圈，口腔黏膜光滑，咽部明顯充血，軟腭未見出血點(diǎn)、無皰疹及潰瘍，雙側(cè)扁桃體I°腫大，無明顯充血，表面未見膜狀物覆蓋，未見楊梅舌。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈不顯露，未見胃腸蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，未觸及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無紅腫。肱二頭肌反射正常，跟腱反射、踝反射正常，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。
輔助檢查：
血常規(guī)+CRP:WBC:37.3×109/L,N:54.0%,L:20.8%,Hb:90g/L,PLT:261×109/L;CRP:18.39mg/L.
●初步診斷：1.上呼吸道感染；2.頸部淋巴結(jié)炎；3.膿毒癥；4.眼瞼浮腫原因待查？
入院處理：入院后完善檢查，給予“頭孢唑肟鈉0.5g入液靜滴bid、喜炎平注射液50mg入液qd、水溶維生素1支入液靜滴qd、退熱藥物（復(fù)方鋅布顆粒）”等對(duì)癥處理，患兒持續(xù)發(fā)熱不退，在38.5℃——40℃之間，出汗少，哭鬧不安，食欲差。無嘔吐、腹瀉，無皮疹，無咳嗽等癥狀。查尿常規(guī)無異常；復(fù)查血常規(guī)+CRP:WBC:26.4×109/L,N:28.6%,L:60.4%,Hb:96g/L,PLT:362×109/L;CRP:34.5mg/L.血肺炎支原體IgM抗體：（-）；腸道病毒71型IgM抗體：（-）。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、腎未見異常。
鑒于治療效果欠佳，其父母要求轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院治療，共計(jì)住院1天。轉(zhuǎn)院后電話隨訪得知患兒查EB病毒VCA-lgG抗體陽性。
臨床分析
發(fā)熱、眼瞼浮腫是巧合還是偶合？
單從患兒病史分析：于3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃左右，伴輕度流涕，無寒戰(zhàn)、抽搐，無嗜睡、驚厥，無咳痰、喘息，無嘔吐，無腹瀉，口服“小兒退熱藥（具體不詳）”,體溫下降至正常1天。今日復(fù)又發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，無咳嗽、咳痰癥狀，未再流涕，無驚厥發(fā)作，家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫。以上癥狀既提示某種病原體感染引起的感染性發(fā)熱伴腎臟損害；也有非感染性疾病如血管炎性疾病的可能。
上感診斷，傷感收?qǐng)觥?/p>
體格檢查所見咽充血明顯，雙眼瞼浮腫，左側(cè)頸部淋巴結(jié)有一個(gè)腫大，余未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合病史分析：上呼吸道感染診斷似乎成立。頸部淋巴結(jié)腫大則可能為咽部感染后繼發(fā)淋巴結(jié)炎的可能。但是有一個(gè)體征不容忽視，那就是雙眼瞼水腫無法用上呼吸道感染解釋，如果說雙眼瞼浮腫在小兒發(fā)病人群系哭鬧后所致，那么，雙眼瞼浮腫往往同時(shí)伴有充血，顯然與本例單純浮腫不同，應(yīng)該進(jìn)一步尋找其它原因。
輔助檢查腎臟并無損害，卻發(fā)現(xiàn)血象異常。
患兒入院前及入院后完善檢查，血象明顯增高，CRP升高，尿常規(guī)以及腹部彩超未見異常?？膳懦I臟損害，符合感染導(dǎo)致的膿毒血癥的診斷特征。
患兒發(fā)病的原因究竟是什么？
發(fā)熱是臨床常見的癥狀之一，而上呼吸道感染因其部位特殊居于呼吸道疾病之首。本例患者病初表現(xiàn)很像上呼吸道感染，但仔細(xì)分析，接踵而至的表現(xiàn)難以用上呼吸道感染來解釋，那么，臨床考慮哪些疾病，現(xiàn)結(jié)合病史、查體及輔助檢查，擬將病因分析如下：
1.菊池病：也稱組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎。在1972年分別由M.Kikuchi和Fujimoto于日本發(fā)現(xiàn)。菊池病癥狀表現(xiàn)是發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹和頭痛。罕見肝、脾腫大和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀類似于腦膜炎。有時(shí)被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核、淋巴瘤或病毒性淋巴結(jié)炎。本例反復(fù)發(fā)熱不退，有頸部淋巴結(jié)腫大，不能完全排除。但菊池病患者有淋巴結(jié)腫大隨體溫升高與下降而消長(zhǎng)的特點(diǎn)，而且血常規(guī)，中性粒細(xì)胞偏少，低于正常參考值的下限，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；長(zhǎng)期發(fā)熱的病人，血紅蛋白可低于正常，呈輕度或中度的貧血，與本例不符，可以排除；
2.某些特殊病原體感染：比如支原體、衣原體、麻疹、百日咳、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染等。患兒雖有發(fā)熱，無呼吸道咳嗽癥狀，而且按程序預(yù)防接種，入院后查MP-AB（-），可以排除肺炎支原體感染、麻疹、百日咳、衣原體感染等；腺病毒3型、4型、7型感染時(shí)表現(xiàn)為咽結(jié)膜熱，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎三大癥狀，與本例不符，可以排除；
3.血液系統(tǒng)疾病：本例有發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大，需考慮何杰金氏病的可能，應(yīng)該進(jìn)一步檢查排除之；
4.川崎?。?/span>是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。好發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，成人及3個(gè)月以下小兒少見。臨床多表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。本例患兒無一過性皮疹及其它體征，似可排除；
5.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JRA），既往稱幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是小兒時(shí)期一種常見的結(jié)締組織病，以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為其主要特點(diǎn)，并伴有全身多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。全身型早期可無關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為血象高、反復(fù)發(fā)熱、抗生素治療無效等表現(xiàn)，與本例類似，但是患者常有肝脾增大等表現(xiàn)，本例需進(jìn)一步排除。
討論
傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectionsmononucleosis,IM）是兒科臨床常見的由EB病毒引起的急性或亞急性傳染病。臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，近年來IM病程中伴發(fā)眼瞼浮腫逐漸引起重視，并被視為IM主要癥狀之一，典型病例臨床診斷并不困難，病變可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，在兒科并不少見，并有逐年增多趨勢(shì)。
1975年 Hoagland′s提出的標(biāo)準(zhǔn)：
（1）臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)??；
（2）外周血淋巴細(xì)胞比例≥0.50和異型淋巴細(xì)胞比例≥0.10;
（3）血清嗜異凝集抗體陽性。
上述標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)人群是10——30歲的IM病例。
我國(guó) IM發(fā)病的高峰年齡在學(xué)齡前期和學(xué)齡期，結(jié)合我國(guó)兒童IM的特點(diǎn)，有人提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更適合在我國(guó)兒科臨床中應(yīng)用。
（1）下列臨床癥狀中的3項(xiàng)：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大、肝大、脾大；
（2）原發(fā)性 EBV感染的血清學(xué)證據(jù)，滿足下列2條中任一項(xiàng)：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。同時(shí)滿足以上2條者可以診斷為IM.
本例有發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大和EB病毒VCA-lgG抗體陽性，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。IM多數(shù)預(yù)后良好，以對(duì)癥治療為主。目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，可依具體情況選擇個(gè)體化治療方案或采用綜合治療方案。
臨床診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥合并膿毒癥。
病例總結(jié)
傳染性單核細(xì)胞增多癥是兒科臨床常見的由EB病毒引起的急性或亞急性傳染病，有逐年增多趨勢(shì)。臨床上以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾大、外周血中淋巴細(xì)胞增加并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。典型病例臨床診斷并不困難。因其病變可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，癥狀體征變化多端，臨床表現(xiàn)多樣，在兒科不在少數(shù)，早期不容易與其它疾病相鑒別。
本例啟示：
（1）提高眼瞼浮腫對(duì)IM的診斷價(jià)值，避免誤診；國(guó)內(nèi)報(bào)告兒童IM眼瞼浮腫發(fā)生率為45.7%,發(fā)生率僅次于發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝腫大，明顯高于脾大、皮疹、扁桃體分泌物等，提出眼瞼浮腫應(yīng)看作IM的主要體征之一。
（2）正確認(rèn)識(shí)異型淋巴細(xì)胞的診斷意義，現(xiàn)行醫(yī)院都使用儀器分類，異淋細(xì)胞未被涉及，一般不報(bào)，如果懷疑IM時(shí)，應(yīng)及時(shí)與化驗(yàn)室聯(lián)系，手工操作查異淋，有助于診斷。
（3）加強(qiáng)對(duì)病原學(xué)方面的檢查，EB病毒特異性抗體VCA-IgM反映EB病毒近期感染，特異性強(qiáng)，該抗體檢測(cè)是快速、特異、簡(jiǎn)便的診斷IM的有效方法。
近年來，該病雖然作為常見病受到醫(yī)學(xué)界重視，但由于IM癥狀與體征變化多端，癥狀多樣化，且不典型，給診斷治療帶來困難，臨床上應(yīng)提高警惕，避免誤診，及時(shí)做相關(guān)檢查以求早期診斷，合理治療。
發(fā)熱咽紅上感樣，血象異常細(xì)端詳。眼瞼水腫變數(shù)增，一石激起千層浪。
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