在ICU實(shí)施腎臟替代治療的挑戰(zhàn)和不足
Ravindra L Mehta，Critical Care 2015, 19:S9
大連市中心醫(yī)院MICU 陳曉園 譯
摘要
腎臟替代治療（RRT）的幾種新方法現(xiàn)在可用于ICU患者的治療。然而，在ICU實(shí)施RRT很容易受到各種可變因素的影響而結(jié)果不盡人意。動(dòng)態(tài)性因素影響了透析的應(yīng)用，也反應(yīng)了患者與護(hù)理過(guò)程之間的相互作用。盡管評(píng)估RRT及其應(yīng)用的研究很多，仍有很多挑戰(zhàn)有待于我們進(jìn)一步改善。本文討論了一些關(guān)于危重病人RRT治療過(guò)程中需要注意的一些重要問(wèn)題，提供了一個(gè)最佳使用框架。
引言
在過(guò)去的三十年里，各種模式的RRT被應(yīng)用于ICU病人的管理。技術(shù)的進(jìn)步使更先進(jìn)的設(shè)備得以在制定清除液體和制定液體管理策略方面滿(mǎn)足更多的臨床需求。以往終末期腎?。‥SRD）的治療主要是間斷血液透析(IHD)和腹膜透析(PD)，現(xiàn)在不同模式的CRRT已經(jīng)發(fā)展成為重要的輔助手段[1]。治療參數(shù)的修改和分時(shí)段治療有助于拓展透析方法（如緩慢低效能每日透析）并且增加了可用的RRT方式。盡管有了這些進(jìn)展，但是ICU里什么樣的病人用RRT治療可以改善預(yù)后，仍不明朗。ICU的RRT應(yīng)用存在相當(dāng)大的變異度，提示在這一領(lǐng)域缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。潛在病人的特點(diǎn)、護(hù)理過(guò)程、外部事件以及幾方面的的相互作用均有可能增加變異度及影響預(yù)后。對(duì)于危重病人RRT最佳應(yīng)用，本文回顧了一些重要問(wèn)題。
RRT在ICU 的挑戰(zhàn)
確定治療目標(biāo)延
確定治療目標(biāo)是在ICU應(yīng)用RRT的一個(gè)關(guān)鍵考察因素.危重病人的初始評(píng)估疾病嚴(yán)重程度跨度很大，嚴(yán)重程度變化也很常見(jiàn)，以此也能預(yù)測(cè)結(jié)果。程序和護(hù)理因素（如液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)需求、營(yíng)養(yǎng)支持）進(jìn)一步影響病人的需求。因此，治療模式需要對(duì)危重病器官功能支持有連續(xù)性。不幸的是，對(duì)RRT在ICU的治療目標(biāo)并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。在大多數(shù)情況下，臨床醫(yī)生只把RRT作為處理尿毒癥液體及電解質(zhì)失衡的手段。危及生命的事件如伴有心電圖改變的高鉀血癥、顯著酸堿失衡、利尿劑反應(yīng)遲鈍、液體過(guò)負(fù)荷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，都是尿毒癥RRT管理過(guò)程中常見(jiàn)的事件。結(jié)果，只有在腎臟功能惡化到一個(gè)點(diǎn)并且很難盡快恢復(fù)的證據(jù)確鑿時(shí)，為避免結(jié)果繼續(xù)惡化，這時(shí)才提供RRT治療。這個(gè)方法很大程度上基于終末期腎病透析治療的經(jīng)驗(yàn)，即只有在腎小球?yàn)V過(guò)率下降至5-10ml/min并且病人有癥狀時(shí)才開(kāi)始對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行透析治療。對(duì)于ICU的急性腎損傷病人這個(gè)方法是有問(wèn)題的，因?yàn)橹委烝KI的策略是盡量減少和避免尿毒癥并發(fā)癥，而在終末期腎病治療的目的是盡可能延長(zhǎng)透析前的時(shí)間。 因此，沒(méi)有必要等待進(jìn)展的尿毒癥作為RRT的唯一目標(biāo)。例如，過(guò)度復(fù)蘇，用于多器官功能衰竭的常用策略，可能在腎臟功能還沒(méi)有完全代償?shù)那闆r下導(dǎo)致液體蓄積及過(guò)負(fù)荷[3]。在這些情況下，清除液體以達(dá)到液體平衡，可以考慮RRT實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。實(shí)際上，既然RRT技術(shù)可以維持代謝和液體平衡，那么應(yīng)該考慮用RRT來(lái)維持動(dòng)態(tài)平衡。CRRT特別適合為ICU病人提供腎臟支持。持續(xù)液體管理的靈活性有益于過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)治療、調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，和達(dá)到溶質(zhì)穩(wěn)態(tài)控制。
何時(shí)是開(kāi)始RRT的最佳時(shí)機(jī)？
必須考慮幾個(gè)問(wèn)題，包括透析干預(yù)的時(shí)機(jī)、治療劑量、頻率、治療持續(xù)時(shí)間。在實(shí)踐中，這些問(wèn)題根據(jù)醫(yī)生的喜好和經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有依從標(biāo)準(zhǔn)[4]。一個(gè)主要因素是急性腎損傷表現(xiàn)出的異質(zhì)性，也可能在慢性腎臟病中疊加。除了少尿，缺乏特異性癥狀進(jìn)一步阻礙了識(shí)別，尤其是ICU病人，相對(duì)于其他器官，腎損傷癥狀可能不明顯而不足以引起重視。一些觀(guān)察性研究和一些隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了透析啟動(dòng)的時(shí)機(jī)和結(jié)果[5].大多數(shù)研究中，用隨機(jī)血尿素氮和血肌酐數(shù)值定義起始時(shí)間或早或晚。對(duì)危重AKI患者，用這些生物標(biāo)記物決定何時(shí)啟動(dòng)RRT并不可靠。尿素在腎小管的重吸收、攝入的蛋白、代謝、容量狀態(tài)、上消化道出血，以及應(yīng)用激素，均可影響B(tài)UN水平。血肌酐水平與腎功能呈非線(xiàn)性關(guān)系。AKI時(shí)，肌酐產(chǎn)生不穩(wěn)定、肌肉質(zhì)量下降、年齡、藥物對(duì)腎小管分泌的干擾、肌酐檢驗(yàn)的變異，導(dǎo)致血肌酐成為GFR并不可靠的標(biāo)記物。最近的研究在RRT啟動(dòng)時(shí)機(jī)方面，審視了AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，使用了新的腎損傷生化標(biāo)記物，單鮮有成功。
另一個(gè)關(guān)注的領(lǐng)域是，影響RRT時(shí)機(jī)的是其過(guò)程中的不良后果高風(fēng)險(xiǎn)事件，包括低血壓、出血、透析導(dǎo)管相關(guān)管并發(fā)癥等。'早'啟動(dòng)RRT可能會(huì)使能夠自行恢復(fù)腎臟功能的病人暴露于不必要的風(fēng)險(xiǎn)中[4]。此外，RRT會(huì)阻礙腎臟恢復(fù)、增加進(jìn)展至CKD的風(fēng)險(xiǎn)。早期啟動(dòng)RRT的風(fēng)險(xiǎn)是否重于潛在獲益，是值得商榷的[6-8].目前缺乏共識(shí)，使得個(gè)別醫(yī)生在對(duì)不良后果的擔(dān)心和潛在的治療獲益之間權(quán)衡[9-11]。考慮到對(duì)啟動(dòng)RRT理想時(shí)機(jī)的不確定性，一種概念體系已經(jīng)開(kāi)始形成，可以很容易的應(yīng)用。在我們的機(jī)構(gòu)里，腎臟有一個(gè)支持其他器官的有限容量。因此，腎臟功能能否滿(mǎn)足需要，應(yīng)該作為是否需要啟動(dòng)透析的驅(qū)動(dòng)因素。我們建議，當(dāng)需求和能力錯(cuò)配時(shí)，可以啟動(dòng)RRT[7].如表1所示，一些情況提示錯(cuò)配。在大多數(shù)情況下，啟動(dòng)RRT的標(biāo)準(zhǔn)將是個(gè)體化的，并基于已有的動(dòng)力情況，并非任何一組的絕對(duì)條件都要被滿(mǎn)足。雖然需要更多的研究，我們建議臨床醫(yī)生抉擇過(guò)程中考慮，啟動(dòng)RRT的動(dòng)態(tài)過(guò)程，和病人的潛在需求，以及有效腎功能是否能滿(mǎn)足需求。
使用什么治療劑量？
一些針對(duì)AKI透析治療的臨床試驗(yàn)研究給出了優(yōu)化的治療劑量，這些研究得出的結(jié)果相互矛盾[12-15]。這些實(shí)驗(yàn)都只關(guān)注小溶質(zhì)清除率，把小溶質(zhì)清除率作為RRT劑量的唯一辦法。溶質(zhì)清除是RRT技術(shù)的重要特征，治療形式不同操作參數(shù)不同（表1）。類(lèi)似于IHD是基于擴(kuò)散的技術(shù)， 擴(kuò)散是基于維持血液與透析液間溶質(zhì)梯度原則。高血流速度（250-400ml/min）和透析液流量（500-800ml/min）維持溶質(zhì)梯度，透析液成分可以實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)流技術(shù)是基于溶質(zhì)牽拉去除，包括超濾和血液濾過(guò)[1]。小分子溶質(zhì)優(yōu)先的被擴(kuò)散法去除，大分子溶質(zhì)更有效的被對(duì)流過(guò)程去除，因此，中分子清除率是優(yōu)勝的。RRT應(yīng)用時(shí)間的不同（IHD 3-4小時(shí)，SLEDD 6-12小時(shí)，CRRT 24小時(shí)）以及利用擴(kuò)散和對(duì)流清除率不同帶來(lái)的操作特征的改變，來(lái)區(qū)別不同的模式。CRRT時(shí)，透析液流速明顯比血流速慢（通常血液不同導(dǎo)致透析液完全浸透）[1]. 涉及CRRT劑量研究中這樣描述：以體重為基礎(chǔ)的濾出率和投遞量，被認(rèn)為是慎重的濾出量。然而由于濾器濃度極化，濾器堵塞，其他因素包括額外相關(guān)的問(wèn)題和外部ICU程序（例如手術(shù)和計(jì)算機(jī)斷層掃描）導(dǎo)致治療時(shí)間縮短，給出的全24小時(shí)持續(xù)處方劑量下的溶質(zhì)清除可能被影響[17-21]。類(lèi)似于間歇的技術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、縮短的透析世間、后勤因素，都會(huì)反過(guò)來(lái)影響投遞劑量。以廢液速率為基礎(chǔ)的處方量應(yīng)該增加20-25%，來(lái)補(bǔ)償CRRT治療時(shí)間的中斷和效率的下降[24]。
大多數(shù)試驗(yàn)（表2）沒(méi)有考慮的是：液體去除以達(dá)到液體平衡，是另一個(gè)劑量組分[22,23]。RRT通過(guò)基于個(gè)體需求量身定制的不同量的超濾實(shí)現(xiàn)液體去除。與間歇技術(shù)相反，液體平衡的需求取決于可獲得的清除液體的時(shí)間，為達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，CRRT對(duì)液體平衡的目標(biāo)干預(yù)是可能的[7]。然而超濾僅要求液體去除，血液濾過(guò)需要部分或全部去除置換的液體。置換液的組分可以改變，該液體可以在濾器前注入也可以在濾器后注入。在CRRT，透析投遞的劑量是非時(shí)間依賴(lài)的。這些方法的主要區(qū)別，是液體平衡中分離去除液體（如鈉液）的能力。作為一個(gè)例子，通過(guò)不同的置換液或透析液，平衡可以被改變和保持在低、高或正常水平，而液體平衡可以保持，或負(fù)平衡或正平衡?；谠诔掷m(xù)性上的液體平衡微調(diào)，使這些技術(shù)成為多功能的選擇。
應(yīng)該用什么模式？
透析干預(yù)的主要指征，是治療選擇的主要因素，因?yàn)橹委煼椒ǖ牟煌?，溶質(zhì)和液體清除的效能也不同。在ICU，腎臟替代的適應(yīng)癥是多種多樣的，要求改良要基于臨床需求。例如，如果透析指正是促進(jìn)藥物的清除，如茶堿過(guò)量的患者，鑒于高效快速的效果，IHD是一個(gè)合理的選擇。如果指征是清除液體，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心臟手術(shù)患者，CRRT是首選。然而在大多數(shù)患者，透析指征可能不能被明確界定，溶質(zhì)和液體都需要被清除。這種情況下，想要的效果的過(guò)程，也會(huì)影響這個(gè)決定。危及生命的高鉀血癥在一個(gè)其它都穩(wěn)定的病人身上最好選擇IHD治療,然而 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的分解代謝的AKI病人的治療選擇，需要基于其它標(biāo)準(zhǔn)。MOF的 存在可以影響兩種RRT的選擇。首先，MOF的存在可能限制治療的選擇；例如，腹部手術(shù)的病人可能不適合PD，因?yàn)樗黾觽陂_(kāi)裂和感染的風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人可能也耐受不了IHD。第二，抗凝的要求取決于凝血異常的存在。PD避免抗凝，IHD可以用鹽溶液沖洗；然而，CRRT不抗凝很難。對(duì)每種RRT關(guān)鍵特征的識(shí)別，可以使它們對(duì)復(fù)雜病人的恰當(dāng)管理更有效。
RRT應(yīng)該持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？
基于A(yíng)KI的腎功能最終會(huì)恢復(fù)的前提下，RRT可以不再繼續(xù)。盡管這一結(jié)果是令人滿(mǎn)意的，但并不經(jīng)常發(fā)生。合并AKI的MOF患者尤其是這樣，最終的預(yù)后取決于其它系統(tǒng)器官的恢復(fù)。透析支持在這種情況下只能是延長(zhǎng)死亡時(shí)間，必須只有在治療目標(biāo)和終點(diǎn)已經(jīng)定義的情況下執(zhí)行。一個(gè)透析治療‘試驗(yàn)’應(yīng)該在病人家屬及重癥治療人員間協(xié)商[24]。如果沒(méi)有恢復(fù)的可能，這個(gè)試驗(yàn)有助于透析撤離。例如，一個(gè)繼發(fā)于膿毒癥存在呼吸、心臟和肝功能衰竭的老人，需要針對(duì)AKI行透析支持，應(yīng)該在透析的有限階段（1-2周）對(duì)所有系統(tǒng)器官功能的改善證據(jù)的進(jìn)行再評(píng)估。如果沒(méi)有恢復(fù)的可能，必須考慮撤回透析。
RRT在ICU的不足
管路維護(hù)
所有RRT技術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題是維持管路的完整性以確保溶質(zhì)與液體管理的充分[25,26]。功能性血管通路傳送規(guī)定量的血流通過(guò)，是過(guò)程持續(xù)性的關(guān)鍵因素。體外管路開(kāi)放要求應(yīng)用抗凝，這增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要監(jiān)測(cè)[27]?，F(xiàn)在使用的一些抗凝方法，減少風(fēng)險(xiǎn)是可能的。一些草案已經(jīng)證明，局部枸櫞酸抗凝比肝素法更有效，為了保持開(kāi)放性現(xiàn)在可用于CRRT[1,28]。 抗凝有效性的監(jiān)測(cè)，有一些特別的實(shí)際的結(jié)果（尤其在CRRT），經(jīng)常限制了治療的有效性。
藥物劑量調(diào)整
RRT清除藥物取決于藥物分子量大小、電荷，和蛋白結(jié)合率。像萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類(lèi)的藥物很容易被清除，需要增加劑量[14]。與蛋白結(jié)合的藥物（如地高辛）清除率最小。然而，應(yīng)該承認(rèn)，如果管路損害，藥物清除率會(huì)有不同。CRRT技術(shù)這一點(diǎn)尤其重要，管路堵塞或治療中斷時(shí)，預(yù)期的藥物清除就不會(huì)發(fā)生[20]。治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物調(diào)整很有必要，防止RRT時(shí)藥物劑量不足或藥物過(guò)量。在RRT病人的藥物劑量管理方面有一些存在的資源。 同樣的原則也適用于營(yíng)養(yǎng)支持，當(dāng)穿過(guò)濾器時(shí)氨基酸的丟失。誠(chéng)然，RRT在保持液體平衡同時(shí)，無(wú)疑也給維持足夠的營(yíng)養(yǎng)支持提供了一個(gè)機(jī)會(huì)。
過(guò)程相關(guān)并發(fā)癥
RRT相關(guān)并發(fā)癥會(huì)出現(xiàn)在一些方面。通路相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致管路循環(huán)中斷，及隨后的血液丟失。應(yīng)該加固連接以防意外斷開(kāi)。由于需要長(zhǎng)時(shí)間抗凝，抗凝劑相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，盡管我們并沒(méi)有經(jīng)歷這樣的情況[1,12,13]。在間歇療法，大量快速的液體和溶質(zhì)改變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生，所以血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓和心律失常，大概25-50%的透析病人都會(huì)遇到[31]。最近的研究表明，區(qū)域壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常和心肌頓抑與IHD病人液體清除量和液體清除率相關(guān)[32]。一個(gè)主要關(guān)注的領(lǐng)域，透析發(fā)生低血壓會(huì)對(duì)腎臟和病人預(yù)后產(chǎn)生不利影響。行CRRT治療的病人大部分都能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，過(guò)程耐受良好[12,13]。持續(xù)療法有潛力的容量消耗，尤其在監(jiān)測(cè)不充分計(jì)算不精確的時(shí)候。因?yàn)榇罅恳后w可以被迅速排除，審慎的監(jiān)測(cè)必不可少，如果做不到更多，護(hù)患比至少要1:1 一個(gè)主要的關(guān)注是，這些持續(xù)療法為操作經(jīng)驗(yàn)不足的人員提供了一個(gè)更大的機(jī)會(huì)。用標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)議約束這些治療和約束培訓(xùn)人員，一直是我們的經(jīng)驗(yàn)。
對(duì)移動(dòng)性的要求
選擇治療的一個(gè)主要考慮因素是病人移動(dòng)性的要求[33]。如果病人被移動(dòng)到不同的學(xué)術(shù)研究，到手術(shù)室，或在病床上進(jìn)行別的程序，連續(xù)治療變得更加難以實(shí)施。一些策略可以用來(lái)優(yōu)化移動(dòng)性。暫時(shí)斷開(kāi)CRRT連接2-3個(gè)小時(shí)，通過(guò)再循環(huán)用鹽水沖洗濾器，可以實(shí)現(xiàn)允許病人移動(dòng)。使用頸內(nèi)靜脈通路，病人可以在CRRT治療同時(shí)從床移動(dòng)到椅子也可以走動(dòng)。結(jié)構(gòu)化的物理治療鍛煉可以與RRT被合并，方便病人移動(dòng)和恢復(fù)健康。
總結(jié)
RRT提供了一套獨(dú)特的工具來(lái)管理危重病人。RRT的傳統(tǒng)運(yùn)用雖然已經(jīng)被轉(zhuǎn)移至腎功能?chē)?yán)重受損的病人，也仍然可以有效的應(yīng)用于器官功能支持?？梢赃x擇和調(diào)整可應(yīng)用的方法來(lái)適應(yīng)任何實(shí)際給定的情況。需要進(jìn)一步的研究，來(lái)確定最有可能受益的患者人群，確定治療干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。新型濾膜聯(lián)合治療方法的技術(shù)革新正在涌現(xiàn)，也將使這些治療拓展至其他領(lǐng)域。很顯然，為了改善結(jié)果，我們需要用標(biāo)準(zhǔn)化工具，使用最好的辦法來(lái)優(yōu)化RRT的使用。
表1.基于基礎(chǔ)需求和能力框架的腎臟替代支持治療
需求
能力
舉例
對(duì)策
高
正常
高分解代謝
高營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷
盡可能減少需求
腎臟支持監(jiān)測(cè)
高
低
GFR下降從AKI
腎臟支持
如果可以減少需求
正常
低
CKD
非降解
AKI
如有必要予腎臟支持以穩(wěn)定狀態(tài)
低
低
營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦的CKD
如有必要，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，予腎臟支持
表2.推薦的交付劑量參數(shù)評(píng)估
參數(shù)
測(cè)量
工具
非常小的代謝廢物
K+, Na+, 磷酸鹽，H-
血液中的K+、Na+、PO4
磷清除、pH, HCO3 AG,
小分子產(chǎn)物
尿素氮
清除率(ml/minute)、EKR (ml/minute)、
標(biāo)準(zhǔn)Kt/V
中分子產(chǎn)物
血清β2微球蛋白
β2微球蛋白清除率
液體
體重、出入量、生物電阻抗、BNP
體重、液體計(jì)算、液體過(guò)負(fù)荷、
生物電阻抗向量分析、BNP廓清
