1引言
自Ganger于１９９６年首次報(bào)道內(nèi)窺鏡下甲狀旁腺切除術(shù)，視頻輔助技術(shù)就開始應(yīng)用在頸部手術(shù)。關(guān)于甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)的這種徑路的可行性，已有系列報(bào)道(Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。１９９８年首次實(shí)施了經(jīng)內(nèi)窺鏡甲狀腺小結(jié)切除術(shù)(Miccoli et al., 2001a; Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。這種微創(chuàng)徑路，因?yàn)槠鋬?yōu)越性不及在腹部外科的運(yùn)用明顯，而未得以廣泛開展。尤其是對開放式手術(shù)已非常成熟的甲狀腺切除術(shù)。這些微創(chuàng)徑路的主要局限性在于，適宜該術(shù)式的患者不多，特別在地方性甲狀腺腫的地區(qū)。此外，如同每一種新的微創(chuàng)技術(shù)剛開始的時(shí)候一樣，其手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率較高。另外，費(fèi)用和技術(shù)水平的差距也限制了這些技術(shù)的應(yīng)用。
2解剖
· 胚胎學(xué)
1. 第一咽囊
2. 第二咽囊
3. 上皮線
4. 甲狀腺
大約在胚胎的第１７天，甲狀腺開始在第一、二咽囊間發(fā)育，腺原基迅速形成一個(gè)上皮線，穿過口底，和咽底分離，抵達(dá)氣管的前側(cè)。在此，上皮索前端分叉，向兩側(cè)水平擴(kuò)展成兩葉。某些情況下，上皮線分叉發(fā)育受限，形成甲舌囊腫。
· 外科解剖
1. 右葉
2. 左葉
3. 峽部
4. 錐狀葉
5. 被膜
6. 后懸（Berry’s） 韌帶
7. 胸骨甲狀肌
8. 胸骨舌骨肌
甲狀腺分左右兩葉，中間以峽部相連，成人的腺體正常重約２０g。每葉呈圓錐型，體積約2 x 3 x 5 cm，正常的甲狀腺呈暗紅酒色，質(zhì)軟，外有薄的被膜包裹。腺體位于頸部下方，峽部在第２，３氣管軟骨環(huán)水平跨越氣管，由后懸韌帶(Berry’s ligament)固定此位置。
腺體為帶狀?。ㄐ毓巧喙羌『托毓羌谞罴。└采w，帶狀肌在頸正中形成頸白線（頸前筋膜）。各葉的內(nèi)側(cè)覆蓋喉和氣管。食管位于甲狀腺葉的后內(nèi)側(cè)，喉返神經(jīng)大致平行于氣管食管溝走行。甲狀腺上極抵達(dá)下縮咽肌和環(huán)甲肌背面，下極達(dá)第４，５氣管軟骨環(huán)。常有一甲舌管殘端從峽部向上發(fā)出，形成變異的錐葉。
· 血液供應(yīng)
1. 頸外動(dòng)脈
2. 甲狀腺上動(dòng)脈
3. 喉上神經(jīng)
4. 甲狀腺上動(dòng)脈
5. 甲狀腺頸干
6. 喉下神經(jīng)
7. 下甲狀旁腺
8. 上甲狀旁腺
9. 甲狀腺上靜脈
10. 甲狀腺中靜脈
11. 甲狀腺下靜脈
甲狀腺血供來自甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈由頸外動(dòng)脈發(fā)出，沿下縮咽肌表面下行，從甲狀腺上極的前上面進(jìn)入腺體。在１０％的個(gè)體中，甲狀腺上動(dòng)脈的一個(gè)分支滋養(yǎng)上甲狀旁腺。盡管喉上神經(jīng)的外側(cè)支和甲狀腺上動(dòng)脈分支的解剖關(guān)系變異很大，但是總是緊密伴行。
甲狀腺下動(dòng)脈是甲狀頸干的一個(gè)分支，它在頸總動(dòng)脈和頸靜脈的背面向環(huán)狀軟骨走行。在甲狀腺水平，動(dòng)脈往下內(nèi)繞行，進(jìn)入腺葉中分。該動(dòng)脈分為幾個(gè)終末支。其主干和分支和喉下神經(jīng)關(guān)系非常密切。甲狀腺下動(dòng)脈的一個(gè)分支常滋養(yǎng)下甲狀旁腺。多數(shù)情況下，甲狀腺下動(dòng)脈也滋養(yǎng)上甲狀旁腺。罕有情況下會(huì)出現(xiàn)由無名動(dòng)脈分出的甲狀動(dòng)脈，進(jìn)入峽部。
靜脈引流比動(dòng)脈血供變異大。甲狀腺上靜脈和甲狀腺上動(dòng)脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈數(shù)量不一，從腺葉外緣進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。下方的靜脈和甲狀腺下動(dòng)脈及其分支是分開的，引流下葉到頸內(nèi)靜脈和無名靜脈。
· 淋巴引流
1. 中央室
2. 側(cè)室
3. 無名靜脈
4. 氣管
5. 頸動(dòng)脈
甲狀腺的淋巴引流范圍非常寬，術(shù)者需要考慮２個(gè)主要的淋巴引流區(qū)：中央室（腺周間隙）和側(cè)室。頸動(dòng)脈鞘將兩室分開。
中央室包括喉前、氣管前、氣管周－食管幾組。帶狀肌形成中央室的前壁。雙側(cè)和兩個(gè)區(qū)之間，由與深部淋巴管交通的包膜網(wǎng)形成廣泛的聯(lián)系。中央室下界為無名靜脈，內(nèi)側(cè)是氣管，外側(cè)是頸動(dòng)脈。
· 喉神經(jīng)
· 上支
1. 喉上神經(jīng)
2. 甲狀腺上極
3. 中縮咽肌
4. 喉上神經(jīng)外側(cè)支
5. 喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支
6. 環(huán)甲肌
喉上神經(jīng)外側(cè)支和甲狀腺上動(dòng)靜脈及甲狀腺上極緊靠。喉上神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出后，下降行走于中縮咽肌上。此處分為內(nèi)外兩支，外側(cè)支繼續(xù)向下，支配環(huán)甲肌，環(huán)甲肌保持聲帶張力，如其受損，則將導(dǎo)致高調(diào)音發(fā)音障礙。在６％－１８％的個(gè)體中，(Bertiet al., 2002),喉上神經(jīng)外側(cè)支和甲狀腺上動(dòng)脈或其分支伴行，因此術(shù)中容易受損。２０％(Berti et al., 2002)的個(gè)體中，該神經(jīng)在甲狀腺腺葉上極周圍，常規(guī)手術(shù)中看不到，也不會(huì)探查到。在30°內(nèi)窺鏡和其放大效果的情況下，可暴露整個(gè)環(huán)甲肌前表面。這樣，在視頻輔助徑路下探查就比較容易。如果其走行使其難以被視及，甲狀腺上動(dòng)脈就應(yīng)該選擇性的在非?？拷袤w包膜處結(jié)扎掉。
· 下支
1. 喉下神經(jīng)
2. 迷走神經(jīng)
3. 右鎖骨下動(dòng)脈
4. 主動(dòng)脈弓
喉下神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌外喉部的所有肌肉。在右側(cè)，神經(jīng)向后包繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)包繞主動(dòng)脈弓。兩支神經(jīng)向內(nèi)上方走行，在環(huán)狀軟骨入喉。喉下神經(jīng)不是單獨(dú)一支，而是幾束（分別支配食管、氣管、甲狀腺），并和其它神經(jīng)（喉上神經(jīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)，對側(cè)神經(jīng)）吻合。喉下動(dòng)脈和喉下神經(jīng)關(guān)系變異大。喉下神經(jīng)可能在喉下動(dòng)脈的前、后或的分支之間穿行。有不到１％的個(gè)體(Henryet al., 1988)，該神經(jīng)不會(huì)在右側(cè)回繞，而是直接發(fā)自頸迷走神經(jīng)。接近水平走行到喉。這種差異取決于胚胎發(fā)育時(shí)期的一個(gè)血管異常，從而導(dǎo)致畸形鎖骨下動(dòng)脈，直接發(fā)自左鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)的主動(dòng)脈弓，水平向后到食道。這種異常在左側(cè)極為罕見，除非是內(nèi)臟反轉(zhuǎn)相關(guān)的血管畸形。
3手術(shù)指標(biāo)
慎重選擇適宜的病例是手術(shù)取得良好效果的唯一保證。僅有少數(shù)病例適宜這種手術(shù)入路(Miccoli et al., 2001a)。目前，重要的限制在于，腺體和結(jié)節(jié)的體積大小。腺葉切除須在不破壞包膜的情況下進(jìn)行，其重要組織學(xué)意義在于這些結(jié)節(jié)?？梢蔀榘┠[（濾泡癌或乳頭狀癌）。該技術(shù)的其它限制還包括粘連導(dǎo)致切除困難。這在重復(fù)手術(shù)和甲狀腺炎病例中常發(fā)生，通過增高的甲狀腺抗體和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺炎。
一般指標(biāo):
- 甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑小于３０mm
- 超聲檢查，甲狀腺體積小于２０mL
- 無甲狀腺炎病史
- 無頸部手術(shù)史和放射（治療）史
“低風(fēng)險(xiǎn)”的乳頭狀癌是否適宜于微創(chuàng)手術(shù)尚存爭論。甲狀腺全切術(shù)無疑通過正中切口容易施行，但是術(shù)前超聲檢查需要排除有淋巴結(jié)存在。近兩年，我們將視頻輔助甲狀腺切除術(shù)運(yùn)用于“低風(fēng)險(xiǎn)”的小乳頭狀癌，初步隨訪結(jié)果令人鼓舞(Miccoli et al., 2002b)。
術(shù)后的血清甲狀球蛋白和放射性碘閃爍圖檢查與常規(guī)手術(shù)的病例相當(dāng)，這也是視頻輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)的極佳證據(jù)。
4術(shù)前準(zhǔn)備
基本要求
1. 血液檢查：保證術(shù)時(shí)甲狀腺功能正常，排除甲狀腺炎
2. 超聲檢查：測量腺體和結(jié)節(jié)大小，排除可疑淋巴結(jié)
3. 針吸活檢(FNAB)：確定結(jié)節(jié)類型（良性、惡性、可疑）
5手術(shù)室準(zhǔn)備
· 患者
1. 仰臥位，頭不過伸
2. 常規(guī)頸部準(zhǔn)備，鋪巾
3. 消毒鋪蓋
· 手術(shù)小組
1. 主刀位于床右側(cè)
2. 一助在主刀對面
3. 二助在床頭
4. 洗手護(hù)士在一助的左側(cè)
· 設(shè)備
1. 雙頻（備選）
2. 超聲發(fā)生器
6手術(shù)器材
1. 長30 cm ，直徑5 mm的 30°鏡，
2. 21 cm的帶吸引器的、鈍頭的、有切割孔的剝離器，通條
3. 12.5 cm的非常精細(xì)的，無創(chuàng)齒鑷
4. 常規(guī)組織拉鉤
5. 12 cm長的雙端組織拉鉤，
6. 5 mm血管夾
- 12.5 cm直剪
- 19 cm長，2 mm寬的鈍拉鉤
- 超聲刀
7手術(shù)解剖
· 皮膚切口
于胸骨上窩2 cm處行15 mm水平切口。要切到無血層面，正中線的開口是關(guān)鍵，此處即使只有很少的出血也會(huì)令手術(shù)無法進(jìn)行下去。術(shù)者要使用刀刃由薄消毒巾保護(hù)的電凝。
· 準(zhǔn)備
仔細(xì)解剖皮下脂肪和頸闊肌以避免出血。頸白線縱行分離3 到4 cm。用小拉鉤輕輕拉開術(shù)側(cè)的帶狀肌。再用一牽拉器直接放在甲狀腺上，向內(nèi)上提起。輕輕拉開皮膚切口，可應(yīng)用常規(guī)器械從帶狀肌完全解剖腺葉。這兩個(gè)拉鉤保持手術(shù)視野。將30° 直徑5 mm的內(nèi)鏡插入皮膚切口。在內(nèi)鏡視野下，用不同形狀的無創(chuàng)剝匙、匙形吸引器、無創(chuàng)鑷子和剪刀等2 mm的小器械完全解剖甲狀氣管溝。
· 小建議
1. 匙形吸引器
因?yàn)闆]有套針，可直接用針筒注射沖水，使得沖洗和清潔術(shù)野很容易。匙形的吸引器的應(yīng)用極大地方便了液體的吸引。這有助于術(shù)者通過匙形吸引器吸走煙霧和液體繼續(xù)手術(shù)操作，而不需要再放入其它器械。
8結(jié)扎
· 結(jié)扎／中靜脈
1. 甲狀腺中靜脈
如果甲狀腺中靜脈存在的話，第一根結(jié)扎的血管便是該血管，或者是位于頸靜脈和甲狀腺包膜間的一些小血管。用小的3 mm常規(guī)血管夾或超聲剪止血。這個(gè)步驟有助于甲狀氣管溝的解剖和其后探查喉返神經(jīng)。
· 結(jié)扎／上蒂
1. 甲狀腺上動(dòng)脈
2. 甲狀腺上靜脈
3. 甲狀腺
4. 后筋膜
上蒂須仔細(xì)解剖，直到各個(gè)結(jié)構(gòu)能清晰辨別。用牽拉器往下拉甲狀腺葉，暴露上葉后，使用剝匙將喉和血管向外分離。用常規(guī)血管夾或超聲刀選擇性結(jié)扎止血，離斷這些血管。結(jié)扎上蒂時(shí)，超聲刀的頭要仔細(xì)檢查，因?yàn)槿绻佑|喉，甚至咽壁時(shí)間過長，高溫會(huì)對其造成損傷。
一旦上蒂各個(gè)結(jié)構(gòu)解剖清楚，喉上神經(jīng)外側(cè)支在大多數(shù)情況下易于辨認(rèn)。如果該神經(jīng)在上蒂解剖前不好辨認(rèn)，就一定要先把上蒂解剖清楚，特別是動(dòng)脈。因?yàn)閯?dòng)脈非?？赡芎蜕窠?jīng)并行相連。如術(shù)者要使用超聲刀，蒂就應(yīng)該選擇性的凝固每個(gè)部分，而非一起不分的整塊凝固。血管結(jié)扎后，神經(jīng)常易見，這樣?？杀苊鈸p傷神經(jīng)。
· 暴露／切除
1. 甲狀旁腺
2. 血管蒂
3. 喉返神經(jīng)
4. 后筋膜
將甲狀腺葉向內(nèi)上方提起后，匙狀牽拉器輕輕打開筋膜，這時(shí)候，喉返神經(jīng)常常在甲狀氣管溝和祖克坎德耳氏結(jié)節(jié)（后葉，非常好的標(biāo)志）間暴露。常規(guī)手術(shù)，喉返神經(jīng)常從胸廓出口開始就解剖出來，但是在內(nèi)鏡下這個(gè)位置非常難以暴露，而甲狀腺中分和神經(jīng)可理想暴露。
另外，雙側(cè)甲狀旁腺常在內(nèi)鏡的放大作用下清晰可見。在選擇性結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支，并保留其血供。解剖時(shí)，當(dāng)處理大血管和靠近神經(jīng)的小血管時(shí)，用血管夾和超聲刀止血。這樣，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺就從甲狀腺上分離下來。術(shù)者要記住在分離血管時(shí)，要用保持關(guān)閉狀態(tài)的超聲刀刀仞向后分離，以避免損傷位于其后的，對熱傳導(dǎo)很敏感的神經(jīng)。
9摘除／切除
· 摘除和切除
退出內(nèi)窺鏡后和取下牽開器，術(shù)者用常規(guī)鑷子仔細(xì)取出腺體上分。輕柔翻轉(zhuǎn)腺葉以便完全取出腺體。這時(shí)手術(shù)按照直視下開放手術(shù)一樣進(jìn)行。結(jié)扎小血管和離斷Berry’s韌帶后，將腺葉從氣管游離。這時(shí)在最后一步結(jié)束前，再次檢查喉神經(jīng)以避免神經(jīng)受損。
· 切除腺葉
峽部從氣管分離，離斷。完全暴露氣管后，腺葉通過常規(guī)技術(shù)最后切除。
· 關(guān)閉切口
不必引流。用止血物填塞該間隙即可。白線和闊筋膜用可吸收線縫合，皮膚用表皮下縫合或生物膠粘合。
10結(jié)論
術(shù)后處理
手術(shù)當(dāng)天，靜脈通道補(bǔ)液?；颊呓巢唤?。并接受抗感染，必要時(shí)鎮(zhèn)痛。術(shù)后第二天，如果行甲狀腺全切術(shù)，需檢測血清鈣水平。術(shù)后３個(gè)月行直接喉鏡檢查。切口因有生物膠覆蓋保護(hù)不需用藥，通常于術(shù)后第二天出院。
結(jié)論
如果充分考慮手術(shù)指標(biāo)，微創(chuàng)視頻輔助甲狀腺切除術(shù)是安全的，手術(shù)時(shí)間也可以接受。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和開放術(shù)式相若。經(jīng)短時(shí)間的學(xué)習(xí)，手術(shù)時(shí)間亦不會(huì)太長(Miccoli et al., 2002a)。
甲狀腺全切術(shù)可通過中路進(jìn)行，從而使得可對雙側(cè)病變和腺體全切處理。這種情況，低分化癌根治性切除和開放術(shù)式完全一樣。之前，我們已經(jīng)評價(jià)這些患者的全身碘閃爍圖血清甲狀球蛋白(sTg) (Miccoli et al., 2002b)。其I１３１吸收率和sTg結(jié)果同行傳統(tǒng)手術(shù)的患者相當(dāng)。因此，該手術(shù)在這種高發(fā)于青年女性的腫瘤，尤其是考慮到外觀因素時(shí)是適宜的。
還需要強(qiáng)調(diào)的是即使組織學(xué)證實(shí)是惡性，有必要對側(cè)腺葉切除，二次手術(shù)還是可以用相同的切口進(jìn)行。這就是我們選用這種只需單一的中央切口的手術(shù)的主要原因。
這種手術(shù)的最大局限在于甲狀腺的體積。巨大多結(jié)節(jié)的甲狀腺腫看來不適宜于微創(chuàng)手術(shù)。原因是手術(shù)空間限制手術(shù)操作，并且通過小切口取出腫瘤是不可能的。
最后，處理嚴(yán)重惡性病變是最需要注意的，髓樣癌，甚至是高風(fēng)險(xiǎn)的分化癌是絕對反指標(biāo)，這些腫瘤常常伴有淋巴結(jié)(Dralle et al., 1994)。
無疑外觀效果是最主要的優(yōu)點(diǎn)，另外減少組織切除也減少術(shù)后疼痛。
這種以不同的手術(shù)配套的術(shù)式是安全的(Miccoli et al., 2002a)，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其外觀效果和術(shù)后疼痛輕微的優(yōu)點(diǎn)使其不失為可靠的治療選擇(Miccoli et al., 2001b)。
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