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骨盆

一、骨盆的組成由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和恥骨組成。

二、骨盆的分界

以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥線及髂恥上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆。

三、骨盆的類型

1.女型 最常見。入口呈橫橢圓形，入口橫徑比前后徑稍長。

2.扁平型 入口呈扁橢圓形，橫徑大于前后徑，屁股翹，很性感，但是前后徑小，不好生娃

3.類人猿型 骨盆入口呈長橢圓形，入口前后徑大于橫徑。

4.男型 入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。

鄰近器官：女性尿道短而直（長約4～125px）

青春期：

1.乳房發(fā)育是女性第二性征的最初特征，為女性青春期發(fā)動的標志。

2.月經初潮為青春期的重要標志。通常發(fā)生于乳房發(fā)育2年后。

一、卵巢的功能有兩個功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）

二、卵巢周期性變化

1.排卵排卵多發(fā)生在下次月經來潮前14日左右。兩邊卵巢輪流的每月排一個卵。

2.黃體 排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，形成黃體。排卵后7～8日（相當于月經周期第22日左右），黃體體積和功能達高峰，直徑1～50px，外觀色黃。若卵子未受精，黃體在排卵后9～10日開始退化。排卵日至月經來潮為黃體期，一般為14日（黃體的壽命是14天）黃體退化時黃體細胞逐漸萎縮變小，被結締組織取代形成白體。黃體功能衰退后月經就來啦。

三、卵巢性激素的合成及分泌

卵巢合成及分泌的性激素均為甾體激素，主要有雌激素（雌二醇及雌酮）、孕激素和少量雄激素。
1.雌激素

（1）雌二醇 活性最強（2）雌酮（3）雌三醇活性最弱，但產科意義最大。

2.雌孕激素的周期性變化

（1）雌激素有兩個高峰（兩個分泌來源），排卵前的高峰（第一次高峰）是卵巢內膜細胞。 ，排卵后的高峰（第二次高峰）是黃體生成的。第一個高峰比第二個強大。

（2）孕激素只有一個高峰，時間與雌激素第二個高峰重合，分泌來源于黃體。
3.雌激素的生理作用 排卵前高峰，其作用就是為了卵受精和著床做準備

（1）使子宮內膜腺體和間質增殖，內膜增厚。（為受精卵鋪床）

（2）使宮頸口松弛、擴張；宮頸黏液分泌增加，稀薄。（開門，讓小蝌蚪順利進來?。?/span>

（3）使陰道上皮細胞增殖和角化，黏膜變厚。（給小蝌蚪修路）

（4）加強輸卵管平滑肌節(jié)律性收縮振幅（拾卵，為了加快卵子和小蝌蚪的約會裝個電梯）

（5）促進水鈉潴留。

（6）通過對下丘腦和垂體的正負反饋調節(jié)，控制促性腺激素的分泌

4.孕激素的生理作用

（1）使子宮內膜從增殖期轉化為分泌期，（受精卵要著床啦，給點美酒點心）

（2）使宮頸口閉合，黏液分泌減少，性狀變黏稠；（小蝌蚪己經進來啦，關門！）

（3）加快陰道上皮細胞脫落（不能讓其它小蝌蚪再進來啦，毀壞道路~）

（4）抑制輸卵管平滑肌節(jié)律性收縮頻率和振幅；（卵子和小蝌蚪約會中，別亂動，安靜點！）

（5）促進水鈉排泄
（6）對下丘腦、垂體有負反饋作用，抑制促性腺激素分泌。

5.雄激素的生理作用 促進陰毛、腋毛生長。

一、子宮內膜的組織學變化

1.月經期 月經周期第1～4日

2.增殖期 月經周期第5～14日

（1）增殖期早期：月經周期第5～7日

（2）增殖期中期：月經周期第8～10日

（3）增殖期晚期：月經周期第11～14日

3.分泌期 月經周期第15～28日（黃體期）

（1）分泌期早期：月經周期第15～19日，開始出現(xiàn)含糖原小泡。

（2）分泌期中期：月經周期第20～23日

（3）分泌期晚期：月經周期第24～28日

二、月經正常經量30～50ml，超過80ml稱月經過多。

宮頸黏液的周期性變化

隨雌激素濃度增多，宮頸黏液分泌量不斷增多，至排卵期變得稀薄、透明，拉絲度250px。鏡下見羊齒植物葉狀結晶。

受孕激素影響，宮頸液分泌量逐漸減少，變黏稠渾濁，拉絲度差易斷裂，有橢圓體。

卵子從卵巢排出進入輸卵管內，等待受精的部位是壺腹部與峽部聯(lián)接處。

受精后第6～7日，晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入并被子宮內膜覆蓋的過程，稱受精卵著床。

受精卵著床后，子宮內膜迅速發(fā)生蛻膜變，蛻膜分為底蛻膜（胎盤早剝出問題的地方）、包蛻膜和真蛻膜

受精后8周的人胚稱胚胎，第9周以后稱為胎兒。妊娠時間通常以孕婦末次月經第1日計算，妊娠全過程約280日，共40周，以4周（28日）為一個妊娠月，共10個妊娠月。

妊娠前5個月胎兒身長（cm）=妊娠月數(shù)平方

妊娠后5個月的胎兒身長（cm）=妊娠月數(shù)×5

體重：子宮的高度×腹圍+200=胎兒體重

一、 胎盤的形成 由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成。

1.胎盤形成

（1）羊膜 緊貼胎兒的部分

（2）底蛻膜 靠近母體的部分

（3）葉狀絨毛膜 羊膜和底蛻膜之間的部分

2.胎盤功能

胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質供應、排出胎兒代謝產物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。

胎盤的合成功能：妊娠兩個月后黃體萎縮，由胎盤的合成功能來合成孕激素。

人絨毛膜促性腺激素（Hcg） 由合體滋養(yǎng)細胞合成的糖蛋白激素.至妊娠8～10周血清濃度達高峰，產后2周內消失。

胎膜的形成及其功能

二、 胎膜的形成及其功能

胎膜由絨毛膜和羊膜組成

三、 臍帶的形成及其功能

臍帶有一條臍靜脈兩側有兩條臍動脈。（一靜兩動）

四、 羊水的來源及其功能

1.羊水的來源妊娠早期羊水主要來自母體血清，中期以后主要來源于胎兒尿液。

妊娠38周為羊水最大量，約1000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠40周約800ml。

2.羊水的功能：保護胎兒和保護母體

妊娠期母體變化

一、 生殖系統(tǒng)的變化

妊娠后期增長最快的是宮體

自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮，稱BraxtonHicks收縮，需與胎動鑒別，胎動需20周后出現(xiàn)。

子宮峽部妊娠12周后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，所以選擇這里行剖宮產切口處。

黃體功能于妊娠10周后由胎盤完全取代。

二、 乳房的變化

乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。腺泡增生導致乳腺增大并出現(xiàn)結節(jié)。乳頭增大變黑，更易勃起。乳暈色深，其外圍的皮脂腺肥大形成散在的結節(jié)狀隆起，稱蒙氏結節(jié)。

三、 循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心臟妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位，心跳和心濁音界也跟著移動，可以聽到I-II級柔和的吹風樣雜音（正常現(xiàn)象），心臟容量至妊娠末期約增加10%，心率于妊娠晚期休息時每分鐘增加10～15次（供應兩個人的血液循環(huán)）

2.心排出量心排出量自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32～34周達高峰（孕婦心衰的高發(fā)期）。臨產后在第二產程心排出量顯著增加。

四、 血液系統(tǒng)的變化

1.血容量循環(huán)血容量予妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，維持此水平直至分娩。

2.凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。

五、 皮膚的變化

隨妊娠子宮逐漸增大，皮膚彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)律平行略凹陷的條紋稱妊娠紋，見于初產婦。舊妊娠紋呈銀色光亮，見于經產婦。

妊娠診斷

分期

妊娠期全過程從末次月經第一日開始計算，平均280日，即40周。臨床上分為3個時期，13周末之前稱為早期妊娠，第14～27周末稱為中期妊娠，第28～41周末稱為晚期妊娠。

早期妊娠的診斷

一、癥狀與體征

1停經雌激素和孕激素同時達到最低點就形成月經，由于懷孕后，胎盤可以分泌雌孕激素，所以懷孕的婦女不會來月經。停經是妊娠最早的癥狀

2.早孕反應嗜睡、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱早孕反應。多在停經12周左右自行消失。

3.尿頻增大前傾子宮在盆腔內壓迫膀胱所致、子宮增大超出盆腔，尿頻自然消失。

4.乳房變化乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結節(jié)稱蒙氏結節(jié)

5.婦科檢查停經6～8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱黑加征。

二、輔助檢查

1.妊娠試驗測血β-hCG，用早孕試紙法，地球人都知道。

2.超聲檢查 B超是最有意義的檢查，停經5周妊娠囊內見胚芽和原始心管搏動，可確診宮內妊娠活胎，所有的產科都可以用B超檢查，但是宮外孕首選穿刺。要注意，懷孕的婦女不能用X線、CT、MRI等有放謝物質的檢查方法，容易引起小兒畸形。

3.宮頸黏液檢查宮頸黏液量少、黏稠，涂片干燥后光鏡下見排列成行的橢圓體（孕激素），雌激素是形成羊齒狀結晶。

5.黃體酮試驗對不明確的早孕，給于黃體酮，連用3天，如果停藥后有出血，那就沒有懷孕，這里注意一下，沒有懷孕為黃體酮陽性。如果沒有出血，那就是懷孕了。

6.基礎體溫測定孕激素可以使體溫升高0.3-0.5度，基礎體溫升高持續(xù)18天為懷孕。

中晚期妊娠的診斷

體征與檢查

1.子宮增大子宮測量， 不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長度

記不住？我也記不住，不過有老師呢，見老師口決！

三月聯(lián)合上二三、臍恥臍下臍上一、臍三臍突劍下二

從孕期3月末開始，每月測一次（12 16 20 24 28 32 36 40周）從恥骨聯(lián)合上2-3橫指開始，每次增加兩橫指。三月聯(lián)合上二三（12周恥骨聯(lián)合上2-3橫指）臍恥（16）臍下（20）臍上一（24）臍三（28）臍突（32）劍下二（36）

胎動 20周出現(xiàn)（和胎心出現(xiàn)時間一樣）。

胎體胎頭圓而硬，有浮球感。胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。

胎兒心音妊娠20周用聽診器經孕婦腹壁能聽到胎兒心音，每分鐘120～160次。

還可以聽到子宮雜音和腹主動脈音，這兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)一致（為母親的）。臍帶雜音為與胎心率一致（為胎兒的）。

一、胎產式

胎體縱軸與母體縱軸的關系稱胎產式。兩縱軸平行稱縱產式（胎兒的頭要么朝上要么朝下，比較多見）；兩縱軸垂直稱橫產式（胎兒橫著的）；兩縱軸交叉稱斜產式，屬暫時性

胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系稱胎方位（簡稱胎位）

胎位的寫法由三方面來表明：這個老師沒講，但是我看有些題干里涉及到這個。

代表骨在骨盆的左側或右側，簡寫為左（L）或右（R）；

2、代表骨名稱，如頂先露為“枕”，即“O”，臀先露為“骶”，即“S”，面先露為“頦”，即“M”，肩先露為“肩”，即“Sc”；

3、代表骨在骨盆之前、后或橫。以“A”、“P”、“T”分別表示母體骨盆的前方、后方、側方

例如頂先露，枕骨在骨盆左側，朝前，則胎位為左枕前（LOA），為最常見之胎位。

左骶前的寫法（LSA）、左頦橫（LMT）、右肩前（RScA）

圍生期：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥10O0g或身長≥875px）至產后1周。

于妊娠20～36周為每4周檢查1次，妊娠36周以后每周檢查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周進行產前檢查9次。

二、首次產前檢查

1.推算預產期：按末次月經第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7（注意大小月的計算）

有幾種情況：

如2008.3.16日 3+9=12 16+7=23 那就是2008.12.23

如 2008.5.16日 5-3=2 16+7=23 那就是2009.2.23

如 2009.6.28日 6-3=3 28+7=35 3月為31天 35-31=4 那就是2010.4.4

如2009.7.28日 7-3=4 28=7=35 4月為30天 35-30=5 那就是2010.5.5

如2007.5.28日 5-3=2 28+7=35 年份被4整除的為潤年2月為29天（非潤年為28天） 35-29=6 那就是2008.3.6

2.骨盆測量

（1）三個平面：

入口前后徑為骨盆入口最有意義，有兩個骨頭，一個是恥骨聯(lián)合上緣，一個是骶髂上緣。恥骨聯(lián)合上緣與骶髂上緣的距離就是入口前后徑。

兩個坐骨棘之間的距離為中骨盆橫徑

兩個坐骨結節(jié)之間的距離為出口橫徑，如果它小了，還要測坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的距離，如果它比較大也可以。

（2）5條線:

骶恥外徑就是上面說的入口前后徑，正常值18～500px（大于18就行了）

對角徑：正常值12.5～325px（大于12.5），減去1.5～50px就是骨盆入口前后徑長度，稱真結合徑，正常值275px。

坐骨棘間徑：兩坐骨棘間的距離（就是上面說的中骨盆橫徑），正常值1Ocm。

坐骨結節(jié)間徑：就是上面說的出口橫徑，正常值8.5～237.5px。如果小了不要緊，還可以測出口后矢狀徑

出口后矢狀徑與坐骨結節(jié)間徑值之和>375px，說明胎兒也能出來。<>那就真不出來了。

胎兒監(jiān)護

一、 胎兒宮內狀況的監(jiān)護

1.胎動計數(shù)胎動計數(shù)>30次／12小時為正常。<>次／12小時提示胎兒缺氧。每小時4-6次。

2.監(jiān)測胎心率：正常胎心率120～160次／分；>160次／分或<>次／分，歷時10分鐘稱心動過速或心動過緩。

（1）加速：是指宮縮時暫時性胎心率增快>15次／分，持續(xù)時間>15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，短暫的胎心率加速是無害的

（2）減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種：

1）早期減速宮縮時減速，宮縮后馬上恢復正常，下降幅度<>次／分，持續(xù)時間短，恢復快，宮縮后迅速恢復正常。是由于宮縮時胎頭受壓了。

2）變異減速特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度>70次／分，恢復迅速。是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經。

3）晚期減速特點是胎心率減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，是胎兒缺氧的表現(xiàn)

（3）預測胎兒宮內儲備能力

1）無應激試驗不刺激胎兒的情況下，連續(xù)監(jiān)護20分鐘胎心率，20分鐘有3次以上胎動伴胎心率加速>15次／分，持續(xù)時間>15秒為正常稱反應型

2）縮宮素激惹試驗反應的是晚期減速，陽性說明胎兒缺氧。

二、胎兒成熟度檢查

1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值反應的是胎兒的肺成熟度

2.羊水肌酐值反應的是胎兒的腎成熟度

3.羊水膽紅素類物質反應的胎兒肝成熟度

4.羊水淀粉酶值反應的胎兒唾液腺成熟度

5.羊水含脂肪細胞出現(xiàn)率反應的胎兒皮膚成熟度

6.B超檢查胎兒雙頂徑，>212.5px,提示胎兒成熟

三、胎盤功能檢查

1.檢測尿或血中的雌三醇，意義很大

四、胎兒宮內診斷

檢測羊水中甲胎蛋白值，是診斷開放性神經管異常

正常分娩

妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產直至從母體全部娩出的過程稱分娩?！　?/span>

妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產；　　

妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產；　　

妊娠滿42周及以后分娩稱過期產。

影響分娩的因素

影響分娩的因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素。

一、產力

將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量稱產力。產力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

子宮收縮力是臨產后的主要產力，

(1) 節(jié)律性臨產開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。宮口開全（250px）后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時間60秒.

(2)對稱性正常宮縮起自兩側宮角部,以微波形式向宮底中線集中，左右對稱

(3)極性宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。

(4)縮復作用子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復到原來長度

2.腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量. 腹壓在第二產程末期配合宮縮時運用最有效

3.肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露在骨盆腔進行內旋轉的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出；

二、 產道

1.骨產道上面講的三面五線

這里記住一下骨盆傾斜度指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。

2.軟產道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。

（1）子宮下段的形成子宮峽部非孕時長約1㎝，妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達7～250px，肌壁變薄成為軟產道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復環(huán)。

（2）宮頸的變化初產婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經產婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。

三、胎兒

胎兒能否順利通過產道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。

1.胎兒大小

（1）雙頂徑判斷胎兒大小，妊娠足月時232.50000000000003px。

（2）枕額徑胎頭銜接的部位，妊娠足月時282.5pxl。中骨盆是250px,這里枕額徑過不了，所以胎兒要俯屈，用枕下前囟徑通過。

（3）枕下前囟徑胎頭俯屈后以此徑通過產道。足月時237.5px。

枕先露的分娩機制

一、銜接

胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。以枕額徑銜接，部分初產婦在預產期前1～2周內胎頭銜接。若初產婦已臨產而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱，這個時候我們要測對角徑。

二、下降

胎兒在下降時要完成一系列的作用，如俯屈、內旋轉、仰伸，復位及外旋轉。

三、 俯屈

胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱俯屈。

四、 內旋轉

胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱內旋轉。胎頭在第一產程末完成內旋轉動作。胎兒的枕骨與母親的恥骨貼合在一起，進行內旋轉，

五、 仰伸

這時胎兒的臉就出來了。

六、 復位及外旋轉

這個時候頭出來了，但是肩還出不來，所以就要把胎兒的頭和肩同時旋轉45°。一提一拉，胎兒就出來了！

先兆臨產及臨產的診斷

分娩發(fā)動之前，孕婦出現(xiàn)預示不久將臨產的癥狀，稱先兆臨產。

見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。

臨產開始的標志為規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

分娩的臨床經過及處理

一、 總產程及產程分期

1.第一產程（宮頸擴張期）：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮（宮頸只能容納一個手指頭）至宮口開全（250px）。初產婦需11～12小時；經產婦需6～8小時。

2.第二產程（胎兒娩出期）：從宮口開全至胎兒娩出。初產婦需1～2小時，不應超過2小時；經產婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達1小時者。也就是見到胎頭到胎兒娩出的這段時間。

3.第三產程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出至胎盤娩出，需5～15分鐘，不應超過30分鐘。

二、第一產程的臨床經過及處理

1.臨床表現(xiàn)

（1）規(guī)律宮縮產程開始時宮縮持續(xù)時間約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨產程進展，當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間達1分鐘或更長，間歇期僅1～2分鐘。

（2）宮口擴張初產婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經產婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。

（3）胎頭下降程度

（4）胎膜破裂（簡稱破膜）這個時候說明宮中快開全了，胎膜破裂對產程有促進作用。如果產程進展慢，在一定的時候可以行人工破膜，加快產和進展。

2.觀察產程及處理

（1）子宮收縮：最簡單的方法是將手掌放于產婦腹壁上來感覺

（2）胎心潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次，活躍期宮縮較頻時，每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。

（3）宮口擴張及胎頭下降第一產程分為潛伏期和活躍期

1）潛伏期是指從臨產出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張75px。擴張速度較慢，需8小時，最大時限16小時。

2）活躍期是指宮口擴張3～250px。此期間擴張速度加快，需4小時，最大時限8小時，活躍期又分3期：

加速期是指宮口擴張3～100px，需1小時30分鐘；（踩油，開始加速）

最大加速期是指宮口擴張4～225px，需2小時；（達到最高時事速了）

減速期是指宮口擴張9～250px，需30分鐘（快到站了，要減速）

胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系：

胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表達（銜接）

在坐骨棘平面上25px時，以“-1”表達

在坐骨棘平面下25px時，以“+1”表達

（4）胎膜破裂觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間

（5）血壓：宮縮時血壓常升高5～10mmHg，間歇期恢復原狀。每隔4～6小時測量一次。

（6）飲食與活動鼓勵產婦少量多次進食

（7）排尿與排便初產婦宮口擴張,<>、經產婦<>時，可行溫肥皂水灌腸，加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計1小時內分娩及患嚴重心臟病等，不宜灌腸。

（8）肛門檢查

（9）陰道檢查

三、第二產程的臨床經過及處理

1.臨床表現(xiàn)宮口開全是第二產程開始的標志。宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內，稱胎頭撥露。胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠

2.觀察產程及處理

（1）密切監(jiān)測胎心：應每5～10分鐘聽一次胎心

（2）指導產婦屏氣：正確運用腹壓是縮短第二產程的關鍵，能加速產程進展。

（3）接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張100px且宮縮規(guī)律有力時，做好接產準備工作。

（4）接產保護全陰胎頭撥露時使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰。

四、第三產程的臨床經過及處理

1.臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象有：

①宮體變硬呈球形，下段被擴張

②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長

③陰道少量流血

④接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

以上這些現(xiàn)象就是為了將胎盤娩出。

2.處理

（1）新生兒處理：

①清理呼吸道：目的是刺激新生兒的呼吸，新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。

②處理臍帶：扎兩道線，中間剪斷。

③新生兒阿普加（Apgar）評分及其意義：出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分，滿分為10分屬正常新生兒。

4～7分為輕度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復?！　?/span>

0～3分為重度（蒼白）窒息，缺氧嚴重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。　　

對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均>78分

（5）預防產后出血：產后出血是孕婦死亡最常見的原因。正常分娩出血量多不超過300ml?？稍谔呵凹缑涑鰰r靜注縮宮素10～20U，若胎盤娩出后出血較多時，可經下腹部直接在宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注。

產褥期概念

從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，稱產褥期，通常規(guī)定為6周。

產褥期母體變化

一、 生殖系統(tǒng)

1.子宮體：產褥期子宮變化最大

（1）宮體肌纖維縮復：需要6周才能恢復正常。

（2）子宮內膜再生：胎盤附著部位（底脫膜）全部修復需至產后6周。

2.宮頸產后4周宮頸恢復至非孕時形態(tài)

二、乳房

急性乳腺炎在產后一周最容易發(fā)生。

三、 循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)

產褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，到后來慢慢的恢復到正常，需要2～4周的時間。白細胞總數(shù)于產褥早期仍較高，可達（15～30）×10g/L，一般1～2周恢復正常，紅細胞沉降率于產后3～4周降至正常。

產褥期臨床表現(xiàn)

一、 生命體征

產后體溫多數(shù)在正常范圍內。產后24小時內略升高，不超過38℃。產后3～4日出現(xiàn)乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，伴37.8℃～39℃發(fā)熱，稱泌乳熱，持續(xù)4～16小時，體溫下降不屬病態(tài)，需排除感染引起的發(fā)熱。

二、 子宮復舊

產后第1日略上升至臍平，以后每日下降1～50px，至產后10日子宮降入骨盆腔內。

三、產后宮縮痛

產褥早期因宮縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱產后宮縮痛，以后慢慢恢復。

四、 惡露

1.血性惡露持續(xù)3～4日

2.漿液惡露持續(xù)10日左右

3.白色惡露持續(xù)3周

五、褥汗

產褥1周內皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，不屬病態(tài)。

產褥期處理及保健

6周以內禁止性生活，恢復性生活，應采取避孕措施。原則是哺乳者以工具避孕為宜；不哺乳者可選用藥物避孕。

產后檢查產婦訪視至少3次，第一次在產婦出院后3日內，第二次在產后14日，第三次在產后28日。

病理妊娠

流產

一、概念

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產（早產的胎兒有存活率，流產的那是肯定活不了的）妊娠12周前終止稱早期流產；妊娠12周至不足28周終止稱晚期流產

二、病因

包括胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環(huán)境因素。

胚胎因素染色體異常是早期流產最常見的原因。

2.母體因素宮頸內口松弛、宮頸重度裂傷引發(fā)胎膜早破導致晚期流產。

3.免疫功能異常與調節(jié)性T細胞功能低下有關

三、臨床表現(xiàn)及臨床類型

1.臨床表現(xiàn)主要是停經后陰道流血和腹痛。

2.臨床類型實際上是流產發(fā)展過程中的不同階段

（1）先兆流產：子宮大小與停經周數(shù)相符，宮口未開，少量陰道流血。

（2）難免流產：宮口開了，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內，東西還沒有出來，所以子宮大小與停經周數(shù)相符。

（3）不全流產：宮頸口已擴張，妊娠物排出了一部份，還有一部份留在里面，所以子宮小于孕周。容易引起大出血

（4）完全流產妊娠物已全部排出，子宮接近正常大小，宮頸口已關閉。

3種特殊情況：

稽留流產：死胎在宮內沒有排出來，它最危險的并發(fā)癥是DIC.

習慣性流產:指連續(xù)自然流產3次及以上或者連續(xù)2次及以上的自然流產者。每次流產多發(fā)生在同一妊娠月份。早期流產常見原因為胚胎染色體異常，免疫功能異常、黃體功能不足等，晚期流產常見原因為宮頸內口松弛等。

流產合并感染：最常見于不全流產。

四、診斷

停經+陰道流血+腹痛=流產

輔助檢查首選B型超聲。

五、 處理

1.先兆流產保胎，禁止性生活，黃體功能不足者肌注黃體酮注射液10～20mg。

2.難免流產和不全流產兩個字“清宮”

4.完全流產主要是看有沒有排干凈，有沒有感染。

5.稽留流產處理較困難，處理前應查凝血功能4項，做好輸血的準備。

6.流產合并感染原則為控制感染同時，盡快清除宮內殘留物。

早產

一、 概念、病因

1.概念早產是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。

2.病因胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥、子宮過度膨脹及胎盤因素、子宮畸形、宮頸內口松弛、吸煙喝酒等

二、臨床表現(xiàn)及診斷

表現(xiàn)和正常分娩一樣，只是時間提前了。

三、 處理

胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥時，應設法抑制宮縮，盡可能延長孕周。胎膜已破，早產不可避免時，應設法提高早產兒存活率。能保就保，不能保就只有生了。

藥物治療　多選用抑制宮縮藥物，首選硫酸鎂。還可以用地塞米松，促進胎肺成熟。

過期妊娠

一、 概念

妊娠≥42周尚未分娩稱過期妊娠

二、病因

1.雌、孕激素比例失調

2.頭盆不稱

3.胎兒畸形

4.遺傳因素

羊水過多過少跟這個沒有關系。

三、 病理

羊水妊娠42周后羊水減少迅速，減至300ml以下；羊水糞染率明顯增高。

四、 診斷

主要是判斷胎盤功能。

胎動計數(shù)正常的每小時4-6次，每12小時大于30次，如果小于10次，說明胎兒缺氧。

孕婦尿雌激素/肌酐比值小于10為胎盤功能不良。

胎兒監(jiān)護儀檢測無應激試驗 NST有反應提示胎兒無缺氧，宮縮應激試驗CST，如出現(xiàn)晚期減速提示胎兒缺氧。

4.B超顯示羊水<>提示胎兒有危險。

異位妊娠

受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，以輸卵管妊娠壺腹部最常見，其次為峽部、傘部，間質部妊娠最少見。

一、 病因

輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。其次還有輸卵管手術史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術、避孕失敗等

二、病理

1.輸卵管妊娠的變化與結局

（1）輸卵管妊娠破裂：多見于早期（6周）輸卵管峽部妊娠（比較窄）。

（2）輸卵管妊娠流產：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠

（3）繼發(fā)性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔內種植并存活，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

2.子宮的變化雖然是在其它地方妊娠，但是子宮內膜仍然會出現(xiàn)蛻膜反應。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

1.臨床表現(xiàn)

（1）停經多有6～8周停經史

（2）腹痛是輸卵管妊娠的主要癥狀，常伴有惡心、嘔吐。

（3）陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，量少呈點滴狀。

（4）暈厥與休克

（5）腹部包塊

2.體征

陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一，只要出現(xiàn)其中任何一個那就是輸卵管妊娠。

3.診斷

（1）陰道后穹隆穿刺（首選）：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內出血的患者。抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。

（2）腹腔鏡檢查（確診）目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標準

（3）子宮內膜病理檢查：見到絨毛膜就是宮內孕，沒有見到絨毛膜只見到蛻膜說明宮外孕。

四、治療

1.期待療法

2.化學藥物治療

3.手術治療分為保守手術和根治手術，有生育要求的、年輕的一般采用保守手術。對年紀大的，沒生育要求、癥狀很嚴重的，采用根治手術。