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導(dǎo)言

患者，女性，43歲

【主訴】

咳嗽伴發(fā)熱1月余

【現(xiàn)病史】

1月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白黏痰，痰量每日約20ml，伴發(fā)熱，最高體溫38.3℃，午后體溫升高為主，咳嗽劇烈時(shí)右側(cè)胸部疼痛，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗、消瘦 、胸悶和咯血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”給予抗感染、止咳治療（具體不詳）癥狀未見(jiàn)緩解，并漸出現(xiàn)氣短，以活動(dòng)后或咳嗽劇烈時(shí)明顯，3月18日到我院門診就診。胸部CT示檢查兩肺上葉少許炎癥性改變，兩肺散在小結(jié)節(jié)影，縱膈內(nèi)多發(fā)稍腫大淋巴結(jié)，為進(jìn)一步診治收住入院，發(fā)病以來(lái)，食欲尚可，精神狀態(tài)好，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。

【既往史】

否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史

【個(gè)人史】

生于安徽，來(lái)滬10余年，家庭主婦，無(wú)寵物、粉塵等接觸，無(wú)生食魚(yú)、蝦和肉類。否認(rèn)吸煙史

【婚姻史】已婚，育有1女，體健

【月經(jīng)史】15 4-6/30 2016-3-5

【家族史】無(wú)家族遺傳病史

【查體】

神志清楚，精神狀態(tài)良好，查體合作，自動(dòng)體位，BP：130/70mmHg，R：18次/分, 心率80次/分

查體：雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音

心、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常

尿常規(guī)：紅細(xì)胞(鏡檢):19↑，尿蛋白陰性。糞常規(guī)正常

血生化：白蛋白：36.8g/l↓；低密度脂蛋白膽固醇：3.39↑mmol/l，肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、血鉀、鈉、氯、鈣、磷均正常

血腫瘤指標(biāo)：糖類抗原12-5、糖類抗原19-9、糖類抗原72-4、CA242、神經(jīng)元特異烯醇酶、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原50、鱗癌細(xì)胞相關(guān)抗原均正常，細(xì)胞角蛋白19片段:3.9ng/ml↑

血凝常規(guī)、D二聚體、血沉、鐵蛋白、細(xì)菌內(nèi)毒素、真菌D葡聚糖、呼吸道九項(xiàng)、體液免疫、細(xì)胞免疫、風(fēng)濕免疫全套、甲狀腺免疫均無(wú)異常。

T-spot斑點(diǎn)試驗(yàn)：無(wú)反應(yīng)性(無(wú)反應(yīng)性)。

血管緊張素轉(zhuǎn)移酶：39.8U/L（18～55）。

痰細(xì)菌涂片：正常菌群。

心電圖：正常心電圖

【胸部增強(qiáng)CT】

兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，右肺中葉小團(tuán)片軟組織影，縱隔及兩肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴瘤可能，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查；脾臟增大；肝右葉小囊腫灶

【上腹部增強(qiáng)CT】

兩腎多發(fā)小囊腫；左腎鈣乳囊腫；脾臟增大，脾臟多發(fā)小囊腫；兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影；腹膜后多發(fā)稍腫大淋巴結(jié)，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查

B超：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，大小約7.5*5.5mm，頸部見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)樣回聲，右側(cè)大者15*15mm， 左側(cè)大者13*4mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，左側(cè)鎖骨上區(qū)見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)回聲，大者15*5mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清。雙側(cè)腋下區(qū)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)樣回聲，右側(cè)大者22*7mm， 左側(cè)大者21*7mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。目前子宮、卵巢未見(jiàn)明顯異常

【纖維支氣管鏡示】

聲門對(duì)稱、活動(dòng)良好。氣管通暢，粘膜光整，軟骨環(huán)清晰可見(jiàn)。隆突增寬，左主支氣管及各葉、段支氣管開(kāi)口通暢，粘膜光整，未見(jiàn)新生物。右主支氣管及各葉、段支氣管開(kāi)口通暢，粘膜光整，未見(jiàn)新生物。左上葉及左下葉間嵴增寬，右上葉及右中葉間嵴增寬，余各葉、段支氣管間嵴未見(jiàn)增寬

支氣管刷檢（3.30）：見(jiàn)大量呼吸上皮，少量淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞

EBUS -TBNA（3.30）：未見(jiàn)肯定惡性細(xì)胞

PET-CT（3.31）：雙肺病變（SUV值5.6），雙鎖骨區(qū)、縱膈及雙肺門（SUV值11.9）、腹腔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾大，考慮為淋巴瘤；腦PET顯像未見(jiàn)FDG代謝異常增高灶；右上額竇炎；甲狀腺雙葉低密度影；左腎囊腫；右附件區(qū)放射性攝取增高，考慮為卵巢的生理性攝??；脊柱退變，腰5雙側(cè)椎弓峽部裂伴腰5椎體I度前滑脫，腰5/骶1椎間盤(pán)突出，腰5椎體炎性病變；右側(cè)第4前肋陳舊性骨折可能

【診斷思路】

一、非感染性疾?。航Y(jié)節(jié)病

符合：累及全身各系統(tǒng)癥狀，影像學(xué)示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，雙肺門及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大（非融合性），外周淋巴結(jié)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，支氣管鏡示粘膜粗糙、可見(jiàn)組織細(xì)胞；右中肺團(tuán)塊樣病變（結(jié)節(jié)?。缓喜┺D(zhuǎn)移或者真菌），脾大

不符：多發(fā)的淋巴結(jié)腫大、年輕人多見(jiàn)、T細(xì)胞亞群、血沉正常；肺門淋巴結(jié)腫大不明顯

補(bǔ)充檢查：淋巴結(jié)活檢；支氣管肺泡灌洗（CD4細(xì)胞增殖)、

二、非感染性疾病：淋巴瘤

符合：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，脾大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱，乏力，伴咳嗽咳痰，進(jìn)行性加重氣促、貧血等全身癥狀，影像學(xué)示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，雙肺門及縱隔、外周淋巴結(jié)多發(fā)腫大淋巴結(jié)

不符：淋巴結(jié)融合不多，與腔靜脈互不影響、一般以上縱隔、氣管旁淋巴結(jié)腫大為主；肺內(nèi)病變較多

補(bǔ)充檢查：淋巴結(jié)活檢、骨穿涂片及活檢（淋巴瘤細(xì)胞）

三、非感染性疾?。悍伟?消化道腫瘤轉(zhuǎn)移

符合：全身癥狀，血腫瘤細(xì)胞CYFRA211升高，脾大，影像學(xué)示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，右肺中葉結(jié)節(jié)樣高密度影，雙肺門及縱隔、外周淋巴結(jié)多發(fā)腫大淋巴結(jié)

不符：右中葉病灶，但左側(cè)淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)融合不多

補(bǔ)充檢查：淋巴結(jié)活檢

四、非感染性疾?。篈NCA相關(guān)性血管炎

符合：呼吸道癥狀、腎臟損害（鏡下血尿），脾大，影像學(xué)多樣（Wegener肉芽腫表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、大小不等的結(jié)節(jié)影）

不符：ANCA等自身免疫指標(biāo)陰性

補(bǔ)充檢查：淋巴結(jié)活檢、腎穿刺

五、感染性疾?。航Y(jié)核病

符合：午后發(fā)熱，乏力，伴咳嗽咳痰，進(jìn)行性加重氣促，影像學(xué)示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，雙鎖骨區(qū)、縱膈及雙肺門、腹腔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾大

不符：T-SPOT陰性、血沉正常、淋巴結(jié)腫大較多

補(bǔ)充檢查：痰液抗酸染色、淋巴結(jié)活檢、骨穿培養(yǎng)

最終：縱隔淋巴結(jié)活檢病理：非干酪性上皮樣肉芽腫，結(jié)合臨床，排除增植性結(jié)核病，考慮結(jié)節(jié)病

【最終診斷】

結(jié)節(jié)病，II期