1. 前列腺增生患者最早出現(xiàn)的癥狀是
A. 肉眼血尿
B. 尿頻
C. 尿潴留
D. 進(jìn)行性排尿困難
E. 尿急
2. 男，12 歲。反復(fù)左腰部脹痛 2 年。查體： 左腰部包塊，質(zhì)軟，呈囊性感。B 超提示左腎積水，腎皮質(zhì)變薄。為了解左腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能，首選的檢查是
A. KUB
B. 血 BUN、Cr
C. CT 平掃
D. 放射性核素腎顯像
E. 逆行尿路造影
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1. B
2. D
例 1：尿頻是前列腺增生最常見(jiàn)的早期癥狀，是早期因增生的前列腺充血刺激引起；其后隨著病情發(fā)展，梗阻加重，殘余尿量增多、膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻更明顯并可伴有急迫性尿失禁癥狀。
進(jìn)行性排尿困難是最重要的癥狀，但不一定是最早出現(xiàn)的。
尿潴留是由于梗阻進(jìn)一步加重?fù)p傷膀胱逼尿肌功能導(dǎo)致，多發(fā)生于失代償階段。前列腺增生合并尿路感染時(shí)可有肉眼血尿。
例 2：BUN、Cr 只能了解雙腎總體功能，CT、KUB 只能觀察形態(tài)，逆行尿路造影可顯示梗阻的部位、范圍及程度，放射性核素腎顯像可了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能。
發(fā)生在輸尿管膀胱開(kāi)口以上稱為上尿路梗阻，梗阻后積水發(fā)展快，對(duì)腎功能影響較大，單側(cè)多見(jiàn)；
在膀胱及其以下部位者為下尿路梗阻，梗阻后對(duì)腎功能影響較緩慢，但最終導(dǎo)致雙腎積水和腎功能損害。
1. 機(jī)械性：結(jié)石、腫瘤、狹窄等
2. 動(dòng)力性：中樞或周圍神經(jīng)疾病，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙
A 小兒——先天性疾病如腎盂輸尿管連接處狹窄；
B 青壯年——結(jié)石、損傷、炎性狹窄；
C 老年男性——最常見(jiàn)前列腺增生，腫瘤次之；
D 婦女——盆腔疾??；
① 腎部位梗阻——先天性如腎盂輸尿管連接部狹窄、異味血管。纖維束壓迫；后天性如結(jié)石、結(jié)核、腫瘤
② 輸尿管梗阻——先天性如輸尿管碰觸、下腔靜脈后輸尿管、輸尿管異味開(kāi)口等；后天性如結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腫瘤和鄰近器官壓迫/侵犯、億元性損傷
③ 下尿路——膀胱內(nèi)結(jié)石、異物、腫瘤、膀胱頸纖維化。良性前列腺增生、前列腺腫瘤、神經(jīng)病變；各種原因引起的尿道狹窄等
基本病理改變?yōu)楣Ｗ枰陨蠅毫υ龈撸蚵窋U(kuò)張積水，如梗阻長(zhǎng)時(shí)間不能解除，終將導(dǎo)致腎積水和腎衰竭
慢性部分梗阻可致巨大腎積水，容量超過(guò) 1000 ml；急性完全梗阻性梗阻，腎盂擴(kuò)張常不明顯，但腎是指很快萎縮，腎功能喪失
泌尿系梗阻后易發(fā)生不易被控制的尿路感染及菌血癥，梗阻造成尿液停滯與感染，可促進(jìn)尿路結(jié)石形成。
尿液從腎盂排出受阻，腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，功能減退，稱為腎積水。成人腎積水容量超過(guò) 1000 ml 或小兒超過(guò) 24 h 尿液總量時(shí)，稱為巨大腎積水。
確定腎積水→查明病因、病變部位、梗阻程度、有無(wú)感染及腎功能損害程度
1. 癥狀和體征：積水一定程度可有腰腹部包塊，光滑波動(dòng)感；積水張力高或合并感染時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛或觸壓痛；雙側(cè)上尿路梗阻→少尿/無(wú)尿；膀胱頸或尿道梗阻則出現(xiàn)排尿困難或尿潴留
2. 尿常規(guī)、腎功能
3. 影像學(xué)
首選 B 超，可明確增大的腎是實(shí)質(zhì)性腫塊還是腎積水、積水程度和萎縮情況；
X 線對(duì)診斷有重要價(jià)值，如可見(jiàn)結(jié)石及積水增大的腎輪廓
靜脈尿路造影可見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張，腎盞杯口消失或呈囊袋狀顯影
逆行腎盂造影?？色@得清晰的腎積水影像，但有引起嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作及應(yīng)用抗生素；逆行茶館失敗可改為超聲引導(dǎo)下腎穿
放射性核素腎顯像，可區(qū)分腎囊腫和腎積水，腎圖可了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能
MRI 水成像、CT 等
1. 病因治療：解除引起梗阻的病因并保存腎臟是最理想的治療
腎盂輸尿管鏈接部狹窄：腎盂成形術(shù)
腎、輸尿管結(jié)石：ESWL 或輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)
良性前列腺增生：藥物治療或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)
尿道狹窄：狹窄內(nèi)切開(kāi)或切除狹窄瘢痕行尿道對(duì)端吻合術(shù)
2. 引流術(shù)：腎造瘺引流術(shù)、恥骨上膀胱造瘺術(shù)等，適用于病情危重、腎功能嚴(yán)重受損、并發(fā)感染致腎積水的病因暫時(shí)無(wú)法解除者
3. 腎切除術(shù)：一側(cè)腎功能嚴(yán)重喪失而對(duì)側(cè)腎功能正常時(shí)
是引起老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病
1. 前列腺=5% 移行帶+25% 中央帶+70% 外周帶
2. 前列腺增生起始于移行帶，前列腺癌多起發(fā)于外周帶
3. 增生類型包括：基質(zhì)型、腺泡型及混合型
4. 假包膜形成：增生的前列腺將外周的腺體壓扁形成假包膜——外科包膜，與增生的腺體有明顯的界限
5. 壓迫尿道引起梗阻
6. 繼發(fā)膀胱結(jié)石及尿路感染
多在 50 歲后出現(xiàn)癥狀，癥狀與前列腺體積大小不成比例，而取決于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染
1. 尿頻：是最常見(jiàn)的早期癥狀，夜間明顯。早期由充血刺激引起→后期常伴急迫性尿失禁
2. 進(jìn)行性排尿困難：是最重要的癥狀，排尿遲緩、斷續(xù)、尿線變細(xì)而無(wú)力、射程變短、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿后滴瀝等
3. 尿潴留：梗阻進(jìn)一步加重 → 殘余尿增多 → 逼尿肌功能受損 → 充盈性尿失禁、急性尿潴留
4. 并發(fā)癥：繼發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石、血尿、腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等，梗阻嚴(yán)重可引起腎積水、腎功能損害
1.50 歲以上男性出現(xiàn)典型排尿不暢的臨床表現(xiàn)。
2. 體檢：直腸指診及光滑質(zhì)韌、有彈性、界清、中央溝變淺或消失；尿潴留可及下腹包塊
3. 前列腺 B 超：清晰顯示大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否突入膀胱，測(cè)定殘余尿量，了解有無(wú)結(jié)石以及上尿路有無(wú)繼發(fā)積水
4. 膀胱鏡：下尿路梗阻癥狀而前列腺不大，或有血尿疑有腫瘤時(shí)可行膀胱鏡
5. 尿流率：＜15 ml/s 表明排尿不暢；＜10 ml/s 則表明梗阻較嚴(yán)重。
6.PSA：前列腺結(jié)節(jié)和質(zhì)地較硬時(shí)十分必要。血清 PSA 正常值為 4 ng/ml。敏感性高特異性有限
7. 腎圖：了解上尿路有無(wú)梗阻及腎功能損害
8. 有血尿的患者應(yīng)行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查，以除外合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能
1. 膀胱頸攣縮：慢性炎癥所致，40-50 歲出現(xiàn)排尿困難，前列腺不大
2. 前列腺癌：呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)堅(jiān)硬，PSA 升高，前列腺穿刺活檢
3. 尿道狹窄：多有尿道損傷或感染病史
4. 神經(jīng)源性膀胱功能障礙：中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)陰部皮膚感覺(jué)及肛門括約肌張力減退或消失。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可明確診斷
1. 觀察等待：癥狀不影響生活者，應(yīng)密切隨訪
2. 藥物治療：尿路梗阻癥狀較輕者
α受體拮抗劑如特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪等，常見(jiàn)副作用有頭暈、比賽、直立性低血壓；
5α還原酶抑制劑如非那雄胺和度他雄胺，一般服用 3 月后有效
3. 手術(shù)治療
適應(yīng)癥：①藥物治療無(wú)效；②急性尿潴留史；③反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石；④并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔；⑤一般情況尚可，心肺及肝腎功能正常能耐受手術(shù)
手術(shù)方法：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、開(kāi)放性前列腺切除術(shù)
其他療法：激光治療、經(jīng)尿道熱療、球囊擴(kuò)張、前列腺網(wǎng)狀支架等
機(jī)械性梗阻：膀胱鏡和尿道的任何梗阻性病變。如增生、腫瘤、攣縮、畸形、損傷、狹窄、異物和結(jié)石
動(dòng)力性梗阻：膀胱出口和尿道無(wú)器質(zhì)性梗阻病變，尿潴留系排尿功能障礙所致。最常見(jiàn)為中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變
原則是去除病因和恢復(fù)排尿；病因不明或梗阻一時(shí)難以解除時(shí)，可線引流尿液，以后再病因治療
1. 解除病因
解除梗阻：包皮或尿道口狹窄、尿道結(jié)石等立即手術(shù)
低血鉀者：糾正低血鉀后即可排尿
腰麻和肛管直腸手術(shù)后尿潴留，可用針灸或穴位注射新斯的明 0.25 mg
2. 導(dǎo)尿：任何病因均應(yīng)先行導(dǎo)尿，估計(jì)排尿功能一時(shí)難以恢復(fù)時(shí)還應(yīng)保留導(dǎo)尿管一周左右
3. 恥骨上膀胱造瘺術(shù)
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