作者：廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入治療科 陳曉明等
1 病歷摘要
患者男性， 58 歲， 反復(fù)右上腹不適、尿黃40 天入院?；颊呓?0 天來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右上腹不適， 無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、消瘦， 無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱等癥狀； 同時(shí)患者出現(xiàn)尿黃， 無尿頻、尿急、尿痛。我院上腹部CT 檢查， 發(fā)現(xiàn)肝S51.9×1.8 cm 結(jié)節(jié)影， 考慮小肝癌可能。按計(jì)劃欲行外科切除， 因考慮肝功能不良于2005 年7 月4 日收入感染科行護(hù)肝治療?；颊甙l(fā)病以來精神、食欲、睡眠正常。
既往史： 2004 年7 月曾在我院診斷患有慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化( 活動(dòng)期) ， Ⅱ型糖尿病并發(fā)酮癥。2004 年7 月20 日CT( 10103591) 提示肝S5 段見大小約1.3×1.2 cm 結(jié)節(jié)影， 考慮再生結(jié)節(jié)可能性大； 同時(shí)提示肝硬化、脾腫大。個(gè)人史： 嗜煙40 支/天×30 年， 嗜酒2～3 兩/天×30 年。
家族史： 無腫瘤家族史。
體檢： T： 36.8℃， P： 68 次/分， R： 16 次/分， BP：109 /75 mmHg， Wt： 66.5 Kg， H： 170 cm， 體表面積：1.78 m*2， PS=0。神志清醒。全身皮膚黏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺叩診清音， 呼吸音清晰， 未聞及干濕羅音。心率68 次/分， 律齊， 未聞及病理性雜音。腹平軟， 無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未捫及， 未觸及腫塊， 移動(dòng)性濁音( - ) ， 腸鳴音4 次/分。雙下肢無浮腫， 無杵狀指( 趾) 。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.06×10*9 /L， NEUT 0.508， RBC4.01×10*12 /L， HGB 145 g /L， PLT 92×10*9 /L。肝功能： GGT 83 U/L↑， ALT 19 U/L， ALP 89U/L， AST 28 U/L， TBIL 22.9 umol /L↑ ， DBIL 6.1umol /L， IBIL 16.8 umol /L， ALB 40.8 g /L， A/G1.12↓。
乙肝標(biāo)記物： HBsAg(+) 、HBeAb(+) ， HBcAb(+) ，HBV-DNA 定量139×103 CO/mL↑。
腫瘤標(biāo)記： AFP 7.62 ng /mL。
腹部CT( 2005- 05- 23) ： S5 見1.9×1.8 cm 結(jié)節(jié)影， 考慮小肝癌可能。
血管造影( 2005- 07- 05) ： 考慮多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌。ECT 肝血池顯影( 2005- 07- 06) ： 肝右葉前下段病灶考慮血管瘤可能性大。胸片( 2005- 07- 08) ： 右上肺門結(jié)節(jié)影， 直徑3.0cm， 注意原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移瘤鑒別， 前者可能性大。胸部+腎上腺CT( 2005- 07- 11) ： 右肺上葉后段2.1×2.5 cm 腫塊影， 肺癌可能性大。同時(shí)顯示肝臟S2、S5 低密度灶， 不除外原發(fā)性小肝癌。雙側(cè)腎上腺未見異常。
纖支鏡及病理活檢( 2005- 07- 12) ： 提示右上尖葉后段開口新生物阻塞， 涂片發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞癌， 病理活檢( 323564) 為低分化鱗狀細(xì)胞癌。PET( 2005- 07- 18) ： 右上肺結(jié)節(jié)狀高密度葡萄糖代謝攝取增高病灶( SUVmax： 6.3) ， 提示肺癌代謝影像改變。肝右葉前上段結(jié)節(jié)狀輕度葡萄糖代謝攝取增高病灶( SUVmax： 2.4) ， 不除外原發(fā)性小肝癌。全身其余部位未見惡性腫瘤代謝影像。
肝穿活檢( 2005- 07- 19) ： 結(jié)合肺部腫瘤， 考慮為轉(zhuǎn)移性， 來自肺部； 肝硬化。
2 討論
李勇( 介入治療科主治醫(yī)師) ： 總結(jié)病歷特點(diǎn)(略) 。本例患者幾乎同時(shí)出現(xiàn)肝、肺占位性病變， 且影像學(xué)表現(xiàn)均支持原發(fā)腫瘤， 到底肝、肺腫瘤分別是二個(gè)原發(fā)癌， 還是原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移抑或原發(fā)性支氣管肺癌伴肝轉(zhuǎn)移？
楊衿記( 腫瘤內(nèi)科學(xué)副教授) ： 患者接近老年，長期嗜煙， 從胸部影像學(xué)檢查包括胸片、CT、PET等來看， 無論是腫塊部位、形態(tài)、數(shù)目， 還是代謝特征， 其表現(xiàn)都支持原發(fā)性肺癌的診斷， 而不支持轉(zhuǎn)移性肺癌。如果在肺癌確診的前提下， 肝內(nèi)病灶能否按轉(zhuǎn)移性肝癌解釋？ 因肝內(nèi)病灶直徑較小， 且多發(fā)， 加上AFP 陰性， 如果原發(fā)性肺癌診斷成立， 肝內(nèi)病灶是可以按轉(zhuǎn)移性肝癌解釋的。不過， 由于患者長期嗜酒， 同時(shí)患者有乙肝、肝硬變病史， 屬肝癌高危人群， 因此不排除原發(fā)性肝癌的可能， 最后的診斷有賴于病理確診。
陸驪工( 介入治療學(xué)副教授) ： 關(guān)于肝內(nèi)占位病變的診斷， 從CT 和血管造影表現(xiàn)來看， 其影像學(xué)表現(xiàn)首先不支持血管瘤； 其次進(jìn)一步分析病史特點(diǎn)， 患者長期嗜酒并患有活動(dòng)性肝硬變， 2004 年7月CT 已提示S5 段小結(jié)節(jié)影， 因此不除外原發(fā)性肝癌的可能； 第三， 肝動(dòng)脈造影的表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移性肝癌的特點(diǎn)不符合， 因此也不能排除原發(fā)性肝癌； 第四， 由于肺癌診斷已明確， 按照“一元論”的診斷思維， 患者轉(zhuǎn)移性肝癌也需考慮； 第五， 肝內(nèi)病變的最終診斷有賴于病理， 因此活檢是必要的。
旁述： 關(guān)于肝癌的診斷， 2001 年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會在廣州舉行的第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上制定了原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 內(nèi)容如下： ( 1)AFP≥400 !g /L， 能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌， 并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。( 2)AFP < 400="" !g="" ，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，="" 并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)記物(dcp、ggtⅱ、afu、ca19-9="" 等)="" 陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位病變者。(="" 3)="" 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(="" 包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)="">
陳曉明( 介入治療學(xué)教授) ： 按照上述標(biāo)準(zhǔn)， 本例患者適宜選擇第二條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。該患者AFP < 400="" μg="" ，="" 雖然有ct、dsa、pet="" 三種影像學(xué)檢查支持原發(fā)性肝癌的診斷，="" 由于原發(fā)肺癌已確診，="" 不能排除轉(zhuǎn)移性肝癌，="" 因此嚴(yán)格來講，="" 本例患者不能達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，="">
吳一龍( 腫瘤學(xué)教授) ： 本例患者的特點(diǎn)是同時(shí)在肺和肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)占位病變， 且兩個(gè)部位的腫瘤都具有原發(fā)腫瘤的特征。今天病例討論的重點(diǎn)是肝內(nèi)占位病變的鑒別診斷， 如果不受肺腫瘤的影響， 單從肝內(nèi)占位病變的診斷考慮， 原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌如何鑒別？
陳曉明： 這還得從肝癌的診斷說起， 肝癌的診斷通?？煞譃榕R床診斷和病理診斷， 在獲取病理診斷之前， 及時(shí)準(zhǔn)確地作出臨床診斷， 對病人的治療和轉(zhuǎn)歸是重要的。從肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)來看， 其實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容實(shí)際上包含了兩方面： 一方面是AFP；另一方面是影像學(xué)檢查。本例患者AFP 陰性， 對診斷沒有幫助， 因此影像學(xué)檢查結(jié)果將起主要作用。請影像學(xué)有關(guān)專家分別介紹該例患者CT、DSA、PET 的特征及鑒別意義。
謝淑飛( 影像學(xué)副教授) ： 小肝癌的影像學(xué)診斷有時(shí)是非常困難的， 定期隨訪和動(dòng)態(tài)觀察常有助于定性診斷。本例患者2004 年7 月20 日CT 片表現(xiàn)為肝硬化， S5 可見圓形低密度影， 約16×14 mm，動(dòng)態(tài)三期均未見確切強(qiáng)化， 考慮為再生結(jié)節(jié)， 尚不足以診斷肝癌( 圖1) 。2005 年5 月23 日肝臟脂肪浸潤加重， S5 病灶邊緣模糊， 且與肝實(shí)質(zhì)間對比下降； 動(dòng)脈期掃描S5 病灶出現(xiàn)強(qiáng)化， 提示有動(dòng)脈供血， 延時(shí)期呈等密度， 提示仍有門脈供血， 高度提示病灶由再生結(jié)節(jié)向不典型腺瘤樣增生/惡變結(jié)節(jié)進(jìn)展， 即可能為早期小肝癌( 圖2) 。2005 年7 月11 日再次行CT 掃描， 見S2 出現(xiàn)邊界模糊的病灶； S5病灶清晰， 動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯， 高度提示該病灶已惡變， 可診斷肝癌( 圖3) 。到2006 年5 月24 日， CT示S2、S5 病灶明顯增大， 出現(xiàn)較典型的肝癌強(qiáng)化模式并出現(xiàn)門脈右支癌栓( 圖4) ， 診斷已不困難。由于AFP 陰性， 早期尚須與肝轉(zhuǎn)移癌鑒別， 后者病灶多發(fā)， 普通CT 檢查呈相對乏血改變， 門脈期及延時(shí)期持續(xù)強(qiáng)化， 典型者出現(xiàn)牛眼征， 病灶增強(qiáng)后有縮小改變。
陸驪工： 肝動(dòng)脈造影對原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷有一定的幫助。原發(fā)性肝細(xì)胞癌血供豐富， 實(shí)質(zhì)期腫瘤染色較濃且均勻一致； 而轉(zhuǎn)移性肝癌一般表現(xiàn)為病灶多發(fā)、乏血， 實(shí)質(zhì)期腫瘤染色圖2 CT 影像Ⅱ( 2005 年5 月23 日)圖3 CT 影像Ⅲ( 2005 年7 月11 日)圖4呈車輪狀改變， 又稱為“車輪征”， 是轉(zhuǎn)移性肝癌的特征性血管造影表現(xiàn)。
喬穗憲( 核醫(yī)學(xué)教授) ： 本例患者接受了18F-FDGPET全身顯像， 其中右上肺顯示結(jié)節(jié)狀葡萄糖代謝攝取高度增高病灶( SUVmax： 6.3) ， 肝右葉前上段顯示結(jié)節(jié)狀葡萄糖代謝輕度攝取病灶( SUVmax：2.4) 。一般來說， 除結(jié)節(jié)型肺泡癌、類癌、粘液癌、透明細(xì)胞癌等少見或罕見的腫瘤類型外， 大多數(shù)小細(xì)胞癌、非小細(xì)胞癌均高度攝取FDG， 因此右上肺病灶診斷原發(fā)性肺癌沒有問題。關(guān)于肝內(nèi)病灶的診斷， 原發(fā)性肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸酶表達(dá)不同， 高分化肝細(xì)胞癌含較豐富的葡萄糖-6-磷酸酶， 使細(xì)胞內(nèi)18FFDG-6-磷酸鹽去磷酸化， 重新生成18F-FDG 而被轉(zhuǎn)運(yùn)出腫瘤細(xì)胞外， 故病灶內(nèi)放射性濃聚偏低； 膽管細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移瘤葡萄糖-6-磷酸酶表達(dá)較低， 病灶內(nèi)高度放射性濃聚， 因此根據(jù)放射性濃聚可鑒別診斷。另外， 本例患者肝血池掃描把肝小血管擴(kuò)張局部放射性濃聚影誤診為血管瘤， 這可能與肝血池?cái)鄬訏呙钑r(shí)與CT 所示占位病灶處對位不當(dāng)有關(guān)。
吳一龍： 在眾多的影像學(xué)檢查中， 臨床醫(yī)生如何去選擇？ 尤其是CT 和MRI 如何選擇？
謝淑飛： 任何影像學(xué)檢查手段的選擇首先要遵守的一個(gè)原則就是由簡單到復(fù)雜， 由無創(chuàng)到有創(chuàng)，由平易到貴重。至于CT 和MRI 如何選擇？ 對肝內(nèi)占位性病變而言， 一般來說選擇CT 或MRI 均可以滿足診斷的需要， 二者在特異性和敏感性方面沒有顯著性差異； 當(dāng)其中一項(xiàng)檢查仍不能作出診斷時(shí)，可同時(shí)選擇另一項(xiàng)檢查， 將二者提供的信息綜合分析有利于作出診斷。不過， 當(dāng)病人不能配合或呼吸不能控制時(shí)， 不宜選擇MRI， 而應(yīng)選擇CT。
陳曉明： 正如大家所述， 本例患者的最后確診有賴于病理診斷， 事實(shí)上該患者也先后接受了兩次肝穿活檢， 第一次病理報(bào)告考慮轉(zhuǎn)移性肝癌， 第二次診斷為原發(fā)性肝癌。請問病理科醫(yī)生， 是什么原因?qū)е铝藘纱尾±碓\斷不一致？
劉艷輝( 病理學(xué)教授) ： 與臨床診斷一樣， 肝癌的病理診斷在其病理表現(xiàn)不典型的情況下同樣是困難的。通常， 肝細(xì)胞肝癌組織病理學(xué)特征表現(xiàn)為細(xì)胞體積大， 有嗜酸性胞漿， 呈梁狀、實(shí)性團(tuán)塊狀、假腺樣等結(jié)構(gòu)， ?？梢娔懼俜e， 腫瘤間質(zhì)少； 肝細(xì)胞分化標(biāo)記物HepPar1 陽性， 可表達(dá)CAM5.2， CK8及CK18； 盡管血清中AFP 常升高， 但腫瘤常陰性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道肝細(xì)胞癌AFP 陽性率常不到50%且為灶狀， 敏感性遠(yuǎn)低于CEA。然而， 本例肝腫瘤的形態(tài)學(xué)及免疫表型均不典型， 第一次肝活檢時(shí)送檢物2 條， 最長徑分別為0.4 cm 和0.8 cm， 肉眼呈線狀灰紅色組織， 鏡下見部分肝細(xì)胞萎縮及消失， 為纖維組織替代， 其中可見少數(shù)細(xì)胞核中度異型的腫瘤組織浸潤， 胞漿中等， 淺染， 排列呈片狀， 可見核分裂像； 糖原染色正常肝組織陽性， 腫瘤組織陰性；免疫組化顯示CK10 /13 瘤組織陰性， AFP ( - ) ，TTF1( - ) ， 結(jié)合臨床病史考慮為肺癌肝轉(zhuǎn)移。第二次肝活檢送檢物亦為2 條， 最長徑分別為0.3 cm及0.8 cm， 肉眼呈線狀灰紅色組織， 鏡下見肝組織正常結(jié)構(gòu)破壞， 在增生的纖維組織及炎癥背景中見呈團(tuán)塊狀核深染異型的細(xì)胞， 胞漿豐富嗜酸性，伴大量凝固性壞死( 腫瘤性壞死) ， 周邊見小膽管增生； 因組織小， 免疫組化染色切片中無癌組織殘存，但綜合臨床考慮為原發(fā)性肝癌。因此， 要作出一個(gè)準(zhǔn)確的病理診斷， 必須要密切結(jié)合臨床， 同時(shí)要有足夠的活檢標(biāo)本， 否則病理診斷的準(zhǔn)確性會受到限制。
陳曉明： 小肝癌特別是AFP 陰性時(shí)早期診斷有時(shí)候是非常困難的， 在臨床診斷和病理診斷都暫時(shí)不能作出時(shí)， 動(dòng)態(tài)觀察是非常必要的。本例患者前后四次CT 掃描， 動(dòng)態(tài)地反映了肝內(nèi)病灶由再生結(jié)節(jié)向小肝癌轉(zhuǎn)化、進(jìn)而向大肝癌發(fā)展的全過程； 另外， 患者后期AFP 一下子由陰性突然上升到10 000 ng /mL 以上， 不但為肝癌的診斷提供了依據(jù)， 同時(shí)也進(jìn)一步說明了動(dòng)態(tài)觀察的重要性。
吳一龍： 今天的病例討論可以有以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得我們吸?。?第一， 當(dāng)有二個(gè)不同部位的占位病變同時(shí)存在時(shí)， 不能簡單地按慣性思維以“一元論”作出判斷， 尤其是二個(gè)占位病變的影像學(xué)檢查各自具有獨(dú)立腫瘤的影像學(xué)特征時(shí)， 更不能隨便以“一元論”診斷； 第二， 要認(rèn)真探討小肝癌的早期診斷問題， 即使病理學(xué)陰性也不能隨便排除肝癌的診斷；第三， 病理學(xué)結(jié)果可能與腫瘤的病程、分化程度、取材部位和數(shù)量等多種因素密切相關(guān)， 因此臨床醫(yī)生要綜合分析后作出判斷； 第四， 在暫時(shí)不能作出明確診斷時(shí)， 短時(shí)間內(nèi)的動(dòng)態(tài)觀察是非常必要的。
病例選自：《循證醫(yī)學(xué)》2007,7(5)
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