通訊員 徐昳 審校 謝亞男
本期“神采飛揚”學術季之缺血性卒中二級預防規(guī)范專題講座于2017年06月21日晚在華山醫(yī)院門診12樓會議室舉行。
主講人方堃醫(yī)生是華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科血管組的成員之一，對于腦血管病的診治，尤其是腦卒中患者急性期及二級預防治療有著豐富的臨床經(jīng)驗。方醫(yī)生結合臨床實踐及國內(nèi)外臨床指南，從各個方面詳實地講解了缺血性卒中二級預防規(guī)范。
首先，方醫(yī)生通過對國內(nèi)外指南進行對比，為大家講解了高血壓、脂代謝異常及糖代謝異常等卒中危險因素管理在腦卒中二級預防的指南中的臨床推薦意見。隨后，方醫(yī)生用流程圖的形式簡潔明了地闡述了口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預防中的應用，特別清晰地指明如何選擇特定的患者應用雙聯(lián)抗血小板治療而使患者有更大獲益。其后，方醫(yī)生進一步講解了心源性栓塞抗栓治療的選擇。強調(diào)了卒中病人合并房顫的患者抗凝治療的必要性，著重介紹了伴有非瓣膜性房顫的缺血性腦卒中患者二級預防口服抗凝藥物的選擇，并且詳述了非維生素K拮抗劑類抗凝藥物NOACs（以往稱新型口服抗凝藥）的相關藥理及臨床應用注意事項。
講座結束后，除了現(xiàn)場觀眾積極提問外，通過網(wǎng)絡直播收看此次講座的臨床醫(yī)生也踴躍提問，與方堃醫(yī)生交流了臨床實踐中抗血小板與抗凝如何選擇的經(jīng)驗以及抗栓藥物治療時機等問題。方堃醫(yī)生深入淺出的講解解答了線上線下很多醫(yī)生一直困惑又在臨床上常碰到的棘手問題，對大家未來的臨床工作有很大的幫助，受到了線上線下的熱烈反響。
講座結束后，許多線下觀眾仍意猶未盡，許多問題未能得到解答。小編征得方堃醫(yī)生同意，將部分問題解答整理如下：
1． 單抗下病情加重，如NIHSS評分3-4分以上，是否雙抗？換用另一種單抗的方式是怎樣操作？
答：指南的角度對于進展性卒中沒有充分的循證學證據(jù)。臨床實踐中，可以考慮雙抗，若是在阿司匹林基礎上添加氯吡格雷時，甚至可以考慮第一次給予負荷劑量。不建議簡單地單抗藥物替換作為控制或逆轉(zhuǎn)加重的干預手段。
2． 房顫病人發(fā)腦栓塞，行消頻消融后房顫消失，長期復查動態(tài)心電圖無房顫復發(fā)，還需要一直抗凝治療？
答：昨日的PPT中已提到，新的指南是建議導管消融術前、術后都要考慮抗凝。沒有絕對長期有效的消融，也不是所有的陣發(fā)性房顫都能被發(fā)現(xiàn)。
3． 對有顱內(nèi)血管狹窄的患者的血壓應該如何控制，其中已發(fā)卒中患者和未發(fā)卒中患者血壓控制有區(qū)別嗎？
答：單側顱內(nèi)血管狹窄的患者，按缺血性卒中二級預防常規(guī)執(zhí)行。雙側顱內(nèi)血管中重度狹窄的患者，沒有很充分的循證學證據(jù)，個體化給予干預。個人建議，不要過低降壓，控制收縮壓在130-150mmHg。
4． 腦梗后，有陣發(fā)性房顫及十二指腸球潰者如何二級預防
答：基于房顫，抗凝。告知上消化道出血風險，密切觀察是否出血（監(jiān)測糞隱血和血常規(guī)）。可以添加質(zhì)子泵抑制劑。消化道出血，基本還是可治 但不致殘。但卒中還是會致殘致死的，尤其是AF相關。
5． 腦梗死病人 ，老年男性，發(fā)現(xiàn)主動脈弓潰瘍，血栓形成，心內(nèi)建議雙抗加抗凝治療，該治療方案合適嗎
答：主動脈弓動脈粥樣硬化的卒中二級預防，指南推薦抗血小板聯(lián)合他汀。指南表述了雙抗和抗凝之間療效比較尚無肯定結論，似乎可以考慮短期雙抗，后續(xù)單抗。但是，指南沒推薦雙抗+抗凝。
6． 亞洲人群不是說有近60%對氯吡格雷低反應，那么在沒有基因檢查情況下，對于高危人群我們到底是應該優(yōu)先選擇阿司匹林還是氯吡格雷？
答：我的一點認識是，目前氯吡格雷相關基因檢測的方法尚未達到統(tǒng)一標準。個人的臨床體會是，服用氯吡格雷的患者發(fā)生卒中再發(fā)的概率，并沒有異常地升高。我覺得，還是希望等到更多更大型的研究出來后，再考慮依據(jù)基因型來改變臨床治療策略。
7． ?50歲男性，有高血壓糖尿病史，長期飲酒吸煙史，因“左肢活動不利2天”入院，診斷為急性腦梗塞，入院當天使用雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療，患者左肢活動不利加重，后續(xù)治療方案如何調(diào)整？
答：若當天未給予氯吡格雷負荷劑量的話，可以補足300mg。另一種更積極（但沒有充足循證學證據(jù)）的方法，保留一個抗血小板藥物，添加低分子肝素。
8． 頸內(nèi)動脈重度狹窄的患者長期服用阿托伐他汀，低密度脂蛋白降到1.1mmol/l。這種情況停用他汀嗎？
答：不停，鼓勵繼續(xù)服用。針對動脈粥樣硬化，他汀能預防卒中事件。我個人經(jīng)驗，1.1 mmol/l是可以接受的，低于1.0 mmol/l，會考慮減少他汀劑量。
9． 老年男性，76歲。有腦出血和腦梗死病史，房顫病史。入院前口服拜阿司匹林抗血小板聚集。這次因丘腦梗死伴少許出血，請問這之后還需要抗血小板聚集治療嗎？
答：要根據(jù)患者腦出血的部位和可能原因，結合患者本人和家屬的預期壽命，決定后續(xù)抗栓與否。至少，短期內(nèi)（4-8周）不會重啟抗栓。此時，基于風險和獲益的溝通更重要，“有時治愈，常常幫助，總是安慰”。
10． 華山醫(yī)院的臨床應用中有沒有將新型的抗凝藥應用在瓣膜性房顫的的卒中患者中。
答：據(jù)我所知，沒有。這方面幾乎沒有循證學的證據(jù)。
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