直立性低血壓（OH）是神經(jīng)內(nèi)科一種常見的癥狀，但其原因不僅僅是神經(jīng)源性的，還可能包括許多非神經(jīng)源性的病因。近期，來自哈佛醫(yī)學(xué)院 Christopher 教授等人撰寫了一份有關(guān)神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）的指南，發(fā)表在近期的 J Neurol 雜志中。該指南從臨床實(shí)際出發(fā)，回答了如何篩查、評(píng)估、診斷和治療 nOH 的種種問題，堪稱是手把手實(shí)踐教程。
OH 和 nOH 的定義
OH 的定義：改變體位為站立位 3 分鐘內(nèi)，收縮壓持續(xù)下降至少 20 mmHg（高血壓患者為 30 mmHg）或舒張壓下降至少 10 mmHg。
nOH 是 OH 其中的一種類型，是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。nOH 的癥狀包括：（1）常見癥狀：體位性性頭暈或眩暈，黒矇，跌倒或暈厥發(fā)作；（2）少見癥狀：體位性認(rèn)知障礙，遲鈍，全身虛弱，頸肩部疼痛（坐位或平躺時(shí)消失）。
Step1: 如何篩查 nOH？
指南推薦對(duì)如下 5 類患者進(jìn)行 OH 的篩查，因?yàn)檫@些患者發(fā)生 OH 的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群。包括：
1. 患者疑似或確診為以下與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病，包括：帕金森?。≒D）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）或者路易體癡呆（DLB）；
2. 患者主訴有不明原因的跌倒或曾有暈厥發(fā)作；
3. 患者已診斷為與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的周圍神經(jīng)病，如糖尿病、淀粉樣變性、HIV 等；
4. 患者年齡 ≥ 70 歲，身體虛弱或者服用多種藥物；
5. 患者出現(xiàn)體位性眩暈或者各種只有在站立時(shí)才有的非特異性癥狀。
針對(duì)上述 5 類患者人群，可以采用如下 10 道問題進(jìn)行篩查。如果患者有 1 道及以上問題回答為「是」的話，則被認(rèn)為是 OH 的高危人群，需要進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。這 10 道問題包括：
1. 您近期是否有過暈厥/暈倒發(fā)生？
2. 您在起身站立時(shí)是否感覺眩暈或頭暈？
3. 當(dāng)您站立時(shí)是否有視物不清？
4. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺呼吸困難？
5. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺下肢酸軟或無力？
6. 當(dāng)您站立時(shí)是否感覺頸部疼痛？
7. 當(dāng)您坐著或平躺時(shí)這些癥狀是否都會(huì)改善或消失？
8. 這些癥狀在早上或吃飯后是否會(huì)加重？
9. 您最近是否發(fā)生過跌倒？
10. 您有沒有其他癥狀是您在站著時(shí)出現(xiàn)，或站起后 3-5 分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但坐著或平躺時(shí)消失？
Step2: 對(duì)上述篩查陽性的患者進(jìn)行診斷性評(píng)估
指南推薦對(duì)上述篩查陽性的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，以明確 nOH 的診斷。診斷評(píng)估流程見下圖：
表 1 常見能引起 OH 或加重 nOH 的藥物
表 2 對(duì)出現(xiàn) OH 或 nOH 的患者進(jìn)行的初始檢查推薦
Step3: 對(duì) nOH 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)
按照如下的標(biāo)準(zhǔn)對(duì) nOH 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。1～2 級(jí)的患者無需轉(zhuǎn)診，而 3～4 級(jí)患者建議轉(zhuǎn)診至有治療經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生處進(jìn)行治療。
1 級(jí)：癥狀發(fā)作不頻繁，站立時(shí)間不受限，且為輕度 OH（臥立位 SBP 相差 20～30 mmHg）；
2 級(jí)：站立時(shí)間 ≥ 5 min，不受限；且臥立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影響 ADL；
3 級(jí)：站立時(shí)間<5 min；且臥立位="" sbp="" 相差="">30 mmHg 或嚴(yán)重影響 ADL；
4 級(jí)：站立時(shí)間<1 min；且臥立位="" sbp="" 相差="">30 mmHg 或處于失能狀態(tài)；
注：ADL 指日常生活評(píng)定
Step4: 4 步法治療 nOH
nOH 患者的治療目標(biāo)是減少癥狀負(fù)擔(dān)（尤其是摔倒），延長(zhǎng)站立時(shí)間，改善患者軀體功能，提高患者 ADL。推薦采用如下 4 步法對(duì)患者進(jìn)行治療：
藥物治療原則：根據(jù)患者的癥狀及合并癥，及時(shí)評(píng)估療效并調(diào)整劑量，多數(shù)藥物目前仍缺乏臨床證據(jù)。
（1）氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素，作用機(jī)制通過增加腎小管 Na+和水的吸收→血管內(nèi)血容量增加，主要副作用為臥位高血壓、低鉀血癥和水腫，慢性心衰患者慎用。
（2）米多君：為α1 腎上腺受體激動(dòng)劑，通過產(chǎn)生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過血腦屏障，主要副作用為臥位高血壓、皮膚豎毛翻譯、瘙癢和尿潴留，慢性心衰和腎衰患者慎用。
（3）屈西多巴：去甲腎上腺素前體，能通過血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、惡心、疲勞和臥位高血壓。
（4）溴吡斯的明：乙酰膽堿酯酶抑制劑，作用于外周膽堿能性突觸，能夠顯著增加站立位血壓同時(shí)不加重臥位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。
Step5: 臥位高血壓的應(yīng)對(duì)
臥位高血壓定義為臥位時(shí)舒張壓為 90～100 mmHg，收縮壓為 160～180 mmHg。對(duì)于這些患者的治療應(yīng)該個(gè)體化看待。但如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的臥位高血壓，即舒張壓為>110 mmHg，收縮壓>180 mmHg 時(shí)就應(yīng)該立即給予短效的降壓藥物治療?？捎玫闹委熕幬锇ǎ嚎ㄍ衅绽?、氯壓定、肼苯噠嗪、洛沙坦以及硝酸甘油貼劑等。
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