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糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周?chē)窠?jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者通常合并存在。

周?chē)窠?jīng)病變及組織缺血作為發(fā)病的始動(dòng)因素，而感染常隨之發(fā)生。

病史采集        

病史采集的目的是評(píng)估患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)患者的院外治療收集必要信息。采集要點(diǎn)必須包括但不限于以下內(nèi)容：①伴發(fā)疾病及其藥物治療；②心血管病危險(xiǎn)因素；③職業(yè)、愛(ài)好；④生活方式；⑤吸煙、飲酒、毒品與其他麻醉品使用情況；⑥糖尿病相關(guān)疾病，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變。

周?chē)窠?jīng)病變的檢查         

周?chē)窠?jīng)病變的診斷分為4層：

第1層指有周?chē)窠?jīng)病變的癥狀或體征（踝反射、壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)任意1項(xiàng)體征為陽(yáng)性），同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，可確診；

第2層指有周?chē)窠?jīng)病變的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有≥2項(xiàng)體征為陽(yáng)性，可臨床診斷；第2層指有周?chē)窠?jīng)病變的癥狀但無(wú)體征，或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，為疑似診斷；第4層指無(wú)癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，為亞臨床診斷。

周?chē)窠?jīng)病變檢查項(xiàng)目及方法

糖尿病足的檢查

血流動(dòng)力學(xué)檢查         

動(dòng)脈表淺搏動(dòng)部位觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ)，明顯的外周血管疾病?？赏ㄟ^(guò)動(dòng)脈觸診判斷血流動(dòng)脈狀況的方法進(jìn)行初步診斷。在此基礎(chǔ)上，需通過(guò)以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診，包括踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）、指/趾氧飽和度指數(shù)（TFI）及節(jié)段血壓等。

正常ABI范圍為＞0.90~1.10，以＞0.40~0.90為輕中度缺血，≤0.40為重度缺血。ABI≤0.40的患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高；一般認(rèn)為T(mén)BI＞0.75為正常，TBI＜0.25則代表重度下肢肢體缺血（CLI）。

靜息痛患者趾壓＜30ｍｍHg可診斷合并重度下肢肢體缺血，有潰瘍或壞疽的患者趾壓＜50mmHg，即可認(rèn)為合并重度下肢肢體缺血；TFI為同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比；TFI＜0.9表明拇趾存在一定程度的缺血。TFI受諸多因素影響，還有待進(jìn)一步完善其他相關(guān)檢查。

經(jīng)皮氧分壓（TcPO₂）可反映糖尿病足或重度下肢肢體缺血患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測(cè)組織血液灌注水平較為可靠的方法。TcPO₂一般檢測(cè)部位為足背、膝下及膝上10cm處的腿前外側(cè)，正常值約60mmHg。

TcPO₂＜30ｍｍHg可作為診斷糖尿病足伴有重度下肢肢體缺血及預(yù)測(cè)潰瘍不愈的臨界值；皮膚灌注壓（SPP）及高光譜組織氧合測(cè)量SPP也是一種評(píng)估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測(cè)潰瘍預(yù)后。

此外，影像學(xué)檢查可評(píng)估血管病變的解剖位置、形態(tài)及范圍，進(jìn)而可對(duì)血管病變的治療方案進(jìn)行決策。目前常用的影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲、磁共振血管成像、CTA、DSA。

糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，對(duì)其治療建立在多種方法綜合治療與多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，其中對(duì)下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要。

吸煙是外周血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病患者外周血管疾病的發(fā)生同樣重要。

對(duì)所有糖尿病足患者均建議戒煙；高血壓也是外周血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，推薦的糖尿病患者降壓治療的目標(biāo)為＜130mmHg/80mmHg；指南推薦標(biāo)準(zhǔn)為外周血管疾病患者LDL-C≤2.6mmol/L（100mg/dl），如飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能使血脂達(dá)標(biāo)，則需接受他汀類(lèi)藥物治療；理想的血糖控制水平為HbA1c＜7.0%，餐后血糖＜11.1mmol/L。但如患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或老年患者，可放寬標(biāo)準(zhǔn)。

目前對(duì)于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和代謝治療，以延緩周?chē)窠?jīng)病變進(jìn)展。此外，針對(duì)神經(jīng)病變引起的足部畸形，減少活動(dòng)及通過(guò)支具進(jìn)行保護(hù)均為有效控制癥狀的方法。

抗血小板治療　      

糖尿病足患者需長(zhǎng)期接受抗血小板治療。推薦阿司匹林的劑量為每日75~325mg，氯吡格雷劑量為每日75mg。一般采用單藥抗血小板，但對(duì)于接受股腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者及膝下血管旁路手術(shù)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷。

血管活性藥物治療         

前列腺素類(lèi)藥物是有效的血管活性藥物，其機(jī)制是擴(kuò)張微血管、抑制血小板聚集，增加組織灌注。糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙，成功動(dòng)脈再通者也受益于前列腺素類(lèi)藥物治療。

抗菌藥物治療對(duì)Wagner1級(jí)患者并不是必須的?？咕幬锏男Чc血管再通治療成功與否有關(guān)。緊急情況下，對(duì)嚴(yán)重深部感染應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上，應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整。

原則上，向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見(jiàn)的感染壞死組織及無(wú)活性組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周?chē)谋砥そ琴|(zhì)增生也必須清除。

如合并骨髓炎、關(guān)節(jié)感染及壞疽，還應(yīng)考慮截肢/趾。對(duì)于淺表感染或干性壞疽，暫時(shí)無(wú)截肢或生命威脅的情況下，應(yīng)先行血管再通，以保證在后期清創(chuàng)中盡可能多地保留存活潛力組織。

感染壞死組織清創(chuàng)后，因皮膚缺損過(guò)大，留下開(kāi)放性創(chuàng)面。需輔助治療促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及血供。高壓氧治療及創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法。

患者的生活方式、足部護(hù)理的水平是影響長(zhǎng)期療效的重要因素。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識(shí)普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

此外，應(yīng)當(dāng)定期檢測(cè)患者血糖、血壓、血脂的水平是否達(dá)標(biāo)。定期檢查的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)體征，盡早處理。檢查內(nèi)容包括周?chē)窠?jīng)病變、血流動(dòng)力學(xué)與組織灌注水平的評(píng)價(jià)，同時(shí)觀察有無(wú)新發(fā)的潰瘍。