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      本文探討了抗生素治療過程中細菌耐藥的主要原因，療程對細菌耐藥的影響和相關依據(jù)，分析了人們對抗生素治療療程的認識現(xiàn)狀。事實上，未考慮到個體差異而推薦的足療程治療方案并不能降低細菌耐藥率，反而可能由于細菌長時間的抗生素暴露導致耐藥風險的增加，但這種風險不是由早期停藥所引起。作者鼓勵政策制定者、教育者和醫(yī)生在與大眾群體溝通時，停止宣傳“完整療程”的概念。 

      青霉素發(fā)現(xiàn)者弗萊明在早期的研究中就指出，在實驗中，原本對青霉素敏感的細菌也可能“適應”青霉素。這是關于細菌對抗生素耐藥的較早期的認識。在1945年的諾貝爾獎獲獎感言中，弗萊明曾描述了一個生動的臨床小插曲，一名有鏈球菌性喉炎的患者，由于青霉素使用劑量不足，將感染的細菌傳播到其妻子身上，而其妻子隨后死于抗生素耐藥性疾病。具有諷刺的是，鏈球菌從未對青霉素產(chǎn)生耐藥性。但是這個故事確實不得不讓人重視抗生素的耐藥問題。

      弗萊明曾認為抗生素的耐藥屬于選擇性耐藥（表1）。通常，小部分微生物感染宿主后，在復制過程中會自發(fā)產(chǎn)生具有抗生素耐藥性的基因突變，并在治療過程中對突變的基因進行選擇。選擇性耐藥可出現(xiàn)在抗生素劑量不足時，或單藥治療感染中自發(fā)出現(xiàn)的耐藥性突變，例如肺結核、淋病和艾滋病。

      然而，目前產(chǎn)生最大問題的菌株大多不是由于選擇性耐藥性。臨床中主要威脅來自于大腸埃希菌和簡稱為“ESKAPE”病原體（來自腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、不動桿菌類、假單胞菌類、腸桿菌）等的耐藥菌株。當患者使用抗生素時，存在于皮膚、胃腸道或環(huán)境中的共生菌群中抗生素敏感菌株被耐藥菌株替代，成為機會致病菌，這些耐藥菌株多在無癥狀的攜帶者之間傳播，且許多耐藥性基因很容易在不同的菌株之間傳遞。這種方式是目前導致患者出現(xiàn)抗生素耐藥的主要驅動因素?？股乇┞兜臅r間越長，產(chǎn)生抗生素耐藥的概率就越大。因此，抗生素的選擇可致耐藥菌感染的爆發(fā)。

     常規(guī)抗生素使用推薦著重于療程和時間，往往使用時間較長，人們主要擔心藥物用量不足，卻很少關注過度使用的影響。條件致病菌給抗生素耐藥帶來巨大威脅，但目前并沒有足夠的證據(jù)證明縮短抗生素治療療程可增加耐藥風險。

     有研究發(fā)現(xiàn)，患者的耐藥風險取決于既往抗生素暴露情況，縮短療程可降低耐藥風險、改善預后。例如，一項隨機對照研究的數(shù)據(jù)表明，在醫(yī)院獲得性肺炎中，抗生素短程治療與長療程治療的預后無差異，并且短程治療組感染復發(fā)率和抗生素耐藥率低于長療程治療組，短程治療顯然對一些患者更好。這些均可作為我們與患者討論改變常規(guī)抗生素治療療程時的依據(jù)。

     當前，對于抗生素的治療療程的推薦，我們忽視了一個事實，由于患者自身和疾病因素，不同患者對同一種抗生素可有不同的反應，同一藥物治療療程可能并不適合所有患者。因此，臨床上正逐漸改變對既往推薦的抗生素使用療程的依賴，一些新型標志物的出現(xiàn)，如降鈣素原等，為我們判斷停用抗生素的時機提供了依據(jù)。最近有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)獲得性肺炎中采用根據(jù)體溫情況來決定抗生素停用時機，可使治療的平均時間減半，且不影響療效。還需要更多類似的研究來尋找更精確的抗生素停用時機。

     “需徹底完成抗生素療程以減少耐藥風險”這個錯誤觀點使 “減少不必要的抗生素使用”的臨床實施受到阻礙。這個想法根深蒂固，很多醫(yī)生和患者認為未完成抗生素療程是不負責任的行為。在這種情況下，設計減少抗生素劑量的相關臨床研究顯得格外困難，尤其是受試者對這樣的研究接受起來很困難，一定程度上影響了短程療法有效性的進一步驗證。

     對于診斷不確定的患者，在初期，我們可以通過與患者建立有效溝通、使用POCT系統(tǒng)對患者病情進行及時監(jiān)測和根據(jù)病情盡量延遲抗生素使用等策略來避免不必要的抗生素療程。在進一步治療階段，在使用抗生素48～72小時后，減少過度使用，甚至停用。其原因包括診斷不確定將增加患者和醫(yī)護人員對不完全治療的風險擔憂。

      “完整療程”的理論既沒有足夠的證據(jù)支持，也沒有證據(jù)推翻。但已有證據(jù)表明，在許多情況下，盡早停用抗生素是減少抗生素過度使用的安全有效方法。每日評估抗生素的使用情況是醫(yī)院進行抗生素管理的基本工作?？上壳埃s85%的抗生素使用情況都只是簡單的記錄，并沒有進行評估。

      關于抗生素的宣傳教育應突出強調(diào)耐藥性主要是抗生素過度使用的結果，并不能通過完整療程來預防。有理由樂觀地認為，如果醫(yī)學界公開承認這一點，而不是簡單地用“完全按照規(guī)定”來替代，公眾將會接受這樣的事實：通過完整療程來預防耐藥的觀念是錯誤的，而應在必要時減少用藥。當然，我們需要更多研究來確定最合適、簡單的替代療法。此外，應該鼓勵群眾認識到抗生素是寶貴、有限的自然資源。