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許多人會有這樣的疑問：什么是惡性淋巴瘤？罹患惡性淋巴瘤會有哪些癥狀？為什么淋巴瘤不叫“癌”？什么人容易罹患淋巴瘤？為什么同一種疾病在不同的國家、在同一國家的不同地區(qū)或在同一個地區(qū)的不同醫(yī)院中，會有不同的治療效果？對淋巴瘤患者來說，如何才能科學地去控制自己的飲食呢？

復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤多學科綜合診治團隊的專家們將從預(yù)防、診斷、治療、飲食等方面逐一為大家科普！

曹軍寧

教授

復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師，腫瘤學碩士。主要從事惡性腫瘤的化療，特別是惡性淋巴瘤和頭頸部腫瘤的綜合治療，是惡性淋巴瘤多學科綜合診治團隊的主要成員之一。擅長根據(jù)循證醫(yī)學的原則，同時結(jié)合患者的具體情況，制定個體化的治療方案。注重對化療藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理。

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很多人會有這樣的疑問：“為什么淋巴瘤不叫‘癌’？”

惡性淋巴瘤是較少見的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排9~10位。嚴格來說，惡性淋巴瘤并不只是一種疾病，而是一組疾病，其按照病理學分類可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。其中，霍奇金淋巴瘤有4種病理亞型，非霍奇金淋巴瘤還可細分為80幾種病理亞型。

1832 年，倫敦 Guy 醫(yī)院的 Thomas Hodgki（托馬斯 霍奇金） 醫(yī)師解剖了 7 具死于腹腔淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大的尸體。對尸體的病理檢測中，他發(fā)現(xiàn)了一種體積較大而獨特的瘤巨細胞，即 Reed－Sternberg 細胞（簡稱 RS 細胞），后來就以他的名字將此疾病命名為“霍奇金病”。直到 2001 年，WHO 分類把“霍奇金病 (HD)”改為“霍奇金淋巴瘤 (HL)”，將不含 RS 細胞的淋巴瘤命名為“非霍奇金淋巴瘤 (NHL)”。

惡性淋巴瘤的發(fā)病年齡跨度非常大，從青少年到高齡老人都可發(fā)生，其好發(fā)年齡與病理亞型相關(guān)。例如，霍奇金淋巴瘤主要發(fā)生在青年人，少數(shù)發(fā)生在老年人；彌漫大B細胞瘤好發(fā)年齡在60歲左右；原發(fā)縱膈（胸腺）大B細胞淋巴瘤好發(fā)于40歲左右的女性；套細胞淋巴瘤好發(fā)于60歲以上的老年男性；淋巴母細胞淋巴瘤主要發(fā)生在青少年，男性多見。

惡性淋巴瘤不同病理亞型的惡性程度也明顯不同。小淋巴細胞淋巴瘤是一種低度惡性的疾病，發(fā)病緩慢，某些情況下可以定期隨訪，暫不治療。伯基特淋巴瘤是一種高度惡性的淋巴瘤，一旦確診應(yīng)盡快治療，并且積極的化療可以幫助很多患者治愈。彌漫大B細胞淋巴瘤（也是最多見的一種類型）如早期診斷，積極治療，約50%患者可以獲得長期生存，部分可治愈。

惡性淋巴瘤的癥狀表現(xiàn)在全身和身體局部。

• 頸部、腋下、腹股溝等部位的淺表淋巴結(jié)腫大，可以用眼睛觀察到或用手觸摸感知到；

• 有的患者可能出現(xiàn)扁桃體腫大；

• 有的患者會出現(xiàn)腹部、甲狀腺或乳腺腫塊；

• 有的患者會出現(xiàn)皮膚腫塊或潰瘍；

• 有的患者淋巴瘤長在鼻腔內(nèi)，造成鼻腔堵塞、流液的癥狀。

除了淺表腫塊，淋巴瘤也可能長在深處，不能通過看和摸來判斷，這種情況下就需要了解深處腫塊可能會引起的異常表現(xiàn)。如果出現(xiàn)胸悶、咳嗽、不能平臥、頸部腫脹的癥狀，即可能是縱隔腫塊壓迫導致；腹脹、腰酸癥狀可能是腹腔或后腹膜腫塊壓迫導致；如果出現(xiàn)下肢水腫，尤其是單側(cè)明顯的，可能是盆腔或腹股溝腫塊壓迫；如果有消化道出血（如黑便、嘔血）癥狀，可能是胃腸淋巴瘤侵犯導致；如果出現(xiàn)頭痛、嘔吐、四肢無力癥狀，需要警惕是否為中樞神經(jīng)侵犯。

除此之外，惡性淋巴瘤還有其他的異常情況。如不明原因的持續(xù)發(fā)熱超過38度，夜間盜汗（衣服濕透），體重明顯減輕或乏力、食欲減退、皮膚瘙癢等，都需要留心是否為惡性淋巴瘤癥狀。

惡性淋巴瘤在血液檢測中也會露出蛛絲馬跡。如果白細胞增多，則可能為慢性淋巴瘤、白血病的表現(xiàn)；若白細胞、血小板減少，則可能是骨髓侵犯導致；還有其他異常情況如貧血、血液生化檢查異常等，都需要格外留意。

淋巴結(jié)腫大不一定是惡性腫瘤，也有可能是其他疾病導致。急性淋巴結(jié)炎、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、其他惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病等都會導致淋巴結(jié)腫大。

首先觀察和詢問全身或局部的臨床癥狀，然后進行體格檢查、血液檢查、和影像檢查（包括CT、核磁共振和PE/CT），最后進行淋巴結(jié)活檢、深部腫塊空芯針穿刺或骨髓穿刺及活檢等病理診斷。

在什么樣的情況下容易罹患惡性淋巴瘤？

首先，感染和慢性炎癥可能引起惡性淋巴瘤。如幽門螺旋桿菌（HP）易引起胃粘膜相關(guān)淋巴瘤，EB病毒感染、乙肝病毒感染、艾滋病毒感染都會增加相應(yīng)的淋巴瘤的風險。

其次，長期放射線暴露或長期接觸有毒有害的化學物質(zhì)也會增加惡性淋巴瘤風險。

另外，免疫功能抑制也是重要因素之一。如器官移植后應(yīng)用抗排異藥物，抗自身免疫性疾病的治療藥物或其他原因?qū)е碌拿庖吖δ艿拖?，都易導致罹患惡性淋巴瘤?/p>

因此，在日常生活中，我們應(yīng)當堅持適當?shù)捏w育鍛煉，保證生活飲食規(guī)律，勞逸結(jié)合，防止亞健康狀態(tài)，避免暴露于危險因素，遠離淋巴瘤。

洪小南

教授

復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤多學科綜合診治團隊首席專家。擅長腫瘤化療，惡性淋巴瘤、實體瘤的綜合治療。

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對于許多患者來說，有這樣一個問題：為什么同一種疾病在不同的國家，在同一國家的不同地區(qū)，在同一個地區(qū)的不同醫(yī)院中，會有不同的治療效果。有權(quán)威機構(gòu)做過這樣的一個統(tǒng)計，規(guī)范化治療在美國已經(jīng)達到80%，而在我們中國能接受規(guī)范化治療的患者則小于55%，并且在中國某些醫(yī)療水平較低的地區(qū)甚至還無法達到50%。而規(guī)范化治療正是可以顯著提高疾病的治療效果的一個途徑。

一般來說規(guī)范化治療取決于兩個方面，一個是患者方面，另一個是醫(yī)護方面。

從患者方面來說，首先需要考慮的因素是病理類型，這個因素影響到疾病的預(yù)后。再有就是病變范圍，即處于疾病的哪一個時期，一般來說處于疾病越早期越好治療，越晚期則越會影響預(yù)后過程。當然，患者的年齡體力等情況也是一個不可忽視的因素，年邁的患者一般會比年輕患者的治療效果更差，因為年老患者一般還會伴隨有其他疾病比如心臟病、肺病等，這就會給治療過程及用藥過程設(shè)置很多障礙。相同年齡的患者之間，體力情況也會給治療產(chǎn)生不一樣的影響，一個身體狀態(tài)較好可以到處走動的老人比一個多種疾病纏身只能臥床的老人在預(yù)后的過程中更加具有優(yōu)勢。最后，經(jīng)濟情況也是一個重要的影響因素，在面對一些重大并且在醫(yī)保范圍之外的疾病，患者無力承擔一些昂貴的治療方法或者藥物，則不得不放棄更有效的治療方法。

?病理類型

?病變范圍

?年齡體力

?經(jīng)濟狀況

從醫(yī)護人員方面來講，最重要的因素就是一個醫(yī)生對于患者疾病的總體認識，這直接影響了患者接受治療的整個過程。另外，作為醫(yī)護人員，會根據(jù)循證醫(yī)學的結(jié)果，即成千上萬患者的治療病例，選擇適合患者的檢查項目。循證醫(yī)學結(jié)果是醫(yī)護人員給予患者治療的一個重要依據(jù)，而循證醫(yī)學又是源于一次次患者治療的實際病例，所以醫(yī)護人員也有責任向患者推薦臨床試驗，使得循證醫(yī)學結(jié)果更加可靠。

我們對于診斷的過程應(yīng)當有一個大致的了解。在初期進行診斷的時候，需要判斷惡性淋巴瘤病理，首先需要做穿刺，來判斷是其他腫瘤的轉(zhuǎn)移灶還是淋巴瘤“真身”，如果穿刺結(jié)果顯示可能為淋巴瘤，那么一般會推薦做組織學的診斷，來確定淋巴瘤的亞型。如果已經(jīng)確認為惡性淋巴瘤，需通過使用CT，MR，PET/CT來檢查病變的范圍，并且還需要對患者的體力情況，其他疾患情況，肝腎功能，心臟功能等可能對治療產(chǎn)生影響的身體因素進行全面檢查。

在診斷完成之后，患者最迫切想知道的就是關(guān)于惡性淋巴瘤的治療過程。對于淋巴瘤的規(guī)范化治療有四種形式，分別為手術(shù)治療，放射性治療，化療，中醫(yī)中藥治療。

化療

與放射性治療相比，化療則是惡性淋巴瘤的一種最常用的治療方法。化療的治療原則是聯(lián)合用藥，多療程，維持治療。使用化療的手段治療惡性淋巴瘤的時候，可以使用多種藥物的聯(lián)合，使得在治療功效疊加的同時，保持副作用不相互疊加，以此來有效地治療惡性淋巴瘤。在惡性淋巴瘤的治療過程中，很多患者在經(jīng)歷幾個療程之后，便會覺得自己已經(jīng)接近痊愈，不愿意再接受更多的治療，但是正是多個療程才可以將難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤以及一些耐藥性較強的腫瘤全部清除。惡性淋巴瘤中，存在一些低度惡性的腫瘤，患者可以通過維持治療來有效地降低腫瘤復(fù)發(fā)的概率。

惡性淋巴瘤的規(guī)范治療需要遵循如下的原則“循證醫(yī)學、診療規(guī)范化、治療個體化”。除此之外，治療需要從患者的整體出發(fā)，要合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以達到降低治療成本，提高治愈率，延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量的目的。

凌軼群

主任

復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任，副主任醫(yī)師。長期從事臨床營養(yǎng)，教學、科研工作。擅長腫瘤患者放化療前后、術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)治療，姑息治療患者的營養(yǎng)支持。

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許多淋巴瘤患者對于營養(yǎng)管理存在誤區(qū)和茫然，在這樣一個信息滿天飛的時代，患者通常表現(xiàn)得無所適從，在營養(yǎng)方面并不能科學地去控制自己的飲食。

我們首先需要對營養(yǎng)這個概念有一個清晰的了解，營養(yǎng)是機體通過攝取外界食物，經(jīng)過體內(nèi)消化、吸收、代謝的作用，利用食物中對身體有益的物質(zhì)作為構(gòu)建機體組織器官、滿足生理功能和體力活動需要的過程。對于生病的人或病后康復(fù)期的人，身體往往需要更多的各種營養(yǎng)來幫助身體恢復(fù)，良好的營養(yǎng)補給可以增強抵抗力，減少感染，使治療效果更好。

大部分的淋巴瘤患者都需要通過化療的方式來進行治療，而化療是一種利用化學藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長繁殖并促進腫瘤細胞分化的一種治療方式。化療其實并不只針對腫瘤細胞，它對我們的正常細胞也存在殺滅的作用。并且化療會從多個方面影響患者營養(yǎng)的吸收和利用。首先，化療藥物存在副作用，會引起患者惡心、嘔吐，從而影響到患者的食欲；并且超過六成的化療患者會發(fā)生口腔潰瘍，嚴重影響患者的吞咽動作； 除此之外，化療藥物還會引起胃黏膜的損傷，使得食物中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收大打折扣。這些影響都會導致患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，而營養(yǎng)不良又會直接影響化療的效果。比如影響中性粒細胞水平，最常見的就是血液中白細胞數(shù)量減少，出現(xiàn)這種情況時，醫(yī)生一般就會建議患者停止，嚴重影響了化療的效果。除此之外，營養(yǎng)不良的患者也會比營養(yǎng)較好的患者更容易產(chǎn)生化療的不良反應(yīng)，比如惡心、嘔吐的反應(yīng)更加明顯，血漿蛋白水平降低，化療藥物吸收分布代謝排泄出現(xiàn)障礙，化療藥物動力學受影響等，由此而產(chǎn)生一個惡性循環(huán)。并且會直接導致耐受化療能力、化療效果的降低。由此看來，保證化療期間的營養(yǎng)對于患者是至關(guān)重要的。

營養(yǎng)就像是大樓的地基，是健康生存的基礎(chǔ)，沒有牢固的基礎(chǔ)建設(shè)，一切上層建筑都是白費力氣。對于患者和患者家屬來講，體重變化可以作為營養(yǎng)狀況的一個重要指標來進行關(guān)注。有這樣一組數(shù)據(jù)統(tǒng)計可以看出體重變化作為一個可觀察的指標來判斷營養(yǎng)狀況的重要性。體重下降小于15%的患者，化療6個月之后仍有71.8%的患者可以繼續(xù)接受治療；而體重下降大于15%的患者，化療6個月后僅有44%的患者可以繼續(xù)接受治療。所以，維持體重對患者堅持足夠療程的化療至關(guān)重要。不同的醫(yī)學研究顯示，體重下降后，患者的化療效果不佳、化療副作用更大、患者生存率更低、患者的生活質(zhì)量更低。

如果患者發(fā)生營養(yǎng)不良的情況，應(yīng)該積極去進行營養(yǎng)治療。研究表明：營養(yǎng)治療對于化療患者有良好的作用。表現(xiàn)在再入院率降低22.7%，化療并發(fā)癥下降20.6%，生活質(zhì)量評分增加8分。

患者和患者家屬最關(guān)心的問題莫過于“患者應(yīng)該怎么吃”，但在飲食上往往存在許多誤區(qū)，比如“饑餓療法”、“發(fā)物”不能吃、“保健品是一種很有效的補充營養(yǎng)方式”等等。在這里，我們給大家糾正這些錯誤的觀點。首先，均衡飲食是一個大家必須要熟記的概念。中國營養(yǎng)學會在2016年頒布的“中國居民膳食平衡寶塔”是比較理想的膳食模式，可作為我們?nèi)粘＿M食的參照標準。寶塔分為五層，從底至上分別為谷薯類，蔬菜、水果類，畜禽肉、水產(chǎn)品、蛋類，奶及奶制品、大豆及堅果類，鹽、油類。

淋巴瘤患者最應(yīng)該注意的是寶塔的第三層。根據(jù)經(jīng)驗，大部分的患者對于動物性食品攝入量過少，不足以補充足量的蛋白質(zhì)，所以在每天的飲食中要注重補充動物性優(yōu)質(zhì)蛋白。對于要不要忌口，也是很多患者十分關(guān)注的問題。確實要忌口，但是忌的是煙、酒、保健品以及加工肉類，以及不合理的烹調(diào)方式，包括煎、炸、烤、熏。目前為止，并沒有研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)哪種食物會促使癌細胞擴散轉(zhuǎn)移。所以，千萬不要盲目忌口，防止偏食帶來的營養(yǎng)不良。

在一些特殊的情況下，我們應(yīng)該學會尋求營養(yǎng)科醫(yī)生的幫助。尤其是存在以下問題時，若發(fā)現(xiàn)任何一條，都應(yīng)該馬上尋求營養(yǎng)師的幫助：

• 已存在營養(yǎng)不良或體重過輕；

• 預(yù)計每日攝入量<預(yù)計能量消耗的60%，且持續(xù)時間>10天；

• 預(yù)計患者不能進食時間>7天；

• 對因營養(yǎng)攝入不足導致近期體重丟失>5%。

專業(yè)的營養(yǎng)師會根據(jù)化療患者的特點開具個體化的營養(yǎng)處方，進行營養(yǎng)治療。

在這里還需要向患者科普一種營養(yǎng)治療方式——ONS（口服營養(yǎng)補充）：當膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素在目標需求量的50%~75%時，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特殊用途配方食品進行口服補充，來保證機體所需要的能量和蛋白質(zhì)。通常提供300～900kcal/d，提供方式包括餐間補充或小口啜服。目的是改善營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。ONS是繼飲食與營養(yǎng)教育后的首選營養(yǎng)方式，并且具有口味好，易服用、易吸收等優(yōu)點，容易被患者接受并堅持。

最后需要提醒各位患者朋友，防治化療性營養(yǎng)不良是一件系統(tǒng)工程。優(yōu)先進食高能量、高蛋白食物，少食多餐、進軟食，保證食物安全衛(wèi)生、適當使用甲地孕酮增加食欲，給予充分身心關(guān)懷，適當運動都是這項工程的重要組成部分。

祝愿各位患者能夠營養(yǎng)科學膳食，早日遠離病痛回歸健康生活！