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2018年6月8日，第28屆歐洲高血壓與心血管保護(hù)會(huì)議在“伊比利亞半島的明珠”——西班牙巴塞羅那盛大召開；9日，本屆會(huì)議發(fā)布了由歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）共同制定的ESC/ESH 2018高血壓指南。與其他國際指南相比，ESC/ESH高血壓指南對中國高血壓指南的編寫與修訂影響更大，因而得到中國高血壓專家學(xué)者的重視。

為迅速、廣泛、深入地了解ESC/ESH高血壓指南的動(dòng)向并與中國高血壓的臨床實(shí)踐相結(jié)合，促進(jìn)國內(nèi)高血壓領(lǐng)域臨床實(shí)踐水平與國際指南接軌，在拜耳醫(yī)藥保健有限公司的支持下，中國高血壓聯(lián)盟（CHL）與ESH于2018年6月在中國聯(lián)合舉辦了ESH in China 2018系列活動(dòng)，包括ESH指南發(fā)布會(huì)直播、中歐高峰論壇等內(nèi)容。6月9日晚，我們在巴塞羅那現(xiàn)場對2018年新版歐洲高血壓指南專場會(huì)進(jìn)行了國際連線直播，小編對直播內(nèi)容進(jìn)行了整理，與大家分享。

首先，波蘭格丹斯克醫(yī)科大學(xué)的Krzysztof Narkiewicz教授報(bào)告了“Definition of hypertension（高血壓的定義）”部分的相關(guān)內(nèi)容。

去年發(fā)表的美國高血壓指南將高血壓定義為≥130/80 mmHg，而2018版歐洲高血壓指南仍推薦根據(jù)診室血壓，將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值和1~3級高血壓。另外還給出了根據(jù)診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓對高血壓的定義。

總之，關(guān)鍵信息如下：1.全球高血壓的發(fā)生率持續(xù)增長，目前高血壓患者已超過10億，高血壓是導(dǎo)致過早死亡的主要促進(jìn)因素，也是導(dǎo)致心衰、房顫、CKD等的主要危險(xiǎn)因素；2.血壓分類和高血壓的定義不變；3.由于高血壓的發(fā)生率高且通常無癥狀，故所有成年人均要篩查高血壓，至少5年篩查一次，血壓較高者應(yīng)篩查得更頻繁一些。

西班牙瓦倫西亞大學(xué)的Josep Redon教授報(bào)告了“BP measurement: office and out-of-office（血壓測量：診室血壓和診室外血壓）”部分。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）具有很多優(yōu)點(diǎn)，可提供更強(qiáng)的預(yù)后證據(jù)、可測量夜間血壓、測量的是真實(shí)世界的血壓、可記錄更多的信息（包括短期的血壓波動(dòng)性）。家庭血壓監(jiān)測（HBPM）可排除診室的影響，相對容易操作，可對患者進(jìn)行充分的管理，易于重復(fù)，還可評價(jià)長期的血壓波動(dòng)性。

HBPM和ABPM的臨床適用癥包括，在1級高血壓和診室血壓顯著升高但無HMOD的患者中發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓，在診室血壓為正常高值和正常但有HMOD（或總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高）的個(gè)體中發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，另外還可用于發(fā)現(xiàn)體位性及餐后低血壓，評價(jià)夜間血壓及杓型狀態(tài)等。

關(guān)于高血壓的篩查和診斷，推薦根據(jù)患者多次就診、重復(fù)測量的診室血壓診斷高血壓（但重度高血壓患者，如3級高血壓或高?；颊叱猓?，或根據(jù)ABPM和（或）HBPM等診室外血壓診斷高血壓，特別推薦使用后兩者鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓。

意大利布雷西亞大學(xué)的Enrico Agabiti Rosei教授報(bào)告了“Global risk stratification in hypertension（高血壓的總體風(fēng)險(xiǎn)分層）”。高血壓常合并有心血管危險(xiǎn)因素，不同的危險(xiǎn)因素會(huì)對心血管風(fēng)險(xiǎn)有多種作用，推薦采用SCORE系統(tǒng)評估心血管風(fēng)險(xiǎn)。

影響高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的因素很多，有些是在以往指南中提及的危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、吸煙、總膽固醇升高、糖尿病等；有些危險(xiǎn)因素是本次指南新增加的，包括如尿酸、心率（靜息狀態(tài)>80次/分）、早發(fā)更年期、心理因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。靶器官損害（HMOD）則包括動(dòng)脈僵硬度、心電圖或超聲檢測的左心室肥厚（LVH）、微量白蛋白尿、中/重度慢性腎?。?/span>CKD）、踝臂指數(shù)<>，晚期視網(wǎng)膜病變等。已知合并的心腦血管或腎臟疾病包括有腦血管疾病、CAD、心衰、外周動(dòng)脈疾病、房顫等。評估靶器官損害需要進(jìn)行的基本檢查包括心電圖、尿白蛋白肌酐比值、血肌酐及eGFR、眼底檢查；更進(jìn)一步的檢查還包括超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、腹部超聲、PWV、ABI、認(rèn)知功能評估、腦部的影像學(xué)檢查等。

SCORE系統(tǒng)的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)分類如下：10年SCORE評分≥10%為很高危，包括明確的心血管疾病、有合并癥的糖尿病、嚴(yán)重的CKD。10年SCORE評分5%~10%為高危，包括單個(gè)危險(xiǎn)因素（尤其是膽固醇）顯著升高、3級高血壓、大多數(shù)的其他糖尿病患者、高血壓伴LVH、中度CKD；10年SCORE評分1%~<>為中危，2級高血壓以及很多中年患者屬于這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別。10年SCORE評分<>為低危。

推薦對未因發(fā)生心血管疾病、腎病、糖尿病、高血壓性LVH或單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高而處于高?；蚝芨呶５母哐獕夯颊撸褂?/span>SCORE系統(tǒng)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估。

對于中/高危、合并CVD的高血壓患者，僅降壓并不能降低風(fēng)險(xiǎn)，低/中危的患者存在同樣的問題，推薦進(jìn)行他汀治療；也推薦高血壓患者以低劑量的阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防治療，但不推薦進(jìn)行一級預(yù)防（如無CVD的患者）。

心血管風(fēng)險(xiǎn)評估當(dāng)然也面臨一些挑戰(zhàn)性的問題，比如年齡的影響，評估絕對風(fēng)險(xiǎn)還是相對風(fēng)險(xiǎn)，合并疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的影響，何種水平的基線心血管風(fēng)險(xiǎn)能預(yù)測治療獲益，應(yīng)該在治療過程中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。

西班牙Complutense的Luis M. Ruilope教授報(bào)告了“When to initiate antihypertensive treatment（何時(shí)開始降壓治療）”。

對于正常高值血壓、1級到3級高血壓患者，都要一直強(qiáng)調(diào)改善生活方式。正常高值者，合并有心腦血管病，尤其是合并冠心病的很高?；颊撸梢钥紤]在改善生活方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療。1級高血壓，合并有心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高危和很高危患者應(yīng)立即進(jìn)行藥物治療；未合并心腦血管病、腎臟病和靶器官損害的低危-中?；颊呷绻罘绞秸{(diào)整3-6月后血壓不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該進(jìn)行藥物治療。2級和3級高血壓患者，無論心血管風(fēng)險(xiǎn)水平如何，都應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療加生活方式改善，治療后再對血壓進(jìn)行評估。

老年患者，根據(jù)具體情況進(jìn)行治療。對于健壯的65歲-80歲的老年患者，當(dāng)收縮壓為140~159 mmHg時(shí)，推薦進(jìn)行藥物治療并同時(shí)改善生活方式。對于收縮壓>160 mmHg的健壯老年患者（即使是年齡>80歲），也推薦進(jìn)行藥物治療，并同時(shí)改善生活方式。對于虛弱的老年患者，只要能夠耐受，也應(yīng)該考慮進(jìn)行藥物治療。在新版指南中，對高齡老年人的降壓治療不再保守，老年患者啟動(dòng)藥物治療的閾值和治療目標(biāo)均降低，重點(diǎn)考慮生物學(xué)年齡而非實(shí)質(zhì)年齡，如果患者能耐受治療，則年齡不是限制因素。

意大利米蘭比可卡大學(xué)的Giuseppe Mancia教授報(bào)告了“Blood pressure treatment goals（降壓治療的目標(biāo)值）”。2013版指南提到的目標(biāo)值是140/90 mmHg以下，老年人的目標(biāo)是保守的140~150/90 mmHg。新版指南中，有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來對此進(jìn)行改變。

在Lancet于2015年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中，收縮壓降到130 mmHg以下，可使心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，舒張壓降到80 mmHg以下仍有心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益。雖然采用較低的目標(biāo)值可增加降壓的獲益，但要提出警告的是，血壓降得過低會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件和停藥的發(fā)生率增加。目前達(dá)到140 mmHg以下之目標(biāo)收縮壓的患者不到50%，而在一些重要的高血壓亞組中，支持采用較低血壓目標(biāo)的證據(jù)并不強(qiáng)，CKD/CAD、老年及糖尿病患者的獲益不太明顯。

新版推薦所有患者的第一個(gè)降壓目標(biāo)均為<140 0="">，包括老年人，推薦等級為IA；如耐受降壓治療，大部分患者可降至130/80 mmHg，甚至更低；所有高血壓患者均可考慮將舒張壓降至<80>。所有的證據(jù)并不適用于同一個(gè)降壓標(biāo)準(zhǔn)，對于<>歲的患者，推薦的收縮壓目標(biāo)是120~ <130>，而對≥65歲的患者，推薦的收縮壓目標(biāo)是130~ <140>，即隨著患者的年齡增加，推薦的目標(biāo)值有所上升。推薦糖尿病患者的收縮壓目標(biāo)為130 mmHg或者更低，但前提是患者能耐受，另外要密切監(jiān)測不良事件。CKD患者的目標(biāo)血壓是130~ <140>。腦卒中/TIA后患者的目標(biāo)血壓是120~ <130>。新版指南的一個(gè)更新是，不能把診室收縮壓降至<120>，這是個(gè)重要推薦。

西班牙巴塞羅那Barna診所的Antonio Coca教授報(bào)告了“Life style changes（生活方式改變）”。健康的生活方式可減少高血壓的發(fā)生，幫助降壓，也可減少心血管事件的發(fā)生。新版指南仍然強(qiáng)調(diào)低鹽飲食、減少飲酒和戒煙，每天鹽的攝入量應(yīng)<>克。上一版指南以克來計(jì)算酒精量，實(shí)際發(fā)現(xiàn)很難計(jì)算，故新版指南推薦用單位來計(jì)算，1單位相當(dāng)于125 ml的紅酒或250 ml的啤酒。應(yīng)減少含糖飲料的攝入，推薦多食用蔬菜、新鮮的水果、魚類、堅(jiān)果等，另外還要控制體重、進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)等，與以前的指南基本一致。不管對哪種疾病，都強(qiáng)調(diào)改善生活方式。對這部分患者，我們也強(qiáng)調(diào)生活方式的改善，吃的更健康，規(guī)律作息都對降低血壓有益。

英國萊斯特大學(xué)的Bryan Williams教授報(bào)告了“Drug treatment algorithm for hypertension（高血壓藥物治療流程）”。

RCTs研究證明ACEI、ARB、Beta阻滯劑、CCBs和利尿劑（噻嗪類利尿劑和噻嗪樣利尿劑如氯噻酮和吲噠帕胺）都可以有效降低血壓和減少心腦血管事件，因此應(yīng)作均應(yīng)作為高血壓治療的基礎(chǔ)用藥。

新版指南推薦大部分高血壓患者以聯(lián)合治療作為初始治療，首選RAS阻滯劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯(lián)合，這是個(gè)重大變化。

對于合并某些特殊臨床情況的高血壓患者，如心絞痛、心肌梗死后、心衰以及控制心率等，可使用β阻滯劑與其他主要藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。

除了虛弱的老年患者以及低危的1級高血壓患者（尤其是收縮壓<150>）以外，推薦使用兩種藥物聯(lián)合進(jìn)行初始治療，且優(yōu)選SPC。

總之，對于無并發(fā)癥的高血壓，核心的藥物治療策略是以ACEI/ARB+CCB/利尿劑進(jìn)行初始二聯(lián)治療，如療效不佳，則采用ACEI/ARB+CCB+利尿劑的三聯(lián)治療。對于頑固性高血壓，應(yīng)加用螺內(nèi)酯，如不耐受，可加用其他利尿劑（如阿米洛利）或較高劑量的其他利尿劑、β阻滯劑或α阻滯劑。

另外，新版指南也對高血壓合并CKD、CAD等的藥物治療策略分別做了具體的推薦。

希臘雅典的Konstantinos Tsioufis教授報(bào)告了“Device-based hypertension treatment（基于設(shè)備的高血壓治療）”。

2018歐洲高血壓指南推薦使用一些儀器和設(shè)備來降低血壓，尤其是2/3級高血壓，但并不推薦所有患者都采用。基于設(shè)備的高血壓治療方法還沒得到證實(shí)，新版指南并不積極推薦用儀器來降低血壓，在有更多的有效性及安全性證據(jù)之前，它主要用于臨床研究和RCT。通過儀器降壓可能對藥物治療不佳的患者有作用。腎臟去神經(jīng)治療的短期安全性良好，可降低高危、2/3級高血壓患者的血壓，減少他們的用藥，但都是短期研究，樣本量較少，降低血壓的可持續(xù)性和長期安全性還需要更大規(guī)模的研究來證實(shí)?？偟膩碚f，基于設(shè)備的高血壓治療已經(jīng)有了進(jìn)展，但并沒有更多的證據(jù)支持對指南進(jìn)行修改。

德國埃朗根大學(xué)的Roland E. Schmieder教授報(bào)告了“Hypertension treatment in specific conditions（特殊人群的高血壓治療）”。

對于頑固性高血壓，2013版指南的推薦是，在沒有禁忌的情況下可考慮使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、阿米洛利和α1阻滯劑多沙唑嗪，而新版指南則推薦在此基礎(chǔ)上加用低劑量螺內(nèi)酯，如對其不耐受，則加用其利尿劑，以依普利酮、阿米洛利、較高劑量的噻嗪類/噻嗪樣利尿劑或袢利尿劑，或加用比索洛爾/多沙唑嗪。要考慮頑固性高血壓的特點(diǎn)、繼發(fā)性病因和促進(jìn)因素。

對于高血壓合并糖尿病的患者，開始藥物治療的閾值是診室血壓≥140/90 mmHg，目標(biāo)收縮壓是≤130 mmHg，但不應(yīng)低于120 mmHg。老年患者（≥65歲）的目標(biāo)收縮壓是130~ <140>，舒張壓目標(biāo)是<80>，但不要<70>。推薦以RAS阻滯劑+CCB或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑進(jìn)行初始聯(lián)合治療。

對于高血壓合并CKD的患者，降低蛋白尿應(yīng)是減少心血管事件的一個(gè)替代終點(diǎn)，不同的文獻(xiàn)報(bào)道不一致，還需要進(jìn)一步觀察。對于eGFR<>的患者，不應(yīng)再使用噻嗪類利尿藥，而要改用袢利尿劑。對于合并糖尿病性或非糖尿病性CKD的患者，收縮壓目標(biāo)為130~ <140>，應(yīng)根據(jù)耐受性和對腎功能的影響及電解質(zhì)情況進(jìn)行個(gè)體化治療。在降低蛋白尿方面，RAS阻滯劑比其他降壓藥物更有效，推薦以RAS阻滯劑+CCB或利尿劑進(jìn)行初始聯(lián)合治療。

對于高血壓合并心衰的患者，在血壓≥140/90 mmHg時(shí)考慮進(jìn)行藥物治療。對于HFrEF的患者，推薦使用ACEI/ARB+β阻滯劑進(jìn)行治療，如有需要，還可使用利尿劑和（或）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，如血壓未得到控制，可加用二氫吡啶類CCB。

對于高血壓合并LVH的患者，推薦使用RAS阻滯劑+CCB或利尿劑進(jìn)行治療，收縮壓應(yīng)降至120~130 mmHg。

對于高血壓合并CAD的患者，目標(biāo)收縮壓是<130>，但不能<120>，目標(biāo)舒張壓是<80>以下，但不能<70>。推薦使用的藥物是β阻滯劑和RAS阻滯劑。對于有癥狀的心絞痛患者，推薦使用β阻滯劑和（或）CCB。

瑞士洛桑大學(xué)的M.Burnier教授報(bào)告了“Patient follow-up（患者隨訪）”。

啟動(dòng)藥物治療后，在前2個(gè)月內(nèi)對患者進(jìn)行至少一次隨訪非常重要。隨訪的目的是評估降壓效果和可能發(fā)生的副作用。應(yīng)該隨訪直至血壓達(dá)標(biāo)，并在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)對血壓達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行再次確認(rèn)。至少每2年內(nèi)進(jìn)行危險(xiǎn)因素和靶器官損害評估。

對于正常高值以及白大衣性高血壓，即使沒有進(jìn)行治療，也應(yīng)該進(jìn)行定期隨訪，至少每年隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括測量診室血壓和診室外血壓，并進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估。在每年隨訪時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式改變，這對于此類患者是一種合適的治療方法。