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80歲以上的高齡老人，如果摔跤后骨折了，該怎么辦？

在上海長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，哪怕是百歲高齡的老人，只要骨折了，在身體各項(xiàng)指標(biāo)還允許的情況下，骨科主任醫(yī)師蘇佳燦都會對家屬說上一句“建議手術(shù)”。這句簡單得不能再簡單的建議，在高齡骨折患者家屬聽來就是福音。

老年人隨著年齡的增加，骨質(zhì)變得疏松，扭傷或摔倒后很容易發(fā)生骨折，脊柱椎體骨折、髖部骨折非常常見。這些部位骨折嚴(yán)重影響老人活動行動力，往往需要長期臥床，常會出現(xiàn)肺部感染、下肢靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等一系列臥床并發(fā)癥。很多老人熬不過3個月的臥床期，即使熬過來，其恢復(fù)情況也不盡如人意。

因此，對待高齡老人發(fā)生在髖部的骨折，在身體條件允許的情況下，骨科教授一般會主張手術(shù)治療。一般術(shù)后3～10天就可下床活動，可以有效預(yù)防相關(guān)臥床并發(fā)癥的發(fā)生。但問題是，高齡老人本身身體狀況就差，手術(shù)風(fēng)險極大，很多醫(yī)生不敢冒這么大風(fēng)險。在傳統(tǒng)觀念里，老人“耗”不起手術(shù)，即便有了病癥，大多數(shù)家屬也選擇保守治療方式，認(rèn)為手術(shù)對老人不利。

蘇佳燦教授回憶道，幾年前之所以敢接這臺高齡老人的手術(shù)，是因?yàn)樾闹幸恢庇袀€很痛的“結(jié)”。“我在奶奶身邊長大，她對我很愛護(hù)，教導(dǎo)我人生要努力，深刻地影響了我。90歲那年奶奶摔了一跤，導(dǎo)致髖部骨折。福建那邊的教授不敢給她開刀，結(jié)果她在床上躺了半年就去世了。”當(dāng)年還在讀研究生的蘇佳燦，沒能有機(jī)會給奶奶醫(yī)治，而這份對于長輩的愛，被他“移植”到了眾多的高齡病人身上?，F(xiàn)在每周蘇教授大約會做8－10臺手術(shù)，其中至少有兩臺的對象是高齡老人，“在我眼里，高齡是指80歲以上的老人”。

從2012年至今，長海醫(yī)院蘇佳燦團(tuán)隊(duì)已經(jīng)為900多名80歲以上老人做過手術(shù)，其中95歲以上老人手術(shù)超過30例。即便在老人各種并發(fā)癥高發(fā)的情況下，手術(shù)仍然“無一例失敗”。

之所以堅(jiān)持給高齡老人做手術(shù)，蘇佳燦解釋，除了盡一份孝親敬老之情，他還以這樣的實(shí)際行動來給自己的學(xué)生做榜樣，“看到老師敢給老人家做手術(shù)，有擔(dān)當(dāng)，那么他們自己將來也會有這樣的擔(dān)當(dāng)和勇氣”。他有些眼圈發(fā)紅地補(bǔ)充說：“如果奶奶還在世，她一定會為我做的事驕傲的?！?/span>

高齡骨折，元兇就是骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松癥是以骨質(zhì)降低，骨顯微結(jié)構(gòu)破壞為特征的骨代謝疾病，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，易發(fā)生骨折。目前，我國預(yù)測的骨質(zhì)疏松癥患者約有8400萬，全世界患該病的總?cè)藬?shù)超過2億，由于骨質(zhì)疏松所造成的骨折每年有130-160萬人次。醫(yī)學(xué)界現(xiàn)已將高血脂、高血壓和骨質(zhì)疏松癥三種疾病放在同等重要的位置上。

醫(yī)生及患者之所以談“高齡骨折”色變，很大程度是因?yàn)槠涫謨措U，特別是高齡髖部骨折，被稱為“人生最后一次骨折”。蘇佳燦教授總結(jié)，髖部骨折的老人有“三高”——死亡率高、致殘率高、并發(fā)癥高。髖部骨折的老年患者中，一年內(nèi)有1/3的人去世，1/3的人終身無法行走，1/3落下終身殘疾。

老年人另外一種常見骨折——椎體壓縮性骨折，可能僅僅一個大聲的噴嚏就會造成，這是為什么呢？

蘇佳燦教授解釋，人體軀干由脊柱支撐，椎體骨主要由松質(zhì)骨組成。老年人椎體內(nèi)的骨小梁變薄、減少、消失，甚至形成空洞，骨骼的強(qiáng)度、抗壓能力大大減低，椎體骨的承重機(jī)能減退，此時在不經(jīng)意中，時常會發(fā)生一些微小的骨折。因此，老年人椎體壓縮骨折會因?yàn)楹苄〉摹氨┝Α币穑缱黾覄?wù)時體位不當(dāng)或用力過猛，甚至咳嗽、打噴嚏或坐車顛簸都可引發(fā)。

在椎體壓縮性骨折中，三分之一以上的患者表現(xiàn)為慢性頑固性疼痛。該病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者骨量進(jìn)一步丟失，骨量的丟失又會造成椎體強(qiáng)度進(jìn)一步下降，使其更易發(fā)生骨折，結(jié)果形成惡性循環(huán)。

目前社會對于骨質(zhì)疏松的認(rèn)識逐步深入，對于骨質(zhì)疏松癥特別是骨質(zhì)疏松骨折的防治也越發(fā)重視。然而在我國，骨質(zhì)疏松癥的診斷率仍有待提高。

蘇佳燦教授介紹說，國內(nèi)對于骨質(zhì)疏松的認(rèn)識、研究等方面存在諸多問題，突出表現(xiàn)為研究力量分散，缺少專門從事骨質(zhì)疏松研究的團(tuán)隊(duì)與平臺；轉(zhuǎn)化效率低下，目前骨質(zhì)疏松治療藥物仍以進(jìn)口藥物為主；治療不夠規(guī)范系統(tǒng)，醫(yī)院學(xué)科分支越來越細(xì)帶來骨質(zhì)疏松患者系統(tǒng)治療困難；危害性認(rèn)識不足，大眾對骨質(zhì)疏松普遍缺乏認(rèn)知。

蘇佳燦教授認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥特別是骨質(zhì)疏松性骨折的治療不應(yīng)長期停留在各種“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”各自為戰(zhàn)的時代，而應(yīng)該秉承循證醫(yī)學(xué)的原則，向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化治療改進(jìn)。所謂循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，縮寫為EBM），即為'遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)'，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。

當(dāng)然，標(biāo)準(zhǔn)化治療仍需結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。骨質(zhì)疏松性骨折患者，尤其老年患者，必須對其全身狀況、器官功能、風(fēng)險及預(yù)后做全面評估，實(shí)施手術(shù)或非手術(shù)的綜合處理。重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療，包括藥物治療，物理治療，康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動療法等，并針對以上幾個方面提出了具體的治療指導(dǎo)。該專家共識的提出邁出骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)化防治的第一步。

骨質(zhì)疏松癥作為一種全身性骨病，目前大眾還普遍認(rèn)為這是一種內(nèi)分泌疾病。而蘇佳燦所在的創(chuàng)傷骨科屬于外科的范疇，往往是病人由于骨質(zhì)疏松引發(fā)了骨折才被送至創(chuàng)傷骨科，作為骨科醫(yī)生，是被動接受的。

成骨-破骨的功能失衡是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的關(guān)鍵原因，促進(jìn)成骨并抑制破骨以重建其平衡是治療思路。然而真正實(shí)施并不是想象中簡單，蘇教授提到，人體是一個整體，各項(xiàng)病理生理過程均互相影響，形成反饋機(jī)制，因此促進(jìn)成骨的同時往往同時伴有破骨的亢進(jìn)，而抑制破骨的時候也通常會對成骨產(chǎn)生影響。

蘇教授舉了個例子：“目前骨質(zhì)疏松臨床治療最常用的藥物為雙磷酸鹽，其作用機(jī)制主要為抑制破骨分化及功能，以恢復(fù)成骨-破骨平衡。然而這種“平衡”以犧牲破骨細(xì)胞活性，抑制骨改建為代價，極大干擾了成骨微環(huán)境，骨轉(zhuǎn)化率明顯降低，骨折愈合速度明顯減慢，甚至長年不愈合?！?/span>

一方面，經(jīng)過扎實(shí)的基礎(chǔ)研究，蘇佳燦教授團(tuán)隊(duì)中由陳曉主治醫(yī)師領(lǐng)銜的小組找到了抗骨質(zhì)疏松的特有靶點(diǎn)RPS5，針對此靶點(diǎn)的骨質(zhì)疏松新藥能夠有效抑制骨質(zhì)吸收，從而阻止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病進(jìn)程。除了開發(fā)新靶點(diǎn)以外，蘇佳燦教授團(tuán)隊(duì)還針對目前已發(fā)現(xiàn)的骨質(zhì)疏松癥關(guān)鍵靶點(diǎn)研發(fā)靶向新藥。

另一方面，為了進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對骨質(zhì)疏松癥的精準(zhǔn)化治療，蘇佳燦教授提出并完善了靶向調(diào)控骨代謝的新系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)用破骨細(xì)胞靶向識別肽段以及鏈狀磁性響應(yīng)的破骨細(xì)胞靶向介孔納米系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了針對破骨細(xì)胞的靶向給藥方式。蘇佳燦教授早在2013年就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)在介孔載體表面連接破骨細(xì)胞靶向識別肽段，精準(zhǔn)識別破骨細(xì)胞，通過載藥實(shí)現(xiàn)藥物的靶向釋放，從而能夠特異性地調(diào)控破骨細(xì)胞分化與功能，實(shí)現(xiàn)了骨質(zhì)疏松的靶向精準(zhǔn)治療。

蘇佳燦指出，即使目前學(xué)術(shù)界對于骨質(zhì)疏松的防治已經(jīng)十分重視，科研成果也層出不窮，然而骨質(zhì)疏松防治仍然任重道遠(yuǎn)，他分析未來骨質(zhì)疏松防治主要從以下兩個方面入手：

一方面要重視科普。目前大眾對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識仍有誤區(qū)，也有很多人認(rèn)為骨質(zhì)疏松沒什么大不了，并不像心血管病或癌癥那么可怕。實(shí)際上，骨質(zhì)疏松帶來的危害也不小。研究顯示，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，明顯增加老年人死亡率和致殘率；發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后1年內(nèi)男性死亡率為31%，女性死亡率為17%，男性死亡率是女性的2倍；發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，59%的男性患者喪失行走能力。因此未來骨質(zhì)疏松防治要注重構(gòu)建并發(fā)展骨質(zhì)疏松科普傳播網(wǎng)絡(luò)。

另一方面要重視科研成果的轉(zhuǎn)化。蘇教授提到，臨床專家常常將臨床中發(fā)現(xiàn)的問題帶到實(shí)驗(yàn)室的研發(fā)中心去尋找解決方案，同時再回到臨床中試驗(yàn)它到底管不管用，這樣就形成了正反饋的閉環(huán)。國內(nèi)的研究人員可能有幾萬人，每年都能產(chǎn)出一堆論文，但有多少人能做出產(chǎn)品并應(yīng)用到病人身上？

主編 / 崔   穎