ICAD的危險(xiǎn)因素
頸動(dòng)脈系的夾層動(dòng)脈?。╟ervicocerebral arterial dissections，CAD）是青年腦卒中的常見原因之一，腦卒中患者中約占20%的患病率，其中頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈病（internal carotid artery dissection，ICAD）占70%-80%，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈病占15%。ICAD定義為由于各種原因?qū)е碌念i部動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜撕裂，從而使血液進(jìn)入動(dòng)脈壁，導(dǎo)致血管壁血腫或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。雖然ICAD是一種少見的臨床疾病，且表現(xiàn)通常是良性的，但I(xiàn)CAD作為青年腦卒中的常見原因之一，發(fā)病率以2.6-2.9/100000呈逐年增長。感染、季節(jié)、創(chuàng)傷、結(jié)締組織異常等許多因素均與ICAD發(fā)病相關(guān)，文中就ICAD的流行病學(xué)、病理生理、治療及預(yù)后研究進(jìn)行綜述。
ICAD的危險(xiǎn)因素
ICAD發(fā)生在性別方面無明顯差異，但總體而言，ICAD的發(fā)生年齡女性比男性小5歲。Paciaroni等研究發(fā)現(xiàn)季節(jié)性因素作為環(huán)境因素是導(dǎo)致ICAD發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，對(duì)352例CAD患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)冬季是ICAD的發(fā)病高峰季節(jié)。傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素（如高血壓病、肥胖癥、高膽固醇水平等）在CAD患者的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非CAD導(dǎo)致的青年腦卒中患者。也有研究報(bào)道高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocystinemia，Hhcy）是引起ICAD的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，此外，偏頭痛，被視為ICAD發(fā)生的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。
有研究已經(jīng)提出了近期感染史也是可能的誘發(fā)因素，這可以部分解釋ICAD發(fā)病率的季節(jié)性變化。Dittrch等發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織病在ICAD患者的發(fā)病率較非ICAD低。近期的頸椎外傷史是眾所周知的、主要的和已被確定的危險(xiǎn)因素，同時(shí)已發(fā)現(xiàn)人工頸椎的手法治療可能會(huì)導(dǎo)致CAD。有研究報(bào)道ICAM-1，COL3A1和MTHFRT相關(guān)基因也參與ICAD的發(fā)生發(fā)展，但其具體機(jī)制還在進(jìn)一步研究中。ICAD綜合相關(guān)危險(xiǎn)因素見表1。
ICAD的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)
ICAD的臨床表現(xiàn)取決于受累的血管。ICAD發(fā)病初期癥狀通常表現(xiàn)為同側(cè)頸部疼痛或頭痛和Horner綜合征，其次為視網(wǎng)膜或腦缺血，上述3條中的任何2條存在，強(qiáng)烈建議診斷ICAD。造成動(dòng)脈夾層的頭痛無特定的癥狀，可以像偏頭痛或叢集性頭痛。常見的頭痛特點(diǎn)呈突然發(fā)作、單邊的、持續(xù)的、搏動(dòng)的；其他包括霹靂頭痛等。Horner綜合征通常可見瞳孔縮小和上瞼下垂而無汗（因沿頸外動(dòng)脈上行的面部分泌汗液的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維異常引起），因腦或視網(wǎng)膜缺血引起的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以是暫時(shí)性或永久性的，并且是可變的。
臨床診斷懷疑ICAD可通過影像學(xué)技術(shù)進(jìn)一步證實(shí)，包括磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和常規(guī)血管造影（DSA）。根據(jù)動(dòng)脈夾層不同的位置和程度，各種影像學(xué)技術(shù)測試的敏感度和特異度不同。首選MRA，對(duì)壁內(nèi)血腫具有高敏感度和特異度。CTA也具有較高的敏感度和特異度，在動(dòng)脈夾層患者中，CTA能顯示雙腔征（真、假腔）或火焰狀的錐形腔。頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲是另一個(gè)診斷頸動(dòng)脈夾層常用的影像學(xué)技術(shù)，雖然是非侵入性的，但其診斷受操作者水平的影響，且對(duì)顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈夾層診斷的敏感度和特異度不高。雖然超聲已被證明對(duì)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈夾層與缺血性癥狀的患者具有高靈敏度，但對(duì)伴有頭痛或Horner綜合征的患者，頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲的診斷價(jià)值并不高。可能的解釋是，對(duì)于只有局部癥狀的頸動(dòng)脈夾層患者很少會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈管腔變窄，使頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲不能準(zhǔn)確診斷ICAD 。導(dǎo)管造影技術(shù)在頸動(dòng)脈夾層的診斷中不推薦常規(guī)使用，其原因?yàn)閷?dǎo)管造影技術(shù)無法診斷壁內(nèi)血腫，且其為侵入性檢查，并可能導(dǎo)致醫(yī)源性夾層，尤其是對(duì)于存在血管壁薄弱的患者。
ICAD病理生理學(xué)特點(diǎn)
ICAD的血管內(nèi)膜撕裂或營養(yǎng)血管破裂引起血管中膜層內(nèi)出血，導(dǎo)致血管壁層分離和假腔形成。血腫可以向外造成外膜剝離，可伴有假性動(dòng)脈瘤；或血腫向內(nèi)造成內(nèi)膜剝離形成血管內(nèi)膜下夾層導(dǎo)致血管腔狹窄。自發(fā)性動(dòng)脈夾層的病因是多因素的，其中血管壁薄弱是目前引起自發(fā)性動(dòng)脈夾層的主要因素，患者也可能伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，動(dòng)脈冗余。研究報(bào)道，動(dòng)脈夾層患者更可能伴有顳動(dòng)脈外膜和中膜的異常。此外，頸動(dòng)脈夾層患者的皮膚活檢顯示細(xì)胞外基質(zhì)形態(tài)學(xué)破壞和中斷，即使患者沒有已知的結(jié)締組織疾病史，表明ICAD的發(fā)生有遺傳傾向。后天性疾病，如輕微的創(chuàng)傷、高血壓病或近期的感染病史均可能會(huì)導(dǎo)致血管壁的薄弱或損傷也是誘發(fā)因素。考慮到這些因素，自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層是通常發(fā)生在有遺傳易感性的患者，或發(fā)生于存在獲得性觸發(fā)條件的環(huán)境下。
雖然ICAD的確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，最有可能的機(jī)制是動(dòng)脈血栓或假腔血栓形成動(dòng)脈栓塞。腦成像研究已經(jīng)證實(shí)，大多數(shù)ICAD腦卒中患者均有血栓形成。其他的可能機(jī)制包括嚴(yán)重血管狹窄導(dǎo)致的低灌注引起分水嶺梗死、夾層血管閉塞，或不常見的內(nèi)膜瓣的夾層血管分支開口。在一項(xiàng)研究中，共納入172例患者，其中58%ICAD患者彌散加權(quán)MRI提示急性腦卒中的證據(jù)，腦卒中的發(fā)病原因包括85%繼發(fā)血栓，12%血流動(dòng)力學(xué)異常，3%上述兩種原因均存在。另一項(xiàng)研究提示存在管腔狹窄與腦卒中發(fā)生并不相關(guān)，然而閉塞性夾層較非閉塞性夾層患者腦梗死的面積更大。
ICAD的治療進(jìn)展
ICAD的主要治療目的是防止腦卒中。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南指出患者有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的夾層，至少3-6個(gè)月的抗栓治療是合理的。指南也指出，抗凝和抗血小板治療的療效相對(duì)不確定。盡管如此，抗凝治療仍經(jīng)常用于頸動(dòng)脈夾層患者的腦卒中預(yù)防。一直以來，抗凝用于預(yù)防腦卒中并沒有充分的科學(xué)證據(jù)，從而引發(fā)一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括：華法林、阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾?。╓ASID）和華法林、阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study，WARSS），發(fā)現(xiàn)華法林在降低腦卒中復(fù)發(fā)方面的獲益并沒有超過阿司匹林。同樣的爭論也發(fā)生于對(duì)IVAD的治療策略方面，盡管缺乏優(yōu)于阿司匹林的證據(jù)，抗凝一直以來用于腦卒中的二級(jí)預(yù)防。一些回顧性研究和Meta分析的結(jié)果提示兩種治療方法在腦卒中復(fù)發(fā)和出血并發(fā)癥之間無差異。而動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞被認(rèn)為是ICAD患者腦卒中的機(jī)制，目前對(duì)于其抗凝治療的選擇尚無確定指征和標(biāo)準(zhǔn)。
在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，腦卒中的機(jī)制涉及到不穩(wěn)定的斑塊破裂以及血小板聚集和血栓形成，上游破裂的斑塊可能脫落栓塞遠(yuǎn)端導(dǎo)致下游缺血。即使在這種情況下，也沒有證據(jù)證明抗凝治療在降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于抗血小板治療。盡管動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的血栓成分構(gòu)成不同，但兩者有相似的發(fā)病機(jī)制。ICAD患者，腦卒中的病理生理涉及內(nèi)皮損傷引起凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成、血小板活化和聚集，這可能導(dǎo)致栓塞遠(yuǎn)端引起缺血癥狀。因此從理論上講，運(yùn)用血小板抑制劑抗血小板聚集或運(yùn)用抗凝劑抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)可能穩(wěn)定血栓，進(jìn)一步減少血栓形成，從而降低頸部動(dòng)脈夾層患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，兩種治療方法在降低患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面無明顯差異。此外，近年公布的頸動(dòng)脈夾層腦卒中研究（cervical crterydissection in stroke study，CADISS試驗(yàn)）隨機(jī)對(duì)腦卒中發(fā)病1周內(nèi)就給予抗血小板或抗凝治療的250例患者進(jìn)行觀察研究，這項(xiàng)研究表明，抗凝（1%）和抗血小板（3%）在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面沒有差異（OR=0.335，95%CI ：0.006-4.233，P=0.63），這項(xiàng)研究的一個(gè)主要局限是兩組患者的腦卒中復(fù)發(fā)率極低，因此不足以證明兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到研究對(duì)象的7d時(shí)間窗，早期復(fù)發(fā)的腦卒中可能被錯(cuò)過。鑒于ICAD的病理生理機(jī)制，包括血小板聚集和激活的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在抗血小板藥物反應(yīng)機(jī)制上與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄相似，腦卒中復(fù)發(fā)率極低，阿司匹林和抗凝治療均能有效降低頸動(dòng)脈夾層患者的年腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
ICAD的預(yù)后
ICAD患者往往預(yù)后良好，主要的不良結(jié)局是發(fā)生腦梗死，其并發(fā)腦梗死的比例約為70%，然而這是基于現(xiàn)有的腦卒中中心的數(shù)據(jù)，因此受到轉(zhuǎn)診偏倚的影響。ICAD相關(guān)性腦卒中通常發(fā)生在頸動(dòng)脈夾層形成的第一個(gè)2周，超過這一時(shí)間點(diǎn)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，類似于有癥狀的ICAD；在以確診為ICAD的患者人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列，ICAD腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)<>。一般而言，診斷ICAD后需要對(duì)其血管愈合情況進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。雖然夾層血管通常已經(jīng)完全再通，但殘余狹窄或閉塞可能持續(xù)存在。即使在那些沒有再通的頸動(dòng)脈夾層，腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很低。假性動(dòng)脈瘤是頸動(dòng)脈夾層的一個(gè)并發(fā)癥，往往持續(xù)反復(fù)發(fā)生發(fā)展，其破裂的風(fēng)險(xiǎn)約為1%，通常發(fā)生在缺乏外彈力層的顱內(nèi)血管，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，造成較高的病死率。雖然ICAD往往只出現(xiàn)一次，但有研究對(duì)頸動(dòng)脈夾層患者隨訪7年，約7%的患者復(fù)發(fā)。夾層并發(fā)腦卒中患者往往有一個(gè)良好的長期預(yù)后，約75%的患者在 3個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)獨(dú)立自主的能力。ICAD的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、治療和預(yù)后見表2。
中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志 2016年11月第24卷第6期
作者：劉月秋 蘇凡凡 劉輝（中國人民解放軍第210醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
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