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高血壓患者在治療的過(guò)程中，發(fā)生低血壓的現(xiàn)象并不少見。尤其在老年人中更常見，因此，了解老年高血壓患者在降壓治療中，發(fā)生低血壓的原因顯得非常重要，其主要有以下幾類：體位性低血壓/直立性低血壓（PH/OH）、餐后低血壓（PPH）、不當(dāng)用藥致低血壓、季節(jié)性低血壓等。

流行病學(xué)資料顯示，體位性低血壓（PH）或直立性低血壓（OH）的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，老年人群的患病率從4％～33％不等。高血壓、糖尿病人群中OH更多見，尤其是服用多種降壓藥的患者。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：體位由臥位變換為直立后3分鐘內(nèi)收縮壓下降大于20 mm Hg，或舒張壓下降大于10 mm Hg，伴或不伴癥狀[1996，美國(guó)自主神經(jīng)學(xué)會(huì)（AAS）和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）定義，AAS&AAN]，或直立傾斜試驗(yàn)中至少60度角3 min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓改變，血壓降低幅度略低于標(biāo)準(zhǔn)但伴有癥狀者（2003，JNC7），較長(zhǎng)時(shí)間（10～15分鐘）后血壓持續(xù)而緩慢的下降的患者，并出現(xiàn)頭暈或暈厥 。

PH/OH的臨床表現(xiàn)為輕者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、周身乏力等，重者出現(xiàn)眩暈、心悸、大汗、呼吸困難、言語(yǔ)不清、甚至?xí)炟?、跌倒致骨折?。PH/OH常見的病因包括神經(jīng)源性、非神經(jīng)源性和藥物引起，包括心臟功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、血容量不足、反射調(diào)節(jié)功能障礙。PH/OH導(dǎo)致血壓下降，各臟器灌注減少,可降低冠狀動(dòng)脈灌注，增加心血管事件發(fā)生；患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)供血不足尤為敏感，可導(dǎo)致乏力、眩暈、認(rèn)知障礙等癥狀，甚至?xí)炟?是引起暈厥常見原因之一；前瞻性研究證明OH是卒中的危險(xiǎn)因素；OH的嚴(yán)重程度與早逝、摔傷和骨折呈強(qiáng)相關(guān)。70歲以上老人中，OH占7%，死亡率增加64%。

在預(yù)防和治療上，應(yīng)早期篩查出OH患者，治療過(guò)程中測(cè)量臥立位血壓，重視患者早期的腦供血不足的癥狀，及早處理OH。關(guān)注病因治療，原發(fā)病的治療，調(diào)整降壓及擴(kuò)血管藥。預(yù)防OH教育及非藥物治療措施是治療的基石。擴(kuò)張循環(huán)血量、避免靜脈淤血、改善心血管神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性。調(diào)整降壓藥及擴(kuò)血管藥物劑量、用法，此外，可適當(dāng)增加鹽和水的攝入，其他還有物理運(yùn)動(dòng)療法 ，浴療、訓(xùn)練，彈力襪、緊身褲。

餐后低血壓（PPH）定義為進(jìn)食所引起的低血壓，即餐后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘測(cè)量血壓，與餐前比較收縮壓（SBP）下降＞20 mm Hg，或餐前SBP≥100 mm Hg、餐后SBP＜90 mm Hg，或餐后血壓下降程度輕，但出現(xiàn)心腦血管缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙）。血壓一般在餐后15~40 min內(nèi)開始下降， PPH主要發(fā)生于早餐，中餐和晚餐亦可發(fā)生。國(guó)外PPH的患病率為2.6%，住院老年患者的患病率為36%~70%；國(guó)內(nèi)住院老年人PPH患病率為74.7%，可能與我國(guó)以碳水化合物為主食有關(guān)。老年高血壓患者PPH的發(fā)生率高達(dá)48.9%，尤其在使用降壓藥治療的患者中。

老年人PPH的發(fā)病機(jī)制包括餐后內(nèi)臟血流增加、壓力感受器敏感性減低、交感神經(jīng)代償功能不全、血管活性肽分泌異常、胃腸激素異常分泌等。多種藥物合用（>3種）、利尿劑特別容易引起 PPH，其次為其他降壓藥物。高碳水化合物餐、早餐、熱餐易引起PPH。一些并存疾病也是危險(xiǎn)因素。

餐后低血壓篩查方式為隨測(cè)血壓，即通過(guò)袖帶血壓計(jì)測(cè)定餐前血壓和餐后2 h內(nèi)血壓（每15~30 min測(cè)定一次），可以達(dá)到確診目的。24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)PPH診斷有幫助，但要調(diào)整餐后血壓測(cè)量時(shí)間間隔。PPH診斷經(jīng)一次餐后測(cè)定?？纱_定，但一次陰性也不能完全排除PPH，癥狀明顯者需進(jìn)一步做血壓監(jiān)測(cè)。老年人同時(shí)發(fā)生PPH和OH的比例為 22%，和老年無(wú)PPH者相比，有PPH者OH的發(fā)病率更高。PPH是心血管事件、卒中、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 也是老年人全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。盡管如此，PPH 并沒(méi)有引起人們足夠的重視。

餐后低血壓的非藥物治療包括：餐前飲水：飲水350~480 ml；減少碳水化合物攝入：高碳水化合物尤其葡萄糖易誘發(fā)PPH；少食多餐；由于PPH 與直立性低血壓常常合并存在有相互加重作用，故提倡餐后取臥位或坐位一段時(shí)間；避免進(jìn)食時(shí)飲酒；血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食；避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。餐后低血壓的藥物治療主要包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用3種或3種以上降壓藥的患者，OH的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。當(dāng)抗高血壓藥物與其他血管擴(kuò)張藥物同時(shí)服用時(shí)，可導(dǎo)致降壓作用的疊加，血壓下降。部分患者由于藥效代謝和藥效差異均可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。藥物導(dǎo)致的低血壓現(xiàn)象最常見，老年患者高血壓急癥時(shí)含服硝苯地平，可在短時(shí)間內(nèi)血壓驟降，致交感神經(jīng)活性反射性增高。此外，硝苯地平緩釋片本身也具有擬交感活性，易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、四肢冰涼等低血壓表現(xiàn)。

季節(jié)交替不僅會(huì)影響靜息血壓，也影響運(yùn)動(dòng)血壓。正常人血壓從5月份開始下降，8月份達(dá)最低值。高血壓患者的血壓同樣存在季節(jié)性變化，且變化幅度比正常人更大。夏季時(shí)外界環(huán)境炎熱，機(jī)體為保持恒定體溫、增加散熱，體表毛細(xì)血管舒張，使外周血管阻力下降，血流增加。出汗多且未及時(shí)補(bǔ)充水分，可致血容量下降，同時(shí)，交感張力下降也可導(dǎo)致血壓降低。老年高血壓患者隨年齡的增加，血壓季節(jié)性變化更明顯。因此，患者在口服相同劑量的降壓藥時(shí)，夏季血壓往往明顯降低，出現(xiàn)頭暈、乏力、視物模糊等，易被誤診為腦血管病。

專 家 簡(jiǎn) 介

卜培莉，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、山東大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，內(nèi)科教研室副主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)全國(guó)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)高血壓血管病專家委員會(huì)常委，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管分會(huì)高血壓委員會(huì)副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)委員，中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事，中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)第一屆常務(wù)委員，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟康復(fù)研究中心常務(wù)委員，山東省健康管理協(xié)會(huì)高血壓健康管理分會(huì)副主任委員，山東省心功能協(xié)會(huì)理事，山東省防癆協(xié)會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，山東預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病防治分會(huì)常務(wù)委員，山東省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、山東省教委科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題2項(xiàng)、973前期子課題1項(xiàng)，并參加了數(shù)項(xiàng)國(guó)內(nèi)或國(guó)際的多中心臨床研究。