螞蟻醫(yī)生
2018年10月1日-5日，歐洲糖尿病協(xié)會（EASD）的年會在德國柏林召開，本次會議期間，也發(fā)布了重磅內(nèi)容2018年ADA與EASD關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的共識，10月5日，共識全文同時在Diabetologia和Diabetes Care上發(fā)表，該共識通過系統(tǒng)評估2014年以來的文獻(xiàn)，在2012年和2015年版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新。
01
2012年發(fā)布的共識開始強(qiáng)調(diào)以患者為中心的管理模式，新共識依然強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個體化治療，補(bǔ)充了非常詳細(xì)的患者血糖管理周期。以患者為中心的方法來提高患者對自我管理的參與度，從而基于每個患者的特點(diǎn)進(jìn)行個體化的考量。
以2型糖尿病患者為中心的血糖管理周期，該周期包括7步循環(huán)：
評估患者關(guān)鍵特征
· 患者的生活方式
· 有無合并癥，例如動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD），慢性腎臟疾病 （CKD），心力衰竭（HF）
· 臨床特征，包括年齡，HbA1c，體重等
· 有無情緒及其他誘因等問題
· 教育程度和社會經(jīng)濟(jì)背景
考慮影響治療方案的特定因素
· 個體化HbA1c的治療目標(biāo)
· 對體重和低血糖的影響
· 藥物的不良反應(yīng)
· 應(yīng)用的復(fù)雜程度：如藥物的服藥頻率及給藥方式
· 選擇能提高患者依從性以及能長期服藥的方式
· 考慮患者藥物購買的方便性、成本和可行性
共同決策、制定管理計(jì)劃
· 建議有一位了解患者病情并有一定教育程度的家屬或者看護(hù)人共同參與治療方案的制定
· 詢問并參考患者的服藥、飲食等偏好
· 有效的溝通，同患者探討共同制定目標(biāo)和治療方案
· 患者有知情權(quán)
· 確認(rèn)患者實(shí)施糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)（DSMES）
就管理計(jì)劃目標(biāo)達(dá)成一致
制定“ SMART”的目標(biāo)，SMART的目標(biāo)要滿足以下五個條件：
· 具體的
· 可測量的
· 可實(shí)現(xiàn)的
· 可達(dá)成的
· 有時間期限的
實(shí)施管理計(jì)劃
實(shí)施管理方案過程中，如果3個月內(nèi)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則應(yīng)根據(jù)患者的個體因素調(diào)整治療方案; 糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)在開始的時候需要更頻繁的溝通與交流。
持續(xù)監(jiān)測和支持包括：
· 調(diào)節(jié)患者情緒
· 檢查患者對藥物的耐受性
· 監(jiān)控血糖狀態(tài)
· 生物反饋包括自我血糖監(jiān)測（SMBG），體重，步數(shù)，HbA1c，血壓，血脂
審查并同意管理計(jì)劃
· 審查管理計(jì)劃
· 變更調(diào)節(jié)治療方案
· 確認(rèn)同意修改治療方案，并注意及時實(shí)施
· 定期進(jìn)行管理方案的變更（每年至少一次/兩次）
02
共識更加關(guān)注生活方式干預(yù)和糖尿病自我管理教育和支持。本共識重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了所有2型糖尿病患者都要加入糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)（DSMES），且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物選擇時藥物治療的依從性作為重點(diǎn)考慮之一。DSMES是所有糖尿病患者護(hù)理的重要組成部分，也是一個在持續(xù)不斷的基礎(chǔ)上使患者掌握自我血糖管理的知識、技能和糖尿病自我管理的必要能力，從而可以幫助患者實(shí)施和維持持續(xù)治療糖尿病所需的行為。美國和歐洲的專業(yè)組織已經(jīng)發(fā)表了標(biāo)準(zhǔn)的DSMES體系。
糖尿病自我管理教育和支持系統(tǒng)（DSMES）的關(guān)鍵組成部分如下：
1.以證據(jù)為基礎(chǔ)；
2.根據(jù)患者特點(diǎn)包括語言和文化，實(shí)施個體化治療；
3.具體的理論書面課程、輔助材料；
4.由獲得質(zhì)量資質(zhì)保證的經(jīng)過培訓(xùn)的人和教育家發(fā)布；
5.由某一個組或多位人群共同發(fā)布；
6.符合當(dāng)?shù)鼗颊叩男枨螅?/span>
7. 支持患者和患者家人發(fā)展自我管理糖尿病的態(tài)度，信念，知識和技能；
8. 包括核心內(nèi)容; 即，糖尿病病理生理學(xué)和治療選擇; 用藥; 監(jiān)測，預(yù)防，檢測和治療急慢性并發(fā)癥; 健康應(yīng)對心理問題和關(guān)注; 解決問題和處理特殊情況（即旅行，禁食）；
9.在關(guān)鍵時刻時可用于患者，即：確診時，每年周期性，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時，照顧模式發(fā)生轉(zhuǎn)換時）；
10.監(jiān)測患者的管理進(jìn)展，包括健康狀況，生活質(zhì)量；
11.定期審核質(zhì)量。
03
既往共識綜合評估藥物的療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對體重的影響、副作用和成本，除了二甲雙胍和生活方式干預(yù)作為一線治療外，二線治療和三線治療有多種選擇，新共識在治療流程中仍然保留二甲雙胍和生活方式干預(yù)作為一線治療，同時，重點(diǎn)評估患者是否有心血管疾病或慢性腎臟疾病，在治療藥物選擇上，對于患有心血管疾病的患者，推薦使用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑，被證實(shí)有益于心血管疾病的治療。對于患有慢性腎病或心力衰竭的患者，建議使用SGLT2抑制劑。對于沒有心血管疾病和慢性腎臟疾病的患者，根據(jù)藥物的特點(diǎn)和患者的需求來選擇，如SU和TZD成本較低，如能帶來減重的可以考慮SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑。
● 2型糖尿病降糖藥物流程圖
*二甲雙胍和生活方式干預(yù)是一線治療（包括體重管理和體力活動）。
*如果HbA1C不達(dá)標(biāo)，則根據(jù)患者是否伴發(fā)ASCVD或CKD決定下一步治療方案。
● 伴發(fā)動脈粥樣硬化性心臟病（ASCVD）和慢性腎臟疾?。–KD）的患者降糖藥物的選擇
*單用二甲雙胍HbA1C不達(dá)標(biāo)，如患者以ASCVD為主，則在繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍基礎(chǔ)上加用具有明確心血管獲益的SGLT2i或GLP-1RA。
*心血管獲益的意思是能夠減少心血管事件。GLP-1RA的證據(jù)強(qiáng)度：利拉魯肽>索瑪魯肽>艾塞那肽緩釋制劑。SGLT2i的證據(jù)強(qiáng)度：恩格列凈>卡格列凈。
*如單用二甲雙胍HbA1C不達(dá)標(biāo)，如患者以心衰或CKD為主，加用在CVOT證實(shí)具有減少心衰或延緩CKD進(jìn)展的SGLT2i藥物。
*恩格列凈和卡格列凈均已證實(shí)可減少心衰和CKD進(jìn)展。
*如兩藥聯(lián)用HbA1C仍不達(dá)標(biāo)，以ASCVD為主者：（1）加用另一類具有明確心血管獲益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）如未使用GLP-1RA，加用DPP4i；（3）基礎(chǔ)胰島素；（4）TZD；（5）磺脲類。以心衰或CKD為主者：（1）加用另一類具有明確心血管獲益的SGLT2i或GLP-1RA；（2）心衰患者如未使用GLP-1RA，加用除沙格列汀以外的其他DPP4i；（3）基礎(chǔ)胰島素；（4）磺脲類；（5）心衰患者避免使用TZD。
● 需減少低血糖發(fā)生的降糖藥物選擇
*如患者不伴有ASCVD或CKD，二甲雙胍不達(dá)標(biāo)時，可加用DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i或TZD。
*低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：德谷胰島素/甘精胰島素U300<甘精胰島素u100><>
● 考慮藥物花費(fèi)的降糖藥物選擇
*如患者不伴有ASCVD或CKD，單用二甲雙胍HbA1C不達(dá)標(biāo)時，加用磺脲類或TZD或二甲雙胍+磺脲+TZD三藥聯(lián)用。
04
共識強(qiáng)調(diào)了對于肥胖患者，建議采取針對減肥的措施，包括生活方式，藥物治療和手術(shù)干預(yù)。應(yīng)告知所有超重和肥胖的糖尿病患者減重的必要性，并鼓勵他們參與強(qiáng)化生活方式管理計(jì)劃，包括飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動。非手術(shù)的減重治療降低糖尿病患者體重15kg能帶來小于6年的緩解期，代謝性手術(shù)推薦用于如下2型糖尿病患者： 1) BMI ≥40.0 kg/m2 (BMI ≥37.5 kg/m2 的亞裔后代，或者2) BMI 在35.0–39.9 kg/m2 (亞裔后代是32.5– 37.4 kg/m2 )，不能通過合理的非手術(shù)方法實(shí)現(xiàn)持久的減肥和合并癥的改善。
● 需減重患者的降糖藥物選擇
*如單用二甲雙胍不達(dá)標(biāo)，加用具有減肥效果的SGLT2i或GLP-1RA。
*如果SGLT2i或GLP-1RA不耐受，則優(yōu)先加用體重中性的DPP4i。
*減重效果：索瑪魯肽>利拉魯肽>度拉魯肽>利司那肽
05
共識強(qiáng)調(diào)了生活方式對糖尿病血管管理的干預(yù)。推薦要對所有的患者提供個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 （Medical Nutrition Therapy MNT）計(jì)劃。MNT包括教育和支持，以幫助患者采取健康的飲食模式。 MNT的目標(biāo)是管理血糖和心血管危險(xiǎn)因素，最終減少危重癥和糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，同時保持飲食的快感.MMNT包括飲食的質(zhì)量和能量的限制的兩個基本維度。 針對每個維度的策略可以改善血糖控制。對于每個患有2型糖尿病的人來說，沒有單一的碳水化合物，蛋白質(zhì)和脂肪攝入比例。相反，有許多好的選擇和專業(yè)指導(dǎo)通常建議單獨(dú)選擇的飲食模式，強(qiáng)調(diào)顯示健康益處的食物，最大限度地減少已證實(shí)的傷害的食物，并適應(yīng)患者的偏好和代謝需要，目標(biāo)是確定可行和可持續(xù)的健康飲食習(xí)慣。地中海飲食模式可以降低糖尿病的發(fā)生和降低血糖，被共識推薦。低碳水化合物飲食（26％的能量）在治療6個月內(nèi)有效，但長期效果減弱，沒有觀察到中等碳水化合物限制（26-45％）的好處。與非素食者相比，素食飲食模式已顯示降低HbA1c，但不降低空腹血糖。
06
對于強(qiáng)化治療，共識推薦對于需要強(qiáng)化藥物降糖作用的患者，GLP-1受體激動劑優(yōu)于胰島素。對于高血糖癥狀嚴(yán)重者，建議使用胰島素治療
● 強(qiáng)化注射治療
*多數(shù)情況下應(yīng)考慮GLP-1RA優(yōu)先于胰島素。
*如果HbA1C非常高>11%，或體重減輕、多尿、多飲的癥狀明顯，首先注射胰島素。
*胰島素首選基礎(chǔ)胰島素，然后主餐前加一次餐前胰島素，然后兩餐前，然后三餐前。
1.以患者為中心的管理應(yīng)該是糖尿病管理模式和支持系統(tǒng)的首要考慮點(diǎn)；
2.所有2型糖尿病患者都應(yīng)該被提供進(jìn)入患者自我管理和支持系統(tǒng)；
3.選擇藥物治療的時候藥物的依從性應(yīng)該是考慮的重點(diǎn)；
4.在已有動脈粥樣硬化性心臟病的2型糖尿病患者中，建議將SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑作為血糖管理的一部分；
5.在合并有心衰的已有動脈粥樣硬化性心臟病的2型糖尿病患者中，推薦使用SGLT2抑制劑；
6.對于患有或未患有心血管疾病的2型糖尿病和慢性腎臟疾病的患者，考慮使用SGLT2抑制劑可減緩CKD進(jìn)展，如果不適宜可用GLP-1受體激動劑；
7.應(yīng)向所有患者提供個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 （Medical Nutrition Therapy MNT）計(jì)劃；
8.應(yīng)告知所有超重和肥胖的糖尿病患者減重的必要性，并鼓勵他們參與強(qiáng)化生活方式管理計(jì)劃，包括飲食調(diào)節(jié)；
9.適當(dāng)增加運(yùn)動可以有效控制血糖，應(yīng)該鼓勵所有2型糖尿病患者參與；
10.代謝性手術(shù)推薦用于如下2型糖尿病患者： 1) BMI ≥40.0 kg/m2 (BMI ≥37.5 kg/m2 的亞裔后代，或者2) BMI 在35.0–39.9 kg/m2 (亞裔后代是32.5– 37.4 kg/m2 )，不能通過合理的非手術(shù)方法實(shí)現(xiàn)持久的減肥和合并癥的改善；
11.二甲雙胍是2型糖尿病患者首選的降糖藥物；
12.逐步聯(lián)合用藥優(yōu)于初始聯(lián)合治療；
13.聯(lián)合二甲雙胍的藥物的選擇基于患者偏好和臨床特征。 重要的臨床特征包括已有動脈粥樣硬化性心臟病和其他合并癥如HF或CKD; 風(fēng)險(xiǎn)因素特別是低血糖和體重增加; 以及安全性，耐受性和成本；
14.除了二聯(lián)治療以外的強(qiáng)化治療以維持血糖指標(biāo)需要考慮藥物副作用對合并癥的影響，以及治療負(fù)擔(dān)和成本；
15.對于需要強(qiáng)化藥物降糖作用的患者，GLP-1受體激動劑優(yōu)于胰島素。對于高血糖癥狀嚴(yán)重者，建議使用胰島素；
16.對于口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療血糖不達(dá)標(biāo)的患者，可以聯(lián)合使用GLP-1受體激動劑，SGLT2抑制劑或餐時胰島素治療；
17.選擇降糖藥物時應(yīng)考慮藥物是否能買到，治療費(fèi)用和保險(xiǎn)范圍。
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