共識(shí)來源：中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志
急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是常見的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。為指導(dǎo)我國現(xiàn)場救治及臨床醫(yī)生及時(shí)、規(guī)范、有效地?fù)尵戎委烝COP患者，減輕缺氧性損傷，減少遲發(fā)腦病發(fā)生率，筆者通過收集和分析已經(jīng)完成的國內(nèi)外有關(guān)ACOP搶救治療文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法，多次與臨床醫(yī)生反復(fù)認(rèn)真討論，并經(jīng)有關(guān)專家審議，做出了比較客觀科學(xué)的結(jié)論，以期規(guī)范ACOP診斷和治療。指南中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)，將指南中涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成I- V級(jí)5個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別分為A—E級(jí)，A級(jí)為最高。
一、概述
一氧化碳(carbon monoxide，CO)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國，ACOP的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位。
二、接觸途徑和毒性
1．接觸途徑：
CO通過呼吸道吸人進(jìn)入機(jī)體引起中毒。(1)居家生活環(huán)節(jié)：2份三級(jí)甲等醫(yī)院急診室中毒患者流行病學(xué)調(diào)查 顯示，主要危險(xiǎn)因素是：未正確使用取暖爐具，未正確安裝和使用煙囪，居室通風(fēng)不良等；違規(guī)安裝和使用燃?xì)鉄崴?，且事故現(xiàn)場通風(fēng)嚴(yán)重不足或熱水器質(zhì)量不合格；自殺患者也占一定比例。據(jù)美國消費(fèi)者產(chǎn)品安全委員會(huì)報(bào)告，全美每年因ACOP造成死亡的惡性事件大于200起。 (2)生產(chǎn)環(huán)節(jié)：國內(nèi)多有報(bào)告 ，當(dāng)空氣中CO濃度>115mg／m 就會(huì)發(fā)生ACOP；燃煤鍋爐排風(fēng)系統(tǒng)故障，生產(chǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)煤氣的設(shè)備發(fā)生泄漏或設(shè)備維修過程中未按操作規(guī)程作業(yè)，同時(shí)作業(yè)場所空氣流通不佳均可造成ACOP事故。(3)煤礦瓦斯爆炸：煤礦瓦斯爆炸可產(chǎn)生高溫火焰、很強(qiáng)的沖擊波和大量有害氣體，CO是主要的有害氣體。如果有煤塵參與爆炸，CO濃度更高，是造成人員大量傷亡的主要原因。當(dāng)環(huán)境中CO濃度超過0．05％ 就會(huì)造成人員中毒。日本報(bào)告，在1965—1978年間因礦山事故發(fā)生ACOP死亡2O例。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行尸體解剖均證實(shí)診斷。(4)公共場所：某市一酒店在半個(gè)月內(nèi)先后發(fā)生2起ACOP，共5人發(fā)生ACOP，患者均深昏迷，經(jīng)急救中心現(xiàn)場搶救和送往醫(yī)院急救后恢復(fù)神志。1989—2004年，在美國的酒店、汽車旅館和度假勝地發(fā)生ACOP 68起772人。(5)交通運(yùn)輸業(yè)：各種車輛、輪船、飛機(jī)的內(nèi)燃機(jī)所排放的廢氣含CO4％～7％。車輛密集地方CO濃度增高。在美國的大城市空氣中，CO濃度曾達(dá)到160 mg/m3。羅馬12個(gè)地下停車場CO平均濃度曾達(dá)到567mg/m3。在狹窄密閉的車庫，發(fā)動(dòng)內(nèi)燃機(jī)會(huì)引起ACOP，在維修汽車工作中也會(huì)因汽車尾氣中毒造成ACOP。(6)農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)：冬季種植蔬菜的密閉塑料大棚、飼養(yǎng)場的孵化車間用煤爐取暖又無排煙設(shè)施，易發(fā)生ACOP。
2．毒性：
CO被人體吸收的量依賴于每分鐘通氣量、CO暴露時(shí)間、CO濃度及環(huán)境含氧量。有研究顯示，狗吸入13％CO，血HbCO水平達(dá)到54％-90％，在1h以內(nèi)死亡。在室內(nèi)用煤氣爐做飯，CO濃度可達(dá)115 mg/m3。1個(gè)正吸煙者排出的CO可達(dá)460～575 mg/m3。在密閉環(huán)境里發(fā)動(dòng)汽車，達(dá)到致死量的時(shí)間是30min。環(huán)境CO濃度800 mg/m3，血HbCO水平穩(wěn)定達(dá)到10％需4 h ,見表2。
3．血液HbCO濃度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系：
患者血HbCO濃度與其臨床表現(xiàn)往往不一致。HbCO濃度受脫離環(huán)境時(shí)間、途中是否接受氧療等影響。
4．中毒患者年齡分布：
各個(gè)年齡段均有涉及，文獻(xiàn)報(bào)告年齡從8個(gè)月至80歲。21～40歲年齡段所占比例最高，約為40％ 。
三、臨床表現(xiàn)
1．中毒程度的協(xié)同因素：
中毒程度受以下因素影響：①CO濃度越大，CO暴露時(shí)間越長，中毒越重。②伴有其他有毒氣體(如二氧化硫、二氯甲烷等)會(huì)增強(qiáng)毒性。③ 處于高溫環(huán)境、貧血、心肌缺血、腦供血不足、發(fā)熱、糖尿病及各種原因所致低氧血癥者病情嚴(yán)重。
2．神經(jīng)系統(tǒng)：
(1)中毒性腦?。杭毙砸谎趸贾卸疽鸬拇竽X彌漫性功能和器質(zhì)性損害。
①全腦癥狀：不同程度的意識(shí)障礙、精神癥狀、抽搐和癲癇等。
② 局灶表現(xiàn)：如偏癱、單癱、震顫等。
(2)腦水腫：意識(shí)障礙，嘔吐、頸抵抗，眼底檢查可見視乳頭水腫。
(3)腦疝：昏迷加深，呼吸不規(guī)則，瞳孔不等圓，光反應(yīng)消失。
(4)皮層盲：因雙側(cè)枕葉的梗死、缺血、中毒所引起。表現(xiàn)：
① 雙眼視力減退或黑蒙；
② 瞳孔對(duì)光反射存在；
③精神狀態(tài)較好。
(5)周圍神經(jīng)損害：約l％-2％ 中、重度患者在神志清醒后發(fā)現(xiàn)其周圍神經(jīng)損傷，如面神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)損傷等，少見長神經(jīng)損傷。
(6)皮膚植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙：少數(shù)重癥患者在四肢、軀干出現(xiàn)紅腫或大小不等的水泡并可連成片。
3．呼吸系統(tǒng)：
(1)急性肺水腫：呼吸急促，口鼻噴出白色或粉紅色泡沫，雙肺大水泡音。
(2)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：
①ACOP后氣促、紫紺、煩燥、焦慮、出汗。
② 呼吸窘迫：呼吸頻率>30次/min；
③低氧血癥：PaO2<60 mmhg，fio=""><200>
④肺X線片顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，可有斑片狀陰影；
⑤肺動(dòng)脈楔壓(PAwP)<18>
4．循環(huán)系統(tǒng)：
少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常，急性左心衰竭的發(fā)生率極低。
5．泌尿系統(tǒng)：
(1)腎前性氮質(zhì)血癥：大多由于嘔吐、入量不足、脫水、尿量減少和血壓降低等因素引起，血尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)升高，尿量減少。腎前性氮質(zhì)血癥可以發(fā)展為急性缺血性腎小管壞死。
(2)急性腎衰竭：腎血容量不足等腎前性因素持續(xù)作用導(dǎo)致腎臟長時(shí)間缺血、缺氧，或并發(fā)橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致血(肌)紅蛋白尿?qū)δI臟的損害均可引起急性腎功能衰竭。
6．休克：
表現(xiàn)為血壓低、脈壓差縮小、脈搏細(xì)數(shù)，四肢末梢濕冷，皮膚蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，少尿或無尿等。
并發(fā)癥主要有：
(1)橫紋肌溶解綜合征：昏迷期間肢體或軀干受自身較長時(shí)間壓迫，造成受壓肢體軀干肌肉組織缺血、水腫、壞死。壞死的肌肉組織釋放大量肌(血)紅蛋白、鉀等進(jìn)入血液，經(jīng)腎排泄時(shí)，可引起急性腎衰竭?；贾杏X異常、劇痛、麻木、感覺減退或消失。受壓肢體腫脹、皮膚磁白色或暗紫色，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。甚至出現(xiàn)肌紅蛋白尿，少尿及血尿素氮、肌酐、鉀離子進(jìn)行性增高。
(2)腦梗死：中重度ACOP患者。多見于患有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者，伴偏身感覺障礙、偏癱或單癱、運(yùn)動(dòng)性失語、偏盲等。
(3)腦出血：中重度ACOP患者合并腦出血。腦CT檢查可以確診。
(4)癇性發(fā)作或癲癇：少數(shù)重癥患者在急性期發(fā)生癇性發(fā)作，隨病情好轉(zhuǎn)，大部分發(fā)作緩解，個(gè)別患者遺留全面發(fā)作或部分發(fā)作性癲癇。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．血HbCO測定：
(1)定性法：比較常用氫氧化鈉法：利用比色法判斷。應(yīng)有同期健康對(duì)照血液標(biāo)本。簡單易行，但假陽性和假陰性率高，目前一些三甲醫(yī)院已不用此法。
(2)定量法：① 脈沖血氧定量法：八波長脈沖無創(chuàng)血氧計(jì)，可以連續(xù)無創(chuàng)測定碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白及氧飽和度(SaO2)。發(fā)光二極管序列，發(fā)出8個(gè)不同頻率的光波，光探測器將被吸收后的光信號(hào)接收下來，經(jīng)微機(jī)計(jì)算，可顯示出HbCO、高鐵血紅蛋白和SaO2。但目前尚無物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不能作為常規(guī)檢查方法。② 血?dú)夥治龇ǎ簷z測HbCO非標(biāo)準(zhǔn)配置，需另購試紙，有條件的醫(yī)院應(yīng)予配置，檢測結(jié)果可信度高，檢測成本較高。
(3)推薦意見：HbCO對(duì)于診斷ACOP有重要參考意義，應(yīng)作為主要檢查項(xiàng)目。定量檢測血HbCO濃度可信度高。用比色方法進(jìn)行定性檢測，易出現(xiàn)假陽性和假陰性，應(yīng)有同期健康對(duì)照。推薦級(jí)別：D級(jí)。
2．血清酶學(xué)檢查：
當(dāng)患者所在CO環(huán)境不能明確，鑒別診斷困難時(shí)，血清酶學(xué)異常增高對(duì)于診斷ACOP有意義。
(1)血清酶測定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在心、肺、腎、腦、骨骼肌、胃腸道等組織內(nèi)含量多，ACOP時(shí)可達(dá)到正常值的10- 1000倍。酶學(xué)檢查在鑒別診斷方面非常重要，增高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過急性心肌梗死。
(2)推薦意見：血清酶學(xué)異常增高對(duì)于診斷ACOP有意義。當(dāng)昏迷患者所在CO環(huán)境不能明確，鑒別診斷困難時(shí)，血清酶學(xué)異常增高與血?dú)夥治鼋Y(jié)合分析是診斷ACOP的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。推薦級(jí)別：D級(jí)。
3．動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/strong>
(1)低氧血癥：未經(jīng)處理的中毒患者血PaO2明顯降低，最低可至2O～30 mm Hg左右。
(2)酸堿平衡失衡：低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起代償性肺過度通氣，導(dǎo)致低碳酸血癥和呼吸性堿中毒?；颊唛L時(shí)間低氧血癥，使組織內(nèi)有氧氧化減少，無氧酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量有機(jī)酸，出現(xiàn)代謝性酸中毒。由于病情變化，可能出現(xiàn)各種各樣的酸堿失衡，如合并呼吸抑制，肺問質(zhì)水腫和肺泡水腫出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。
(3)推薦意見：ACOP后糾正低氧血癥和酸堿平衡失衡是急診搶救治療的重要環(huán)節(jié)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)昏迷的重癥患者常規(guī)檢測。推薦級(jí)別：D級(jí)。
4．腎功能檢查：
重癥ACOP由于脫水、休克等，腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低可造成。腎前性氮質(zhì)血癥。當(dāng)腎臟缺血時(shí)間過久或合并非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解征時(shí)會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭，血BUN、Scr明顯增高。推薦意見：重癥患者應(yīng)作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。推薦級(jí)別：D級(jí)。
5．腦電圖檢查：
無特異性改變，輕度ACOP可見局部(額葉多見)θ、δ慢波增多為主，中、重度患者慢波彌漫性增多、呈廣泛中度或重度異常，腦電圖異常的程度與病情相關(guān)性尚無報(bào)告。推薦意見：不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級(jí)別：D級(jí)。
6．顱腦CT檢查：
1978年始有報(bào)道，輕、中度ACOP患者頭顱CT可有或無異常改變。重度ACOP患者約60％ -80％早期表現(xiàn)為腦水腫伴或不伴病變。CT表現(xiàn)為雙側(cè)大腦白質(zhì)彌漫性低密度，灰白質(zhì)界限不清，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低密度灶，腦室縮小或腦溝腦池變窄。腦水腫消失后仍可見蒼白球及腦白質(zhì)低密度影像，為蒼白球軟化灶和腦白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘，可伴有腦萎縮，少見合并腦梗死。腦CT改變與病情程度及發(fā)生遲發(fā)腦病的相關(guān)性尚無有說服力的研究。
推薦意見：重癥ACOP患者應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級(jí)別：D級(jí)。
7．腦磁共振(MRI)檢查：
ACOP患者腦的MRI表現(xiàn)，最早于1986年由Davis報(bào)道。其后國外學(xué)者報(bào)道較多，近年國內(nèi)文獻(xiàn)增加。早期雙側(cè)蒼白球長T1、T2 ，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)等T1 、稍長T2，DWI及FLAIR為稍高信號(hào)或高信號(hào)。
偶見內(nèi)囊、大腦腳、黑質(zhì)、海馬異常信號(hào)。晚期半卵圓中心、側(cè)腦室周圍長T1 、T2，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，腦室擴(kuò)大，腦溝增寬腦萎縮征象。Osbom對(duì)ACOP后10d的患者做MRI增強(qiáng)掃描，可以見到動(dòng)脈邊緣帶的皮質(zhì)出現(xiàn)腦回狀強(qiáng)化及雙側(cè)基底節(jié)局灶性強(qiáng)化。推薦意見：重癥昏迷患者，特別是有鑒別診斷意義時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。推薦級(jí)別：D級(jí)。
8．心電圖檢查：
部分患者表現(xiàn)異常，但其改變對(duì)于ACOP診斷無特異性，并無法與患者基礎(chǔ)性疾病鑒別。推薦意見：有基礎(chǔ)病的患者易并發(fā)急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，應(yīng)根據(jù)患者具體病情酌情選擇。推薦級(jí)別：D級(jí)。
五、診斷與鑒別診斷
1．診斷標(biāo)準(zhǔn)
沿用衛(wèi)生部制定的《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
2．鑒別診斷
(1)腦梗死：有原發(fā)性高血壓病、糖尿病和高脂血癥等危險(xiǎn)因素，或者有心臟病和心房纖顫病史；查體除意識(shí)障礙外可見偏癱、錐體束征陽性等定位體征；腦CT或MRI可見到病灶與定位體征一致的影像學(xué)改變；無明顯的血清酶學(xué)改變。碳氧血紅蛋白定性或定量可以幫助鑒別。
(2)出血性腦血管?。夯杳曰颊?，既往有原發(fā)性高血壓病史，起病急，常有劇烈頭痛、嘔吐及血壓明顯升高，也可出現(xiàn)眩暈，繼之意識(shí)障礙等癥狀；臨床癥狀可見昏迷、偏癱、錐體束征陽性，可出現(xiàn)腦膜刺激征；腰穿腦脊液壓力明顯升高；腦CT見高密度病灶。
(3)糖尿病酮癥酸中毒昏迷：患者有糖尿病史，一般有嚴(yán)重感染、高熱、嘔吐史；口腔有爛蘋果味，血糖、尿糖顯著升高，尿酮體強(qiáng)陽性，血酮體>4．8 mmol/L；血?dú)夥治隹捎写x性酸中毒；血滲透壓顯著升高。血清酶學(xué)無顯著性升高對(duì)鑒別診斷也有意義。
(4)高滲性糖尿病昏迷：患者糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，特別注意有口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉，腹膜透析或血液透析等誘因。發(fā)病前曾表現(xiàn)表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)，并有失水、代謝性酸中毒等。血糖常>33 mmol/L，血鈉常>145 mmol/L。輔助檢查對(duì)于鑒別診斷有意義。
六、一氧化碳中毒(carbon dioxide poisoning，COP)治療
1．院前急救
轉(zhuǎn)移病患到空氣新鮮處，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通，將昏迷患者擺成側(cè)臥位，避免嘔吐物誤吸。
2．現(xiàn)場氧療
利用現(xiàn)場準(zhǔn)備的吸氧裝置，立即給與氧療。Wara-Wasoweki等在1976年報(bào)告，116例患者在事故現(xiàn)場和送往醫(yī)院途中實(shí)施了氧療。美國近年多次應(yīng)用直升機(jī)將急危重癥患者從事故現(xiàn)場運(yùn)送到醫(yī)院。文獻(xiàn)報(bào)告2002—2004年間用陸地和飛機(jī)聯(lián)運(yùn)的方式平均每年運(yùn)送3362例患者，其中急性一氧化碳中毒(acute carbon dioxide poisoning，ACOP)患者占所有患者數(shù)量的16％，運(yùn)送途中氧療是治療的重要環(huán)節(jié)，其中57％的患者在飛行途中進(jìn)行氣管插管吸氧，其余患者采用面罩吸氧。
“氧”作為一種藥，其應(yīng)用像任何其他藥物一樣，應(yīng)有明確的指征，ACOP現(xiàn)場氧療的原則是高流量、高濃度。
(1)鼻導(dǎo)管給氧：現(xiàn)場氧療鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧是最為經(jīng)濟(jì)簡便和便于實(shí)施的方法。單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧能提供較高的氧濃度，但高流量的氧通過鼻腔時(shí)會(huì)使患者極不舒服，而且氧濃度不易控制。雙側(cè)導(dǎo)管法比單側(cè)導(dǎo)管法方便，吸氧效果與單側(cè)鼻導(dǎo)管相似，是患者最易接受的一種方法。
(2)面罩法：① 簡易面罩法：在低流量時(shí)面罩內(nèi)積聚較多量空氣，引起CO2重吸收。氧流量過低可致FiO2下降，所以氧流量一般需要5-6 L/min，簡易面罩適用于缺氧嚴(yán)重而無CO2潴留的患者。② 貯氧袋面罩：以較低流量氧提供高FiO2，為無重復(fù)呼吸面罩。王敏麗等觀察2002年2月至2003年l2月82例ACOP患者分別用普通面罩和貯氧袋面罩進(jìn)行急性期治療。結(jié)果顯示用貯氧袋組在患者癥狀消失和意識(shí)改善方面均優(yōu)于普通面罩組。③ 文丘里(Ventufi)面罩：根據(jù)Venturi原理制成 ，氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊縫流入面罩，常用的氧濃度24％-40％ ，高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩滯留，為無重復(fù)呼吸面罩，治療低氧血癥伴高碳酸血癥時(shí)選用Ventufi面罩。
(3)呼吸機(jī)：覃香等報(bào)告使用HDP-D高頻通氣呼吸機(jī)在中毒現(xiàn)場和院前急救時(shí)第一時(shí)間給予中毒患者高頻噴射通氣給氧，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以患者是否發(fā)生COP遲發(fā)腦病為研究終點(diǎn)。2個(gè)月后治療組遲發(fā)腦病發(fā)生率是3.95％(3/76)，對(duì)照組是13.04％ (9/69)。周厚榮等報(bào)告，用BIPAP雙水平氣道正壓通氣機(jī)治療ACOP患者。其體積小，便攜帶，操作簡單，具有優(yōu)異的人機(jī)同步性，有利于COHb迅速解離，特別適用于中毒現(xiàn)場和院前急救。該機(jī)適用于意識(shí)不清，但呼吸道通暢，痰液不多的患者。
(4)便攜式高壓氧艙：1996年Shimada和Morita 報(bào)告了一種便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)用高壓氧艙，稱為Gamow bag，經(jīng)改良設(shè)計(jì)的便攜式高壓氧艙由特殊金屬和五金件制成，可以滿足所需要的壓力，其安全性和有效性通過了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和健康志愿者臨床檢驗(yàn)，其鑒定結(jié)論認(rèn)為可以用于COP現(xiàn)場急救。
2009年Lueken等報(bào)告了第一例使用便攜式高壓氧艙治療的ACOP患者。40歲來自英國的男子在阿富汗首都喀布爾被發(fā)現(xiàn)神志不清，診斷為“ACOP”，救治醫(yī)生給他用了面罩吸氧無改善，隨后使用便攜式高壓氧艙。按照美國海軍治療手冊(cè)第9款，實(shí)行高壓氧治療。在第一次治療后患者神經(jīng)狀況幾乎完全恢復(fù)正常。這是在惡劣環(huán)境下第一次在中毒現(xiàn)場安全使用便攜式高壓氧艙，并獲得很好療效。
目前我國已有生產(chǎn)能力生產(chǎn)便攜式高壓氧艙，用于高原病搶救治療，但尚未見應(yīng)用于ACOP醫(yī)學(xué)臨床的報(bào)告。
推薦意見：現(xiàn)場氧療作為ACOP后必不可少的搶救治療措施，各參與搶救和治療的部門均應(yīng)創(chuàng)造條件立即實(shí)施氧療。采用無重復(fù)呼吸面罩(貯氧袋面罩和Venturi面罩)氧療效果好，實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性高，首先推薦使用。(D級(jí))
3．早期搶救治療
首先應(yīng)是高流量、高濃度補(bǔ)氧和積極的支持治療，包括氣道管理、血壓支持、穩(wěn)定心血管系統(tǒng)、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡失調(diào)，合理脫水、糾正肺水腫和腦水腫，改善全身缺氧所致主要臟器腦、心、肺、腎缺氧所致器官功能失調(diào)。
當(dāng)持續(xù)嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)吸痰、吸氧等積極處理低氧血癥不能改善時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管。
推薦意見：早期綜合的、及時(shí)、恰當(dāng)、科學(xué)有效的搶救治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。(C級(jí))。
4．高壓氧治療
常壓下鼻導(dǎo)管吸氧改善缺氧需要很長時(shí)間。近年高壓氧在ACOP早期治療中得到推廣和應(yīng)用。與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比高壓氧治療可以迅速解離HbCO，促進(jìn)CO排除。PaO2與CO的半清除時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，CO從體內(nèi)排出的速度用半清除時(shí)間來表示。見表1。
國外2002年一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾p盲RCT研究，觀察了152例不同意識(shí)狀態(tài)的ACOP患者，隨機(jī)分成高壓氧組和常壓氧治療組，高壓氧組在1d內(nèi)3次高壓氧治療，常壓氧治療組1次常壓吸氧和2次吸空氣。分別在6、12周后觀察其認(rèn)知后遺癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，高壓氧組發(fā)生率為19／76，高壓氧組發(fā)生率為35／76。2009年同一作者再次發(fā)表文章堅(jiān)持強(qiáng)烈推薦高壓氧治療ACOP。
推薦意見：有條件時(shí)，盡早高壓氧治療可以盡早排出體內(nèi)CO，有益于患者盡快清醒，減輕機(jī)體缺氧性損傷，降低遲發(fā)腦病發(fā)生率。在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙的醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療ACOP并預(yù)防遲發(fā)腦病尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢?、隨機(jī)、對(duì)照和大樣本的臨床研究。(B級(jí))
高壓氧治療壓力和次數(shù)：國外治療壓力多采用0.24～0.30 MPa，國內(nèi)大多采用0.20—0.25 MPa，艙內(nèi)吸氧時(shí)間60～90 min。治療壓力和吸氧時(shí)間對(duì)預(yù)后影響的報(bào)告尚少。國外遲發(fā)性腦病的發(fā)生率大大高于國內(nèi)，目前尚不能判定與其高壓氧治療時(shí)間過短有關(guān)。目前在高壓氧治療時(shí)間、療程、總治療次數(shù)等方面各個(gè)醫(yī)療單位隨意性強(qiáng)。北京朝陽醫(yī)院高壓氧科近年采用急性期高壓氧治療15次，臨床觀察未見遲發(fā)腦病發(fā)生率增加。
推薦意見：高壓氧治療壓力0.20～0.25 MPa。艙內(nèi)吸氧時(shí)間60 min。治療次數(shù)根據(jù)患者病情決定，但連續(xù)治療次數(shù)不超過30次。高壓氧治療間期是否吸氧應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。明確哪一種方式更有益需要隨機(jī)對(duì)照大樣本多中心研究并以神經(jīng)認(rèn)知實(shí)驗(yàn)測評(píng)。(C級(jí))
5．頑固性低氧血癥
患者在氧療后仍然不能糾正低氧血癥(SO2<90％><60 mmhg)，應(yīng)積極尋找原因，如吸人性肺炎、各種原因致氣道梗阻、急性左心功能衰竭等，特別警惕急性呼吸窘迫綜合癥(acute="" respiratory="" distress="" syndrome，ards)。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測so2，必要時(shí)行血?dú)夥治?。確診ards后在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上首選機(jī)械通氣。頑固性低氧血癥患者在高壓氧治療前進(jìn)行評(píng)估，生命體征不平穩(wěn)暫不進(jìn)艙；進(jìn)艙患者可考慮行氣管插管，治療時(shí)應(yīng)密切觀察生命體征的變化，如果患者生命體征不穩(wěn)定，在對(duì)癥處理同時(shí)可進(jìn)行血?dú)夥治鲎鳛閰⒖?。?.2="">
推薦意見：不能糾正的頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩高壓氧治療，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。(D級(jí))
6．亞低溫治療
“選擇性腦部亞低溫”概念，即通過顱腦降溫進(jìn)行腦部的選擇性降溫，使腦溫迅速下降并維持在亞低溫水平(33～35℃)，肛溫在37.5℃左右。ACOP患者進(jìn)行亞低溫腦保護(hù)受到醫(yī)務(wù)人員重視并多次討論。亞低溫對(duì)損傷腦組織的保護(hù)作用表現(xiàn)在以下方面：降低腦耗氧量，減少腦血流量，延遲能量耗竭發(fā)生抑制炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。研究提示亞低溫療法對(duì)于減輕患者腦損傷有益，并且亞低溫治療時(shí)間不能過短。
推薦意見：對(duì)昏迷患者可早期應(yīng)用亞低溫療法，昏迷未清醒的患者亞低溫持續(xù)3-5d。特別注意復(fù)溫過程，復(fù)溫不宜過快。(C級(jí))
7．糖皮質(zhì)激素
有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用，在炎癥初期抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的水腫和血管內(nèi)膜炎癥，從而改善腦的血液循環(huán)；其次，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，減輕對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷；此外糖皮質(zhì)激素的抗炎作用有促進(jìn)肺間質(zhì)液體吸收，促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)緩解支氣管痙攣，抑制肺纖維化等多種功能；還可有效抑制體內(nèi)自由基的生成，對(duì)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)具有剿滅作用。COP后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是否能夠減輕神經(jīng)損傷、恢復(fù)神志及預(yù)防遲發(fā)腦病尚未得到共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，ACOP后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在的脫髓鞘病變可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。近期國內(nèi)有一項(xiàng)RCT研究認(rèn)為，與對(duì)照組(單純高氧)相比，糖皮質(zhì)激素+HBO組患者平均昏迷時(shí)間無顯著差異，在30d時(shí)，糖皮質(zhì)激素+HBO組遲發(fā)腦病發(fā)生率大大降低。另一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素組與對(duì)照組相比可以降低遲發(fā)腦病的發(fā)生率，高壓氧+糖皮質(zhì)激素效果最優(yōu)。ACOP患者往往出現(xiàn)應(yīng)激性上消化道潰瘍出血，糖尿病患者使用時(shí)可致血糖升高，應(yīng)限制其使用。(C級(jí))
推薦意見：ACOP患者在急性重癥無明顯禁忌癥時(shí)，根據(jù)病情需要，可以考慮用糖皮質(zhì)激素改善重癥病情?？紤]到其不良作用和局限性，ACOP時(shí)糖皮質(zhì)激素尚不能作為常規(guī)治療手段。做出結(jié)論性指導(dǎo)意見需進(jìn)一步大樣本研究。
8．脫水藥物
腦水腫是ACOP后腦缺氧過程的主要病理生理改變。缺血缺氧損傷時(shí)，腦水腫的發(fā)生在早期以細(xì)胞毒性水腫占優(yōu)勢，而隨著病變的發(fā)展，血管性水腫逐漸占據(jù)優(yōu)勢地位。目前缺血缺氧性腦水腫的發(fā)生機(jī)制主要是：
(1)微循環(huán)障礙和血腦屏障破壞；
(2)細(xì)胞內(nèi)Ca+ 超載；
(3)缺血缺氧后自由基損害；
(4)興奮性氨基酸(EAA)引起細(xì)胞內(nèi)水腫和神經(jīng)毒性水腫；
(5)細(xì)胞能量代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫；
(6)水孔蛋白(aquaponn，AQP)是缺氧時(shí)誘發(fā)腦水腫的重要因素，但確切的機(jī)制還不十分清楚。目前治療腦水腫尚無完美藥物，臨床上主要采用20％甘露醇等高滲性脫水藥對(duì)癥治療。ACOP腦水腫昏迷時(shí)選擇何種藥物脫水、脫水劑量和時(shí)間存在爭議。長期以來，臨床醫(yī)生在ACOP早期昏迷時(shí)最常用20％甘露醇靜脈滴注，待神志好轉(zhuǎn)后減量。嚴(yán)重腦水腫致腦疝的患者積極的脫水治療可以挽救患者生命。但其不良反應(yīng)不容忽視，大劑量長時(shí)間脫水可致電解質(zhì)平衡失凋、血容量不足、腎功能受損?？焖俅罅快o脈注射滲透性脫水藥可使心功能受損或使已患有心功能不全的患者在短時(shí)間內(nèi)血容量急劇增多，導(dǎo)致急性心源性肺水腫。有些學(xué)者認(rèn)為過度脫水造成機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡破壞，產(chǎn)生細(xì)胞脫水或皺縮，腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，是患者持續(xù)昏迷以至于出現(xiàn)遲發(fā)腦病的原因之一。因此，主張有限度地使用滲透性脫水藥物，降低顱壓，減輕腦水腫。近年對(duì)高滲鹽水(hypetoniesaline，HS)的降顱內(nèi)壓作用進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)。一項(xiàng)小樣本前瞻隨機(jī)對(duì)照交叉實(shí)驗(yàn)報(bào)告了HSD組(等摩爾7.5％鹽水100ml+6％右旋糖酐70)對(duì)比MAN組(20％甘露醇200m1)快速輸注降低顱內(nèi)壓的作用的研究，結(jié)果顯示HSD降低顱內(nèi)壓的作用優(yōu)于甘露醇。近期一項(xiàng)高滲鹽水與甘露醇治療顱內(nèi)高壓的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)論是高滲鹽水減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓比甘露醇更安全有效。由于已有的研究樣本量太小，Jadad評(píng)分過低，提供詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)還需要高質(zhì)量、大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究。
推薦意見：(1)ACOP早期嚴(yán)重腦水腫昏迷時(shí)可以使用脫水藥物；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已有腎功能不全或少尿、心功能不全年邁患者；(3)可以使用髓襻利尿藥；(4)脫水時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼底變化和影像學(xué)變化掌握，特別注意避免過度脫水。(D級(jí))
9．神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)
它是細(xì)胞膜上含糖酯的唾液酸，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別豐富。外源性神經(jīng)節(jié)苷脂如GM-1能促進(jìn)軸突生長，增加損傷部位軸突的存活數(shù)目，使之達(dá)到傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)所需的閾值數(shù)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。目前GM-1比較多地應(yīng)用于脊髓損傷修復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：GM-1可以促進(jìn)損傷后神經(jīng)元軸突側(cè)枝抽芽，減輕腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)損傷。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在不同的中樞神經(jīng)受損的動(dòng)物模型上系統(tǒng)地給予GM-1，在急性期可防止神經(jīng)元的變性壞死。歐美國家在13個(gè)治療中心選擇5000余例腦缺氧患者通過隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、平行治療，每天注射GM-1 100 mg或安慰劑，持續(xù)28 d、84 d時(shí)采用多種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，結(jié)果有些有效，有些無差別?？傊?，雖然GM-1在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面取得良好療效，但臨床療效上有不同結(jié)果。GM-1價(jià)格昂貴，一般醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷，限制了其廣泛使用。臨床療效需繼續(xù)觀察。
推薦意見：臨床尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持在ACOP急性期使用。(D級(jí))
10．抗血小板聚集劑
COP缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落，血小板活性明顯增加，啟動(dòng)血小板粘附、聚集及白細(xì)胞粘附于血管壁，使血管腔狹窄，白細(xì)胞大量浸潤到缺血組織，并通過機(jī)械性堵塞微循環(huán)通道或釋放毒性物質(zhì)而導(dǎo)致及加重腦組織損傷。近年臨床報(bào)告高齡患者相對(duì)較多，很多患者合并心腦血管病、高血壓病、糖尿病和高脂血癥。也有服用抗血小板聚集劑指征。一組隨機(jī)對(duì)照臨床研究觀察急性中、重度COP 401例，隨機(jī)分成HBO組204例、HBO+鹽酸噻氯匹定(抗血小板聚集劑)組197例，后者給予鹽酸噻氯匹定0.25g/d，連服30d。結(jié)果顯示：HBO組遲發(fā)腦病發(fā)生23例(11.27％)，HBO +鹽酸噻氯匹定組7例(3.55％)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>
推薦意見：ACOP中重度患者應(yīng)服用抗血小板聚集劑，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎(chǔ)病患者及高齡患者應(yīng)常規(guī)服用。(C級(jí))
11．依達(dá)拉奉(edaravone，3-Methyl-l-phenyl-2-pyrazolin-5-one)：
2001年在日本首次上市的新藥，易透過血腦屏障，其作用機(jī)制主要是消除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和調(diào)控凋亡相關(guān)基因。對(duì)減輕腦缺血損傷和缺血再灌注損傷及減輕腦水腫有保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，依達(dá)拉奉通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少白三烯生成，降低羥自由基濃度，從而起到阻止缺血半暗帶發(fā)展成腦梗死，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的作用。依達(dá)拉奉在治療脊髓損傷和缺血性腦損傷方面有療效。國外尚未見依達(dá)拉奉用于COP的報(bào)告。國內(nèi)幾項(xiàng)小樣本非雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究觀察急性重度COP患者應(yīng)用依達(dá)拉奉的治療結(jié)果，表明HBO+依達(dá)拉奉治療COP在減輕腦水腫，減少昏迷時(shí)間和程度及減少死亡率方面有一定作用。其不良反應(yīng)主要是皮疹和肝腎功能損害。
推薦意見：ACOP早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對(duì)減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能有一定療效，受到臨床醫(yī)生和專家認(rèn)可，但目前尚未見大樣本隨機(jī)雙盲的臨床研究。在重度COP患者急性期可以應(yīng)用。(C級(jí))
12．納洛酮
納洛酮是一種人工合成的非特異性阿片受體拮抗劑，能競爭性地阻斷并取代阿片樣物質(zhì)與受體的結(jié)合，拮抗應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生大量內(nèi)源性阿片肽所致的廣泛病理生理效應(yīng)，用于阿片類麻醉藥的拮抗蘇醒。近期國內(nèi)有將納洛酮應(yīng)用于治療COP，但目前未見到設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT研究。雖然國內(nèi)多項(xiàng)小樣本隨機(jī)、對(duì)照研究認(rèn)為有效，但實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和療效評(píng)價(jià)方面尚不完善。目前沒有足夠證據(jù)支持納洛酮用于COP常規(guī)治療。
推薦意見：不推薦納洛酮作為COP急性期常規(guī)用藥。(D級(jí))
13．吡咯烷酮類
吡拉西坦、奧拉西坦(oxiracetam)和普拉西坦(pramiracetam)均為環(huán)狀GABOB衍生物，是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥。此藥能透過血腦屏障，選擇性作用于皮層和海馬，激活、保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)。1987年在意大利上市，1997年在國內(nèi)上市。20世紀(jì)90年代國外將其應(yīng)用于治療阿爾茨海默病。近年奧拉西坦在國內(nèi)應(yīng)用于臨床，由于售價(jià)昂貴，限制了其應(yīng)用。一項(xiàng)多中心雙盲平行對(duì)照試驗(yàn)研究了奧拉西坦注射液和吡拉西坦治療腦器質(zhì)性綜合癥的療效，結(jié)果顯示，奧拉西坦和吡拉西坦對(duì)腦器質(zhì)性病綜合癥有明顯療效，奧拉西坦療效高于吡拉西坦。Malykh等認(rèn)為，普拉西坦應(yīng)用于臨床10年，在改善腦血管病和腦創(chuàng)傷所致認(rèn)知障礙方面有效。
推薦意見：吡咯烷酮類藥物保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于治療ACOP多年，有小樣本臨床研究報(bào)告認(rèn)為有效，此外有報(bào)告認(rèn)為其對(duì)器質(zhì)性腦病綜合癥有效，未見不良反應(yīng)報(bào)告，可以在急性期臨床使用。(D級(jí))
七、ACOP預(yù)后
1．輕度ACOP患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣或氧氣，對(duì)癥處理，癥狀可消失。
2．中度ACOP患者迅速脫離中毒現(xiàn)場，經(jīng)過氧療和及時(shí)搶救治療，大部分患者于數(shù)日內(nèi)痊愈，個(gè)別患者于癥狀消失后遺留神經(jīng)官能癥和周圍神經(jīng)損傷，還有個(gè)別患者出現(xiàn)遲發(fā)腦病。
3．重度ACOP患者來到醫(yī)院時(shí)大多昏迷合并腦水腫、肺水腫、休克、上消化道應(yīng)激性潰瘍出血等，其預(yù)后受一氧化碳暴露時(shí)間、搶救治療是否及時(shí)、是否有基礎(chǔ)病等因素影響。其預(yù)后有以下情況：
(1)痊愈：大部分患者于1～3d內(nèi)意識(shí)逐漸恢復(fù)，智力迅速改善，肢體活動(dòng)恢復(fù)?？捎?～2周內(nèi)恢復(fù)工作，不留后遺癥。
(2)遺留后遺癥：部分重癥患者經(jīng)過搶救治療，在數(shù)天或十?dāng)?shù)天內(nèi)恢復(fù)神志，但遺留偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀體征，以及癥狀性癲癇、精神癥狀等神經(jīng)精神后遺癥。
(3)意識(shí)障礙：少數(shù)重癥昏迷患者大腦皮層廣泛損傷而皮質(zhì)下功能尚存，為去皮層狀態(tài)。有丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病損的患者表現(xiàn)無動(dòng)性緘默或醒狀昏迷。仍有部分患者有望在數(shù)天或十?dāng)?shù)天內(nèi)恢復(fù)神志，遺留神經(jīng)精神后遺癥。
(4)遲發(fā)腦?。荷贁?shù)患者經(jīng)治療清醒后經(jīng)過約2～3周的假愈期，發(fā)生以癡呆和精神異常及錐體外系統(tǒng)異常表現(xiàn)為主要癥狀的神經(jīng)精神后遺癥，為COP遲發(fā)腦病。
(5)死亡：極少數(shù)重癥患者最終死于腦疝、肺水腫、休克、嚴(yán)重感染、ARDS、急性腎功能衰竭和多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)。
八、ACOP康復(fù)狀況判定原則
1．對(duì)預(yù)后進(jìn)行量化判定，利用四項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)，Barthel指數(shù)評(píng)分，簡易知力狀況檢查評(píng)分(mini-mental state examination，MMSE)，改良的肌張力(ashworth)評(píng)分。
2．ACOP康復(fù)狀況判定時(shí)間點(diǎn)：ACOP后1個(gè)月?？祻?fù)狀況：
(1)痊愈：
① 神志清楚，臨床癥狀消失，無明顯陽性體征，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。②GCS評(píng)分15分；MMSE 30分；有智力障礙者應(yīng)達(dá)到發(fā)病前水平；Barthel指數(shù)評(píng)分100分或達(dá)到發(fā)病前水平；改良的Ashworth分級(jí)0級(jí)。
(2)恢復(fù)良好：
①神志清楚，臨床癥狀明顯改善，生活大部分自理。遺留部分后遺癥。
②GCS 15分；MMSE 14～24分或者沒達(dá)到中毒前認(rèn)知水平；Barthel指數(shù)病情改善達(dá)到6l～95分或在原有基礎(chǔ)上提高>30分；改良的Ashworth分級(jí)改善2級(jí)以上或達(dá)0級(jí)。
(3)好轉(zhuǎn)：
①神志清楚，臨床癥狀有所改善，生活不能自理，遺留較嚴(yán)重后遺癥。
②GCS 15分；MMSE<>
(4)未愈：
① 神志不清，臨床癥狀無改善或加重，后遺癥嚴(yán)重。
② GCS 3～15分；MMSE 0分；Barthel指數(shù)0分；改良的Ashwonh分級(jí)無改善。
(5)死亡。
九、一氧化碳(CO)中毒遲發(fā)腦病
CO中毒遲發(fā)腦病(delayed neuropsyehoneural sequelafollowed carbon monoxide poisoning，DNS)指ACOP患者神志清醒后，經(jīng)過一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
1．流行病學(xué)：
(1)發(fā)病率：國外報(bào)道本病近10年發(fā)病率20％-60％；國內(nèi)報(bào)道本病發(fā)病率約為0.2％一47.3％，重度ACOP患者可達(dá)10％-40％。
(2)發(fā)病年齡：>40歲為常見發(fā)病年齡，但<40歲者亦不鮮見。國內(nèi)報(bào)告最小發(fā)病年齡10歲；國外報(bào)告，發(fā)生遲發(fā)腦病的患者中90％以上的患者年齡50～79歲。(3)好發(fā)因素：1992年一項(xiàng)針對(duì)223例acop住院患者的流行病學(xué)分析建立的logistic回歸方程，提示了發(fā)生dns的6大危險(xiǎn)因素，即年齡、腦力勞動(dòng)、高血壓病史、昏迷時(shí)間、精神刺激、頭昏乏力持續(xù)時(shí)間，其中最大的危險(xiǎn)因素是昏迷時(shí)間4>
2．建立遲發(fā)腦病動(dòng)物模型并進(jìn)行相關(guān)研究：
1997年P(guān)iantadosi等H引報(bào)告制備了ACOP動(dòng)物模型并用此動(dòng)物模型研究了大鼠ACOP后凋亡和遲發(fā)神經(jīng)元損傷。2006年趙天智等報(bào)告采用急性靜態(tài)CO吸入的方法制備大鼠DNS動(dòng)物模型，并采用Morris水迷宮評(píng)價(jià)中毒后大鼠認(rèn)知記憶能力的改變。病理結(jié)果示皮層海馬神經(jīng)元壞死，在變性壞死的神經(jīng)元周圍膠質(zhì)細(xì)胞浸潤。付守芝等報(bào)告用腹腔注射的方法建立了DNS大鼠動(dòng)物模型。
盡管遲發(fā)腦病動(dòng)物模型尚不完備，但利用此模型進(jìn)行了有關(guān)遲發(fā)腦病機(jī)制的研究。2001年葛環(huán)等進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，ACOP后大鼠血小板活性增高，腦組織細(xì)胞粘附分子表達(dá)增加．導(dǎo)致腦微小動(dòng)脈血栓形成趨勢并引起白細(xì)胞浸潤造成腦組織損傷是DNS的重要發(fā)病因素之一。關(guān)里等用腹腔注射法制作ACOP大鼠動(dòng)物模型，并用微透析技術(shù)觀察大鼠ACOP后紋狀體多巴胺(DA)及其代謝產(chǎn)物的變化，結(jié)果顯示，DA在神經(jīng)元缺血性壞死中有重要作用。
DNS的發(fā)病過程有一個(gè)明顯的假愈期，其病理改變?yōu)榇竽X半球廣泛脫髓鞘，與播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化病理改變十分相似。很有可能是腦損傷后CNS免疫反應(yīng)中免疫細(xì)胞的激活過程所致。Thom等在實(shí)驗(yàn)大鼠腦內(nèi)檢測到巨噬細(xì)胞和CD4T淋巴細(xì)胞浸潤，并認(rèn)為免疫炎癥損傷可能參與了DNS的發(fā)病過程。
3．專家共識(shí)：以下因素容易發(fā)生遲發(fā)性腦?。?1)年齡在40歲以上。(2)昏迷時(shí)間長。(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒時(shí)有并發(fā)癥，如感染、腦梗死。(6)中重度患者在急性中毒后過早停止治療或急性期治療不當(dāng)。
4．臨床表現(xiàn)：
(1)假愈期：急性期經(jīng)搶救治療神志恢復(fù)，癥狀改善，經(jīng)過一段時(shí)間(多為2～3周)看似正常，稱假愈期。據(jù)統(tǒng)計(jì)87％的患者發(fā)生DNS在ACOP后的1個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者可短到1-2 d，個(gè)別患者長達(dá)2-3個(gè)月。
(2)發(fā)病過程：多數(shù)亞急性起病，癥狀以記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、不語、淡漠和精神行為異常最為常見。大部分患者病情在ACOP后2周左右發(fā)展到高峰，少數(shù)患者在2～3 d內(nèi)迅速發(fā)展到頂峰，極少數(shù)患者發(fā)病過程>4周。
(3)主要癥狀及體征：
①認(rèn)知障礙。以癡呆為主，表現(xiàn)不同程度的記憶力、計(jì)算力、理解力、定向力減退或喪失，注意力渙散，反應(yīng)遲鈍，思維障礙，緘默不語，二便失禁，生活不能自理，嚴(yán)重時(shí)可呈木僵狀態(tài)。認(rèn)知障礙可以用MMSE評(píng)分測定。
②錐體外系統(tǒng)功能障礙。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為震顫麻痹，患者表情呆滯、面具臉、摸索、慌張步態(tài)，與帕金森綜合征不同之處在于四肢肌張力增高顯著而震顫不明顯。個(gè)別患者表現(xiàn)出肌張力異常綜合征、多動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣，偶見肢體徐動(dòng)。
③精神癥狀。包括行為怪異、哭笑無常、易激怒、躁狂、抑郁以及各種幻覺。
④去皮質(zhì)狀態(tài)。大腦白質(zhì)損壞廣泛和嚴(yán)重，大腦半球皮質(zhì)處于廣泛抑制狀態(tài)，以致皮質(zhì)神經(jīng)元的沖動(dòng)不能傳出，腦干神經(jīng)沖動(dòng)上行傳遞受阻。腦干功能尚正常，處于去皮質(zhì)狀態(tài)，患者無意識(shí)。
⑤局灶性神經(jīng)功能缺損。半球白質(zhì)或皮質(zhì)有局灶性損傷，表現(xiàn)為偏癱、單癱、失語、感覺喪失、皮層盲等。
5．主要輔助檢查特點(diǎn)：
(1)顱腦CT可見腦白質(zhì)密度減低，最常見發(fā)生部位是半卵圓中心和側(cè)腦室旁，其次位于胼胝體、額葉皮層下U形纖維、外囊?；坠?jié)可有對(duì)稱性低密度灶。部分病程較長的患者可出現(xiàn)腦萎縮。
(2)顱腦MRI對(duì)遲發(fā)性腦病的診斷優(yōu)于CT，能顯示CT不能發(fā)現(xiàn)的病變。MRI可見腦水腫消失，表現(xiàn)為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。除兩側(cè)蒼白球的異常高信號(hào)病變外，還顯示雙側(cè)多葉皮質(zhì)和白質(zhì)的高信號(hào)病變?？梢娀坠?jié)、腦室周圍和半卵圓中心白質(zhì)對(duì)稱性長T2WI信號(hào)，累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊及內(nèi)囊，皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見腦萎縮。
(3)腦電圖檢查可見無特異性改變，部分患者腦電圖正常。異常腦電圖可以表現(xiàn)背景慢波化、α波減少，θ、δ慢波增多。
6．診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)有明確ACOP病史。
(2)有明確的假愈期。
(3)以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)。
(4)影像學(xué)改變：腦CT和MRI改變主要發(fā)生在半卵圓中心和側(cè)腦室旁。蒼白球常見對(duì)稱性病變。還可累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊，皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見腦萎縮。
(5)病程長，治療比較困難。病程一般3-6個(gè)月，少數(shù)患者病程達(dá)1年，遺留不同程度后遺癥。
國外報(bào)告部分患者自愈，國內(nèi)鮮有自愈報(bào)告。
7．鑒別診斷：
(1)急性一氧化碳中毒性腦?。嚎杀憩F(xiàn)為去皮質(zhì)狀態(tài)、智力障礙、震顫麻痹等，但無假愈期，為急性期延續(xù)。
(2)多梗死性癡呆：可表現(xiàn)為癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，顱腦CT可有白質(zhì)密度低和多灶性腦梗死，無ACOP史和假愈期表現(xiàn)。
(3)皮層下動(dòng)脈硬化性腦?。褐欣夏臧l(fā)病，主要累及雙側(cè)側(cè)腦室周圍、半卵圓中心等皮層下腦深部白質(zhì)，以進(jìn)行性記憶障礙、輕度精神錯(cuò)亂、性格改變等精神癥狀作為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，無肌張力增高。
(4)帕金森綜合征：可有肌張力增高、震顫和癡呆表現(xiàn)，但缺乏ACOP史及假愈期。起病及進(jìn)展緩慢，多有搓藥丸樣震顫。
(5)繼發(fā)性白質(zhì)腦病：系多種病因引起半球白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，顱腦CT可顯示雙側(cè)半球白質(zhì)密度減低，臨床以雙側(cè)錐體束損害為主的癥狀和體征，癥狀、體征較遲發(fā)腦病輕，無ACOP史，起病及進(jìn)展緩慢。
8．治療：
(1)對(duì)癥支持治療：DNS患者發(fā)病早期就出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，特別容易走失，應(yīng)向家屬交代可能發(fā)生的病情變化，避免意外。隨著病情進(jìn)展患者大小便失禁，肌張力高，行動(dòng)困難，此時(shí)家屬和醫(yī)護(hù)人員對(duì)其護(hù)理要特別重視。
重癥臥床患者應(yīng)給予對(duì)癥支持治療，半臥位姿勢，翻身拍背，避免食道胃內(nèi)容物反流而引起吸人性肺炎和反復(fù)感染；肢體擺放恰當(dāng)，避免肢體痙攣攣縮和足下垂；進(jìn)食困難者給予鼻飼飲食，計(jì)算出入量和熱量。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體被動(dòng)性功能鍛煉。
(2)高壓氧(HBO)治療：目前國內(nèi)廣泛采用HBO治療。多項(xiàng)臨床研究顯示，HBO在改善臨床癥狀體征、提高治愈率和好轉(zhuǎn)率方面有效，但嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的雙盲RCT研究尚未見報(bào)告。已有的隨機(jī)對(duì)照研究大多顯示HBO綜合治療后遲發(fā)腦病的好轉(zhuǎn)率達(dá)到70％～90％，尚未見HBO治療對(duì)遲發(fā)腦病不良影響的報(bào)告。經(jīng)治療大多數(shù)患者(80％)可以治愈或自理生活，死亡率較低，約1％左右患者留有不同程度的癡呆或肢體功能障礙，死亡病例多因護(hù)理不善及營養(yǎng)不良繼發(fā)感染所致。國外對(duì)HBO治療ACOP的療效和機(jī)制未被廣泛認(rèn)可。對(duì)于遲發(fā)腦病相關(guān)治療的研究報(bào)告很少，僅有個(gè)案報(bào)告。2009—2010年北京朝陽醫(yī)院進(jìn)行短療程多次HBO綜合治療DNS嘗試，主要做法是HBO治療15次，休息10-15d，其初衷是縮短患者平均住院時(shí)間，同時(shí)在患者休息時(shí)間內(nèi)可以在具備康復(fù)治療條件的醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練和治療，結(jié)果治療好轉(zhuǎn)率為100％。但由于缺乏同期對(duì)照治療，此治療模式尚需進(jìn)一步研究。推薦意見：HBO應(yīng)作為一種治療手段應(yīng)用于遲發(fā)腦病治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。目前缺乏RCT研究，需進(jìn)一步觀察研究。間斷治療方法值得探討(D級(jí))。
(3)藥物：
①多奈哌奇(donepezihydrochloride)、益智藥、齊拉西酮(ziprasidone)、新型非經(jīng)典抗精神病藥，溴麥角隱亭(bromocriptine)。這些藥的應(yīng)用都有報(bào)告，但無RCT研究。
②吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦(oxiracetam)。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥，國內(nèi)應(yīng)用于遲發(fā)腦病的治療，能透過血腦屏障，選擇性應(yīng)用于皮層和海馬，激活、保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，目前未見有影響的RCT研究，未見不良反應(yīng)報(bào)告。推薦意見：多奈哌齊和吡咯烷酮類藥物保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于治療ACOP多年，目前僅有小樣本臨床研究報(bào)告表明治療遲發(fā)腦病有效，此外有報(bào)告其對(duì)器質(zhì)性腦病綜合癥有效，未見不良反應(yīng)報(bào)告，可以應(yīng)用于遲發(fā)腦病(D級(jí))。
③糖皮質(zhì)激素：國外文獻(xiàn)未見報(bào)告，國內(nèi)有少量設(shè)計(jì)尚不完善的隨機(jī)對(duì)照研究，與此相關(guān)的臨床研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量偏少，有些是個(gè)案報(bào)告，尚不能做出科學(xué)性結(jié)論。推薦意見：DNS使用糖皮質(zhì)激素能否明顯改善患者預(yù)后、縮短療程，目前尚缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此外遲發(fā)腦病長期臥床患者容易加重感染，老年患者糖耐量減低或患有糖尿病，不推薦常規(guī)使用(D級(jí))。
④巴氯芬(力奧來素)。脊髓部位的肌肉松弛劑，抑制單突觸和多突觸興奮傳遞，刺激γ-氨基丁酸(GABA)β受體而抑制興奮性氨基酸(谷氨酸和天門冬氨酸)的釋放，從而降低興奮性，抑制神經(jīng)細(xì)胞沖動(dòng)的發(fā)放，有效解除肌肉痙攣。目前主要用于腦卒中后偏癱、脊髓損傷后截癱和多發(fā)性硬化等疾病引起的中樞性痙攣性癱瘓等的臨床治療。目前巴氯芬也較多應(yīng)用于ACOP患者，部分患者癥狀、體征有所改善，尚未見臨床報(bào)告。遲發(fā)腦病患者肌張力顯著增高，易造成關(guān)節(jié)僵直，日后活動(dòng)困難。對(duì)于肌張力增高的患者可以考慮應(yīng)用巴氯芬，劑量以緩解肌張力增高為主。原發(fā)病好轉(zhuǎn)，肌張力改善后，應(yīng)及時(shí)減量和停藥，無效也應(yīng)及時(shí)停藥。推薦意見：ACOP患者肌肉張力明顯增高時(shí)可以考慮使用，原發(fā)病好轉(zhuǎn)肌張力改善患者，應(yīng)及時(shí)減量和停藥(D級(jí))。
⑤氟哌啶醇(dystonia)。治療肌張力異常綜合癥用藥，為一種抗精神病藥。有文獻(xiàn)報(bào)告，小劑量使用可以改善肌張力異常綜合征患者多動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣癥狀。小劑量開始，1/4片(0.5mg)起步，一般0.5mg就可見效，無效可以加量，每次遞增1/4片(D級(jí))。
十、預(yù)后
遲發(fā)腦病病程長、遷延難愈，目前報(bào)告經(jīng)HBO綜合治療可使大多數(shù)患者恢復(fù)到生活自理或更好的水平，年齡稍輕者尚可恢復(fù)工作能力。
病情改善特點(diǎn)：語言增多，行為能力改善，有主動(dòng)行為能力；恢復(fù)一定認(rèn)知能力；隨著病情好轉(zhuǎn)，肌張力增高等錐體外異常表現(xiàn)逐漸趨于正常；大小便也能控制。病情一旦開始轉(zhuǎn)好，其改變每天都可看到，其病情恢復(fù)終點(diǎn)因人而異。此病治愈后不會(huì)復(fù)發(fā)。
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