這是一個(gè)心功能不全 I型呼吸衰竭的90歲患者，長(zhǎng)期臥床，痰液不易咳出，吸氧5L/分時(shí)氧飽和度波動(dòng)于90%-93%。一個(gè)鼻孔長(zhǎng)期留置胃管。
因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，呼吸頻率超過(guò)40次，煩躁譫妄狀態(tài)，痰多不易咳出，需要反復(fù)吸痰，吸氧5L/分氧飽和度波動(dòng)于90%上下，遂給予患者高流量氧療。這是我第一次使用高流量氧療。作為初學(xué)者來(lái)說(shuō)，對(duì)于一個(gè)新的呼吸支持治療手段，我需要想到這么幾個(gè)問(wèn)題。
1、為什么要給這個(gè)患者使用高流量氧療？
1）比鼻導(dǎo)管、面罩給氧濃度更高的氧療支持力度；
2）患者無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)通氣，也沒有到需要?dú)夤懿骞艿牡夭剑?/span>
3）過(guò)高的分鐘通氣量、發(fā)熱，對(duì)氣道濕化要求高。
2、如何連接：
連接方式：中心供氧——機(jī)器——管道——鼻塞——患者，比大型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)——比如V60——連接簡(jiǎn)單，不需要考慮呼氣閥、傳感器的問(wèn)題，更不需要擔(dān)心面罩佩戴的問(wèn)題。管道內(nèi)帶有導(dǎo)熱絲，理論上管道內(nèi)不會(huì)有積水，所以沒有呼吸機(jī)管路中常見的積水瓶。但在實(shí)際使用過(guò)程中，管道內(nèi)仍然會(huì)有冷凝水聚積，而且產(chǎn)生的冷凝水要比V60的冷凝水要多，建議管路上還是配置一個(gè)積水瓶。
這是患者佩戴鼻塞的情況
鼻塞非常柔軟，對(duì)鼻粘膜的刺激非常小。但由于過(guò)于柔軟，如果佩戴姿勢(shì)不對(duì)，前端導(dǎo)管容易打折導(dǎo)致堵塞。該患者一個(gè)鼻孔留置胃管，鼻塞佩戴位置不正確，因此前端導(dǎo)管出現(xiàn)打折，機(jī)器頻繁“堵塞”報(bào)警，我將導(dǎo)管前端剪了一個(gè)小孔，機(jī)器不再報(bào)堵塞，也不影響對(duì)患者的供氧。
如果患者張口呼吸，把鼻塞放在嘴里效果更好，氧合改善更明顯，也解決了張口呼吸的口干問(wèn)題。如下圖所示。
3、如何設(shè)置？
高流量氧療需要設(shè)置的參數(shù)3個(gè)，溫度31-37℃，流量1L-70L，氧濃度21-100%。如下圖所示。
溫度越高濕化越好，需要考慮患者的耐受程度。流量大多數(shù)是設(shè)置在30-40L的范圍，根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度。簡(jiǎn)單培訓(xùn)后，護(hù)工就會(huì)使用了，吸痰時(shí)護(hù)工會(huì)把氧濃度調(diào)成100%，吸痰后又會(huì)根據(jù)氧飽和度把氧濃度降下來(lái)。除了剛開始鼻塞打折堵塞報(bào)警以外，之后再無(wú)報(bào)警，這個(gè)護(hù)理難度比無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)簡(jiǎn)單很多。
但其中有幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)需要講解一下：
1）氧濃度設(shè)定：不是說(shuō)氧濃度設(shè)置為100%，患者的吸入氧濃度就是100%。
舉個(gè)例子：傳統(tǒng)的連接中心供氧的氧氣閥，2L/min的氧流量，通過(guò)鼻導(dǎo)管供氧。鼻導(dǎo)管出來(lái)的是純氧，但患者吸入的氧濃度是21+4X2=29%。所以醫(yī)護(hù)人員不要看到氧濃度設(shè)得很高就很害怕，患者實(shí)際吸入氧濃度還跟流量有關(guān)系的。初次使用直接把氧濃度設(shè)為100%是沒有任何問(wèn)題的。病情穩(wěn)定后下調(diào)氧濃度。
2）流量設(shè)定：不同的患者流量設(shè)定有差別，參照下圖設(shè)定即可。
實(shí)際中20L以上的流量會(huì)產(chǎn)生比較明顯的送氣的聲音，確實(shí)讓人擔(dān)心患者耐受與否。平時(shí)通過(guò)面罩給氧、鼻導(dǎo)管給氧很難給到15L/min的氧流量。按照參考書設(shè)定的流量是不是太大？
所以針對(duì)這個(gè)病人，我初始設(shè)置氧濃度100%，流量10L/min，觀察患者沒有不耐受的情況后，逐漸上調(diào)流量至35L/min，然后下調(diào)氧濃度，維持氧飽和度在90-95%之間。
4、高流量氧療的效果怎么樣呢？
因?yàn)榛颊叩幕A(chǔ)疾病嚴(yán)重，使用高流量氧療后約40小時(shí)，出現(xiàn)了消化道出血，同時(shí)誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎，給予了氣管插管機(jī)械通氣。
第一次使用高流量氧療的思考：
1、不恰當(dāng)使用呼吸機(jī)會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化，這樣的例子數(shù)不勝數(shù)；但高流量氧療作為一個(gè)幾乎無(wú)害的呼吸治療支持手段，應(yīng)該盡早、更廣泛的使用，尤其對(duì)于這類存在呼吸窘迫的呼吸衰竭患者。
該患者使用鼻導(dǎo)管供氧，經(jīng)常出現(xiàn)鼻粘膜出血，痰液很難咳出。使用高流量氧療以后，雖然痰依然很多，但能夠比較順暢的自行咳出了。鼻導(dǎo)管給氧這種方式氧氣是非常冷的，大家可以摸摸長(zhǎng)時(shí)間高流量供氧的氧氣閥濕化瓶，很冷，甚至可以看到瓶子外表面有冷凝水。這樣的氧氣吹進(jìn)鼻子是很難受的。雖然氧氣閥供給的氧氣經(jīng)過(guò)濕化瓶的濕化，但濕化瓶里面一兩百毫升的水用一整天都不會(huì)用完，也就是說(shuō)它的濕化作用很低。該患者使用高流量氧療后，24小時(shí)消耗的濕化水有1300ml。高流量氧療提供的加溫加濕氧氣提高了患者的舒適度，對(duì)于痰液的濕化效果是毋容置疑的。
這種具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高齡患者，氣管插管、氣管切開幾乎是不可避免的，如果盡早使用高流量氧療，應(yīng)該可以推遲氣管插管的時(shí)間點(diǎn)。
2、高流量氧療是否會(huì)導(dǎo)致胃腸脹氣呢？患者因?yàn)橄莱鲅∏榧又?，是否跟高流量氧療有關(guān)呢？
高流量氧療通過(guò)高流量的氣體輸送，可以起到PEEP，或者CPAP的作用。我個(gè)人認(rèn)為這個(gè)作用其實(shí)不明顯，因?yàn)檫@是一個(gè)存在大量漏氣的呼吸通路，不可能維持一個(gè)足夠高的壓力水平。使用高流量氧療要達(dá)到5cmH2O以上的氣道壓力很難。不要指望用高流量氧療替代CPAP呼吸機(jī)治療存在阻塞性睡眠通氣障礙的患者，除非把它作為患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣的替代方案。
如此低的氣道壓，不能說(shuō)是高流量氧療導(dǎo)致了消化道出血，實(shí)際中查體該患者也沒有出現(xiàn)腹脹的體征。無(wú)創(chuàng)通氣患者出現(xiàn)腹脹則是很容易通過(guò)查體判斷出來(lái)的。
3、高流量氧療的定位是什么樣的，或者說(shuō)它適合什么樣的患者？
實(shí)際工作中經(jīng)常有這樣的觀點(diǎn)，買了V60這樣大型的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，就不需要購(gòu)買可以家用的小型呼吸機(jī)；買了帶有無(wú)創(chuàng)通氣功能的有創(chuàng)呼吸機(jī)，就不用買專門的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。這些觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。對(duì)于高流量氧療也有這樣的誤區(qū)，有了無(wú)創(chuàng)通氣，還要高流量氧療做什么？
無(wú)創(chuàng)通氣是有明顯的缺陷的，無(wú)論參數(shù)如何設(shè)置，扣在臉上的面罩總是讓人難受的，患者依從性一直是無(wú)創(chuàng)通氣最大的問(wèn)題。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)置的參數(shù)不少，還有時(shí)不時(shí)的報(bào)警，面罩戴久了移位、漏氣，需要反復(fù)調(diào)整，護(hù)理難度大。
作為比鼻導(dǎo)管吸氧更舒適，支持力度更高，比無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作更簡(jiǎn)單的呼吸支持手段，高流量氧療必然有它不可替代的一面。
如果患者是I型呼吸衰竭，沒有通氣不足的問(wèn)題，只是需要一個(gè)高濃度的吸氧，何必非要扣一個(gè)面罩使用無(wú)創(chuàng)通氣呢？舒適性更高的高流量氧療不就足夠了嗎？已經(jīng)有很多文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于輕中度的ARDS患者來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)通氣和高流量氧療的效果是一樣的。既然效果一樣，何不選更舒適、更簡(jiǎn)單的方式呢？
II型呼吸衰竭患者是高流量氧療的軟肋，因?yàn)樗鼛缀醪粫?huì)改善通氣，雙水平的無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于II型呼吸衰竭是有很強(qiáng)的使用指征的。但是，很多患者無(wú)法配合無(wú)創(chuàng)通氣，這時(shí)高流量氧療可以作為一種替代方案使用。從理論上來(lái)說(shuō)，高流量的氧氣可以沖刷上呼吸道的死腔，排出二氧化碳，以這種方式減少了患者的生理死腔。也許這減少的50ml生理死腔對(duì)于患者是雪中送炭的效果呢。因?yàn)楦吡髁垦醑熀?jiǎn)單安全舒適的特點(diǎn)，甚至可以作為II型呼吸衰竭首選治療方案，就像普通氧療一樣，治療無(wú)效再考慮選擇無(wú)創(chuàng)通氣。
對(duì)于腫瘤終末期的患者，容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，隨之而來(lái)的是嚴(yán)重的呼吸衰竭，這樣的患者沒有機(jī)械通氣的指征。如果強(qiáng)行給予無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣，必然增加患者痛苦，效果很差。這類患者多以I型呼吸衰竭為主，高流量氧療這種舒適性高、支持力度高的呼吸支持手段，可能更適合腫瘤終末期的患者。目前很多腫瘤科都提出了購(gòu)買呼吸機(jī)的需求，但對(duì)于沒有ICU的腫瘤科來(lái)說(shuō)，高流量氧療可能是比有創(chuàng)呼吸機(jī)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)更為優(yōu)先的選擇。
4、高流量氧療接近10萬(wàn)的價(jià)格，那么貴，值不值？
小型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不能高濃度給氧，定價(jià)多在3萬(wàn)以下，能夠高濃度給氧的大型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，定價(jià)又多在17萬(wàn)以上。高流量氧療價(jià)格多在7-10萬(wàn)之間，高流量氧療針對(duì)的患者是小無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)解決不了的，使用大無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)又浪費(fèi)的患者。從科室硬件高中低搭配的角度來(lái)說(shuō)，購(gòu)買若干臺(tái)高流量氧療是合情合理的事情。
呼吸機(jī)的使用有風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)還要講究依從性，對(duì)醫(yī)務(wù)人員水平要求高，不是什么病人都能用。很多醫(yī)院呼吸機(jī)用壞都沒法收回呼吸機(jī)成本。高流量氧療這種簡(jiǎn)單、有效、安全、舒適、耐用的設(shè)備，放哪個(gè)科室都沒有問(wèn)題。骨科、普外科術(shù)后的高齡病人，人人都用上幾天，減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的問(wèn)題；放臺(tái)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在外科，估計(jì)外科醫(yī)生頭都會(huì)大。從醫(yī)院的角度來(lái)說(shuō)，買幾臺(tái)高流量氧療全院使用，收回成本也是很簡(jiǎn)單的事情。
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