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輸卵管的正常功能對(duì)受孕有著極其重要的作用。計(jì)劃生育絕育術(shù)是結(jié)扎輸卵管。輸卵管性不孕是病理因素所致。輸卵管的功能關(guān)系到精子的運(yùn)輸、儲(chǔ)存、獲能；輸卵管可以“撿拾”從卵巢排出的成熟卵子，使精子與卵子在輸卵管的壺腹部相遇受精，并為受精卵的分裂、分化提供最佳的內(nèi)環(huán)境；輸卵管有節(jié)律的蠕動(dòng)能將受精后的胚胎送到宮腔著床。如果輸卵管發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變，則會(huì)造成輸卵管性不孕。

女性不孕的常見原因有盆腔因素和排卵障礙。其中盆腔因素約占35％。政府放開二胎政策后，又發(fā)現(xiàn)部分是高齡卵巢功能下降，又是高齡輸卵管性不孕。故近20多年來，輸卵管不孕的發(fā)病率在上升，是我們面對(duì)的難題?，F(xiàn)就輸卵管不孕的診斷、病因病機(jī)、辨證論治、活血化瘀結(jié)合介入治療、腹腔鏡圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療以及輸卵管不孕治未病等問題談?wù)剛€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。

（一）

診斷

我選擇輸卵管x光造影，或超聲下造影對(duì)輸卵管進(jìn)行檢查，安全、可靠、準(zhǔn)確。即可明確輸卵管是否通暢及阻塞的部位、積水的大小、粘連的情況，且有一定的治療作用，又能為治療方案提供一定的參考等優(yōu)點(diǎn)。

此外，腹腔鏡檢查是直視下診斷輸卵管阻塞的金指標(biāo)。

（二）

病因病機(jī)

輸卵管屬中醫(yī)“胞宮”范圍，為肝經(jīng)所過。輸卵管性不孕癥多是盆腔炎性疾病后遺癥。常見的病因病機(jī)有肝郁血瘀、腎虛血瘀、寒凝瘀滯。正如《女科經(jīng)綸》指出：“夫痃癖癥瘕，不外氣之所聚，血之所凝，故治法不過破血行氣。”

1．肝郁血瘀

多有盆腔炎性疾病史，素性憂郁，或七情內(nèi)傷，肝郁則氣滯，氣滯則血瘀，輸卵管胞宮為肝經(jīng)所過，沖任氣血不暢，精卵結(jié)合及輸送障礙而致不孕。

2．腎虛血瘀

先天腎氣不足，胞宮發(fā)育不良，或房勞傷腎，腎虛則虛滯為瘀，阻礙精卵結(jié)合及輸送而致不孕。

3．痰濕阻滯

素體陽虛不能化氣行水，痰濕內(nèi)生；或盆腔炎性疾病后遺癥久治不愈，勞則復(fù)發(fā)，致胞宮、沖任阻滯不通，影響精卵的結(jié)合和輸送而致不孕。

（三）

辨證論治

輸卵管不孕的辨證虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，治法以通為主，兼調(diào)理肝、腎、脾功能。

1．肝郁血瘀證

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)后期或先后不定，經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，喜嘆息，或下腹隱痛，月經(jīng)色暗，經(jīng)量多少不定。有血塊。造影顯示雙輸卵管阻塞不通或有積水；舌質(zhì)暗，邊有瘀斑、苔薄白，脈弦細(xì)。

治法：疏肝解郁，活血通絡(luò)。

方藥：通管方(經(jīng)驗(yàn)方)。

柴胡、赤白芍、枳殼、甘草、王不留行、路路通、丹參、黃芪、香附、臺(tái)烏藥、穿山甲(或穿破石)、牛膝

方中以經(jīng)方四逆散疏肝理脾為君；路路通、王不留行、穿山甲或穿破石性走善通，加強(qiáng)疏肝通路疏通輸卵管之功為臣；黃芪補(bǔ)氣，丹參活血為之佐；香附、臺(tái)烏藥為青囊丸，其中香附以疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛見長(zhǎng)，臺(tái)烏藥行氣溫腎，共引諸藥直奔盆腔輸卵管為之使。全方共奏疏肝理脾、活血通絡(luò)之功。我使用幾十年有一定的療效。

如有輸卵管積水，加瞿麥、八月札疏肝利水。

2．腎虛血瘀證

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，或進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)血塊多，經(jīng)前腰骶酸痛、乳房脹痛或性交痛，或檢查可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，雙輸卵管不通；舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)尺脈弱。

治法：補(bǔ)腎活血，疏肝通絡(luò)。

方藥：補(bǔ)腎活血方(經(jīng)驗(yàn)方)加炮山甲、路路通。

菟絲子、枸杞、覆盆子、車前子、五味子、當(dāng)歸、白芍、熟地、丹參、香附

方中以五子衍宗丸補(bǔ)腎益精，調(diào)補(bǔ)腎陰陽為君；四物湯去川芎加丹參補(bǔ)血養(yǎng)血活血為之臣；炮山甲、路路通活血通絡(luò)增強(qiáng)疏通輸卵管之功為之佐；香附疏肝理氣行血中之氣為之使。全方共奏補(bǔ)腎活血、疏肝通絡(luò)之效。

五子衍宗丸功能補(bǔ)腎益精，治療腎氣不足，陰精虧損所致的男子不育或婦女不孕，五子以子補(bǔ)子以衍宗。中藥子類藥作用和緩，質(zhì)重滋潤(rùn)，諸子皆降，下行肝腎而益精血；且種子具有生發(fā)之氣，能直入土中有助孕育，為繁殖之本，尤以“春生”更旺，把握“人與天地相應(yīng)”。

3．痰濕阻滯證

主要證候：婚久不孕，形體肥胖，月經(jīng)后期、稀發(fā)或閉經(jīng)。經(jīng)量偏少，經(jīng)色暗，質(zhì)黏稠；神疲乏力，氣短懶言，頭重胸悶；舌淡胖有齒印，苔白或膩，脈沉細(xì)?；驒z查可診為多囊卵巢綜合征，造影輸卵管不通。

治法：燥濕化痰，疏肝通絡(luò)。

方藥：蒼附導(dǎo)痰丸(《葉天士女科診治秘方》)加炮山甲、路路通。

蒼術(shù)、香附、茯苓、法半夏、甘草、陳皮、南星、枳殼、生姜、神曲

方中二陳湯和胃健脾，化痰燥濕，蒼術(shù)燥濕健脾，南星燥濕化痰；神曲、生姜健脾和胃，溫中化痰；香附、枳殼理氣行滯。全方有健脾燥濕化痰調(diào)經(jīng)之功。加炮山甲、路路通疏肝通絡(luò)以助疏通輸卵管。

在辨證分型中我都選加香附子，因本品辛行苦泄，善于疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，為婦科重要藥。《本草綱目》曰香附“乃氣病之總司，女科之主帥也”。

視病情可綜合應(yīng)用外治法，如宮腔注入(治療性通水)、肛門導(dǎo)入(如中藥保留灌腸)、下腹中藥外敷等有一定的輔助治療作用。

中醫(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕，雖有一定療效，但療效不理想，口服藥物難直達(dá)病灶，而且療程長(zhǎng)。我曾夢(mèng)想有直接疏通輸卵管的方法，可馬上打通。隨著科學(xué)的迅速發(fā)展，在困惑中介入和腹腔鏡的發(fā)明和應(yīng)用使我夢(mèng)想成真，令我很興奮，很快接受新技術(shù)并加以積極應(yīng)用。

（四）

介入治療

x線下輸卵管介入治療是將放射診斷與放射介入治療合二為一的一種微創(chuàng)性治療輸卵管阻塞的方法。我參加課題進(jìn)行研究。我們發(fā)表過“活血化瘀法結(jié)合介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕46例療效觀察”。

（五）

腹腔鏡結(jié)合圍手術(shù)期中藥治療

介入雖簡(jiǎn)單，但僅適用于輸卵管間質(zhì)部、峽部近端阻塞的輕度不通。對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端，特別是傘端盆腔的粘連，或雙側(cè)輸卵管積水者，應(yīng)選擇腹腔鏡，這種微創(chuàng)手術(shù)，在直視下可以準(zhǔn)確地分離粘連疏通輸卵管，使輸卵管恢復(fù)正常形態(tài)。這是西醫(yī)之長(zhǎng)。但仍可能發(fā)生再次粘連。故我認(rèn)為要發(fā)揮中醫(yī)藥之長(zhǎng)，術(shù)后盡快服中藥。我?guī)ТT士生做過課題很有說服力。

我的經(jīng)驗(yàn)分三步。第一步，術(shù)后即服中藥盡早排氣，防止腸粘連，以平胃散加大腹皮、黃芪、丹參等平調(diào)脾胃，行氣活血3—7劑。我曾在科里擬過“運(yùn)脾飲”做院內(nèi)制劑。第二步，服通管方1個(gè)月左右。第三步調(diào)經(jīng)助孕。雖然有積水，我不主張切除輸卵管，切除雖有一定的道理，但不能再自然懷孕了。處理積水分離粘連后留下中醫(yī)藥治療的平臺(tái)，這是發(fā)揮中醫(yī)藥助孕的最佳時(shí)機(jī)，希望能自然懷孕。治療半年至1年后仍懷不了孕，再做IVF-ET。其實(shí)二婦科當(dāng)時(shí)有幾臺(tái)手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為粘連、積水太嚴(yán)重，不可能自然懷孕要切除輸卵管，家人打電話問我的意見，我不同意切。結(jié)果服中藥2個(gè)月或半年后便順利懷孕，現(xiàn)孩子們已長(zhǎng)大讀書了。這是中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，與時(shí)俱進(jìn)選擇新技術(shù)，不能丟掉中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。要把祖先留給我們的中醫(yī)藥寶貴財(cái)富傳承、創(chuàng)新，才能發(fā)展，這是我的經(jīng)驗(yàn)。

（六）

輸卵管阻塞不孕的治未病

許多輸卵管阻塞不孕的患者大多原是正常的生殖功能，不懂得愛惜、保護(hù)輸卵管的通暢。未婚先孕或反復(fù)人流，或盆腔炎性疾病未徹底治愈留下的禍根，令人痛心，所以特別強(qiáng)調(diào)治未病。對(duì)于女性，務(wù)必潔身自愛，嚴(yán)于律己，重視青春期、月經(jīng)期、新婚期、孕產(chǎn)哺乳期、中年期，特別要重視性養(yǎng)生保健，保護(hù)好自己的生育功能。幾十年在臨床見到太多“早知今日，何不當(dāng)初”的后悔嘆息。我們應(yīng)重視及宣傳中醫(yī)治未病的思想，真正做好未病先防、有病早治和病后防復(fù)的“三級(jí)預(yù)防”，盡量減少輸卵管阻塞性不孕癥的發(fā)生，保障婦女的生殖健康。

(張玉珍)

本文摘自張玉珍、史云主編《張玉珍女科輯要》，特表致謝！

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