甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，是甲狀腺內(nèi)獨(dú)立病灶，為單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)性病變，通常為超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，是臨床常見病之一。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳與自身免疫環(huán)境有關(guān)，涉及甲狀腺的退行性變、炎癥、自身免疫性損傷等。甲狀腺結(jié)節(jié)多發(fā)于20~40歲的青壯年，以青、中年女性為多，大多為良性增生或膠性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右。甲狀腺結(jié)節(jié)觸診發(fā)現(xiàn)一般人群中的發(fā)病率為3%~7%；隨著甲狀腺超聲的普及，檢出率不斷增高，高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%~70%。甲狀腺結(jié)節(jié)可沒有臨床癥狀，往往通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展，可出現(xiàn)頸部脹悶感、頸部腫塊、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等臨床癥狀。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，特別是良性甲狀腺結(jié)節(jié)，目前西醫(yī)缺乏有效的方法和手段。
甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，亦有專家提出“癭結(jié)”“結(jié)癭”的概念。中醫(yī)在治療甲狀腺結(jié)節(jié)有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，如唐漢鈞教授從肝脾入手，重視脾胃，強(qiáng)調(diào)脾胃受損則生痰化濁；林蘭教授則從“結(jié)節(jié)體質(zhì)”著眼，異病同治治療甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤；高天舒教授以益氣健脾法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，療效滿意；胡思榮教授從痰論治，認(rèn)為“癭病”是無形之火和有形之痰凝結(jié)而成；左新河教授則從“有形之濕”論治；陳如泉教授從益氣養(yǎng)陰入手，治療甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)；董志等則自擬健脾化濁散結(jié)消癭湯治療甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床療效滿意；廖丹平從氣滯、痰結(jié)、血瘀入手，采用散結(jié)通絡(luò)方治療，療效確切；而洪素蘭教授則從“治未病”理論出發(fā)，防治甲狀腺結(jié)節(jié)，減少其發(fā)生。
余在跟師的過程中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師張鐵忠教授從“郁、痰、瘀”入手治療甲狀腺結(jié)節(jié)，強(qiáng)調(diào)肝郁氣滯是其病因，痰氣交阻，痰瘀互結(jié)是其病理，自擬疏肝散結(jié)方用于治療本病，常有意想不到之功效，臨床療效顯著，值得進(jìn)一步探討?，F(xiàn)就導(dǎo)師治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)思想總結(jié)如下。
中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺處在肝經(jīng)循行之部位上，正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于齒”。故甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與肝經(jīng)密切相關(guān)。情志內(nèi)傷則是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的主要病因。正如《濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤。”由于長(zhǎng)期憂郁、惱怒或悲思，肝氣失于條達(dá)，或氣機(jī)郁滯，或肝氣上逆，或肝氣橫逆克脾，導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，凝聚成痰，氣滯痰凝，結(jié)于頸前，則發(fā)為癭瘤，痰氣凝滯，瘀血內(nèi)停，日久則痰瘀膠阻，可致癭腫，乃至結(jié)節(jié)。另在臨床上，甲狀腺結(jié)節(jié)女性較男性多發(fā)，其原因可能與女子以肝為先天、肝體陰而用陽、易肝失條達(dá)、易情志不暢有關(guān)，患者往往有抑郁焦慮病史。正如《圣濟(jì)總錄》所記載：“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也?！?/span>
故在甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制上，肝郁氣滯是其始動(dòng)環(huán)節(jié)。針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，張師強(qiáng)調(diào)從肝論治，從郁入手，根據(jù)“木郁達(dá)之”的原則，以疏肝、調(diào)肝、清肝、柔肝、養(yǎng)肝之法，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)之升降出入；調(diào)暢情志，使五志安和。同時(shí)疏肝行氣，可杜生痰之源、瘀血之因。故張師強(qiáng)調(diào)在治療中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，疏肝行氣之法應(yīng)貫穿治療之始終。
由于情志失調(diào)，七情內(nèi)傷，或因思慮過度，思則氣結(jié)；或因五志過極，肝郁化火；導(dǎo)致肝失疏泄。肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，克犯脾土，脾失健運(yùn)，水濕不運(yùn)，津液失布，則聚濕生痰，痰濁黏滯，阻礙血運(yùn)，氣血凝滯，聚而為瘀，痰瘀搏結(jié)而成包塊，結(jié)于頸前，發(fā)為癭瘤。瘀血、痰濁是甲狀腺結(jié)節(jié)形成過程中的病理產(chǎn)物，兩者之間相互作用，因痰而致瘀，因瘀而生痰，以痰為先，痰瘀互阻，痰瘀膠結(jié)，成積聚之勢(shì)。同時(shí)瘀血、痰濁又阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)進(jìn)一步不暢，氣機(jī)進(jìn)一步瘀滯，促進(jìn)疾病進(jìn)一步發(fā)展。肝郁、痰濁、瘀血三者之間相互影響，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。正如明陳實(shí)功在《外科正宗》 中所言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！?/span>
故張師認(rèn)為，痰氣凝結(jié)、痰瘀互結(jié)是其病機(jī)發(fā)展之關(guān)鍵、病理之基礎(chǔ)，在治療上應(yīng)采用化痰活血、軟堅(jiān)散結(jié)之法。強(qiáng)調(diào)以理氣化痰為先，兼以活血化瘀，應(yīng)痰瘀并祛，軟堅(jiān)散結(jié)。在甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證論治上，以行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開，痰不化則結(jié)難散”。同時(shí)也重視化痰之法，或理氣化痰、或燥濕化痰、或健脾祛痰、或清熱化痰、或化痰軟堅(jiān)、或溫化寒痰等。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有?！?/span>
張師認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)病因雖然不同，但病理機(jī)制則相同，總是因肝郁、痰濁、瘀血三者之間相互作用，相互影響所致。故治療上，以疏肝行氣、化痰活血、軟堅(jiān)散結(jié)為主，自擬疏肝散結(jié)方，實(shí)為甲狀腺結(jié)節(jié)疾病而設(shè)。全方由柴胡、當(dāng)歸、黃芩、丹參、赤芍、玄參、浙貝、牡蠣、夏枯草、天竺黃、海藻、昆布、郁金、枳殼等組成。方中牡蠣、玄參、浙貝為消瘰丸，化痰軟堅(jiān)散結(jié)；當(dāng)歸、丹參、赤芍活血化瘀；郁金、枳殼行氣調(diào)氣；海藻、昆布散結(jié)治癭氣；夏枯草、黃芩，清肝經(jīng)郁熱，消腫塊；天竺黃清熱化老痰；柴胡疏肝解郁，引經(jīng)直達(dá)病所。諸藥合用，則肝氣得疏，痰濁能化，瘀血以清，癭瘤可消。
在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上，張師不僅強(qiáng)調(diào)專方，亦重視專藥，特別是軟堅(jiān)散結(jié)中藥，如海藻、昆布、浙貝、夏枯草、半夏、牡蠣、天竺黃等，這些是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證明其在甲狀腺結(jié)節(jié)治療方面有其作用。如海藻、昆布其化學(xué)成分均含有鉀、碘等無機(jī)鹽，對(duì)缺碘引起的地方性甲狀腺腫大有治療作用，可改善甲狀腺囊腫。辛彩虹等研究表明海藻和昆布可改善血液循環(huán)，促進(jìn) T4 脫碘轉(zhuǎn)化為生物活性強(qiáng)的 T3，負(fù)反饋抑制TSH，使腫大的甲狀腺縮小。同時(shí)海藻對(duì)碘缺乏機(jī)體的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞凋亡數(shù)量，Fas、Bcl-2蛋白表達(dá)有一定影響，參與了甲狀腺腫的形成及恢復(fù)。夏枯草，消腫散結(jié)，其藥理成分有苯丙素和三環(huán)皂苷、蕓香苷等苷類物質(zhì)及果酸等有機(jī)酸。研究表明其可通過以抑制體外培養(yǎng)甲狀腺相關(guān)眼病患者眼眶成纖維細(xì)胞增殖，起到一定的治療作用。浙貝母，辛能散，苦能泄，具有清熱化痰、散結(jié)消癰的功能， 《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”。其主要含貝母堿（貝母素甲）、去氫貝母堿等藥理成分，李蓓等研究表明貝母素甲對(duì)體外培養(yǎng)甲狀腺相關(guān)眼病患者眼眶成纖維細(xì)胞增殖有一定的抑制作用，且伴有明顯的劑量依賴性。
案 患者，李某，女，34歲，2015年7月初診。主因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊1年”就診。因家庭變故、情緒抑郁而致甲狀腺腫大，以右側(cè)為主，伴咽部不適，口干、口苦，偶有咳嗽。甲狀腺B超示：甲狀腺葉多發(fā)性結(jié)節(jié)，右葉最大28 mm×20 mm，左葉最大10 mm×7 mm，邊界清楚，彩色多普勒超聲未見明顯血流，考慮良性病變。查甲狀腺功能五項(xiàng)正常，甲狀腺過氧化物酶（TPO-Ab）：720 IU/mL。外院診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，建議手術(shù)治療，患者害怕手術(shù)，遂尋求中醫(yī)治療。自述無心慌、汗出、體重減輕等癥狀，飲食尚可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃膩，邊有瘀點(diǎn)，脈弦。查體：頸前部可觸及數(shù)個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，右側(cè)偏大，質(zhì)地中等，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)，壓痛（-），雙手振顫試驗(yàn)（-）。
西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)，橋本氏??；中醫(yī)診斷：肉癭；辨證屬于肝郁氣滯、痰凝血瘀，治以疏肝理氣、化痰活血、軟堅(jiān)散結(jié)。處 方以疏肝散結(jié)方加減，并佐以小金片口服。方藥：柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，黃芩10 g，丹參30 g，赤芍20 g，玄參12 g，浙貝9 g，牡蠣30 g，夏枯草15 g，天竺黃10 g，海藻10 g，昆布10 g，郁金9 g，枳殼9 g，青皮9 g，陳皮12 g，半夏9 g，茯苓12 g，14劑。
二診：服上藥后情緒較前好轉(zhuǎn)，口干口苦消失，咽部不適減輕明顯，自覺甲狀腺腫塊有所縮小，舌紅苔白微膩，脈弦。上方加僵蠶9 g，化痰軟堅(jiān)，14劑。
后宗此方加減治療4個(gè)月，患者甲狀腺腫大基本消失。甲狀腺B超示：雙側(cè)甲狀腺內(nèi)質(zhì)地欠均勻，未見結(jié)節(jié)影，甲狀腺腫塊基本消失。后隨訪至今無復(fù)發(fā)。
按 本病從“郁、痰、瘀”入手，始終重視其病理生理機(jī)制，肝郁氣滯是其主因，痰氣交阻、痰瘀互結(jié)是其病理，肝郁、氣滯、痰凝、瘀血，四者之間相互影響，相互作用，導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展。故治療本病，疏肝、行氣、化痰、活血四者缺一不可，不可偏廢。在辨證施治時(shí)，應(yīng)疏肝行氣為先，氣行則郁可解、痰可化、血可散。同時(shí)，重視痰瘀的致病作用，對(duì)其應(yīng)化痰活血、軟堅(jiān)散結(jié)，促進(jìn)癭瘤消散，有利于行氣解郁。本方以逍遙散、消瘰丸加減而成，在此基礎(chǔ)上，加用了一些專藥，如浙貝、牡蠣、夏枯草、天竺黃、海藻、昆布等，增強(qiáng)了其化痰軟堅(jiān)的力量，故療效顯著。
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