大柴胡湯(《傷寒論》)
【組成】柴胡40g 黃芩15g 半夏10g 生姜15g 芍藥15g 大棗12g 枳實(shí)10g 大黃10g
【用法】水煎，分3次，溫服。
【主治】膽經(jīng)實(shí)熱，寒熱往來(lái)，脅肋脹痛，嘔不止，心下痞硬；或心下急痛；或協(xié)熱下利；或煩躁如狂、發(fā)狂，兼見(jiàn)舌紅、苔黃，脈弦數(shù)有力。
【證析】寒熱往來(lái)，胸脅脹痛，或心下急痛，嘔吐不止，是本方主證，按臟腑辯證定位，病在少陽(yáng)膽經(jīng)；舌紅苔黃，脈弦有力，按八綱辨證定性，屬于膽經(jīng)實(shí)熱。多因傷寒之邪傳入少陽(yáng)膽經(jīng)，氣郁化熱，正邪紛爭(zhēng)，遂呈往來(lái)寒熱；氣結(jié)不通，血運(yùn)障礙，水津失調(diào)，膽胰之液壅滯，遂呈脅肋脹痛，心下痞硬或急痛；膽氣犯胃則嘔，乘脾則瀉。其基本病理是：邪入膽經(jīng)→氣郁、血滯、津凝、液阻、經(jīng)隧攣急→膽經(jīng)實(shí)熱。
【病機(jī)】膽經(jīng)實(shí)熱。
【治法】清熱利膽法。
【方義】邪踞少陽(yáng)膽經(jīng)，導(dǎo)致氣、血、津液壅滯，氣郁化熱，不通而痛之證，通過(guò)清、疏、通、利使壅滯得以宣通，疼痛自然緩解。此方用柴胡疏達(dá)少陽(yáng)氣機(jī)，祛邪外出，配伍枳實(shí)行氣、破滯、消痞，疏通氣機(jī)作用為之增強(qiáng)。黃芩清肝膽之熱，大黃瀉肝膽之火，并藉大黃利膽通腑之功以開(kāi)邪熱下行之路；肝膽同居，膽腑有病，影響肝臟疏泄而致血行不暢，膽汁壅阻，大黃活血行瘀、利膽通腑之功可使血行流暢、膽流無(wú)阻、腸道通調(diào)。白芍、大棗有柔肝緩急之功，經(jīng)隧攣急而致疼痛、嘔吐、下利，得此可收柔肝緩急功效。佐半夏辛溫燥濕，生姜宣散水邪，其意又在通調(diào)津液，恢復(fù)脾胃納運(yùn)升降功能，達(dá)到調(diào)理脾胃目的。綜觀(guān)全方，一切藥物皆著眼于通，使不通者通，殆為本方宗旨。
此方治療膽胃實(shí)熱所致嘔吐，療效較佳，方劑結(jié)構(gòu)亦允稱(chēng)完善。膽道疾病容易引起膽氣犯胃，胃氣上逆而嘔。此方用柴胡疏肝膽之郁，黃芩清肝膽之熱，枳實(shí)降泄膽胃，芍藥、大棗柔肝緩急，緩其急迫之勢(shì)，通過(guò)疏肝、清肝、柔肝，使肝膽功能正常而不犯胃，雖不止嘔而嘔亦可止。嘔吐是胃氣上逆的表現(xiàn)，此方用半夏、生姜降逆止嘔，正為胃氣不降、濁陰上逆機(jī)理而設(shè)。本方不僅考慮到了胃氣上逆、膽氣犯胃等機(jī)理，更考慮到了腸道腑氣是否通調(diào)。胃腸以通降下行為順，若腸道被阻，腑氣不通，影響胃氣正常下行，上逆作嘔，就應(yīng)瀉下通腑，使其胃氣下行。此方配伍大黃瀉下通腑，體現(xiàn)了上病治下法則，亦即“欲求南薰，先開(kāi)北牖”之意。此方兼顧到了胃氣上逆、膽氣犯胃、腑氣不通三個(gè)方面，所以是治膽胃實(shí)熱嘔吐有效之方。用此方治療熱瀉亦頗合法度。此證是因肝膽有熱，疏泄太過(guò)，影響脾胃升降失調(diào)。通過(guò)柴胡、枳實(shí)、黃芩疏肝清熱，白芍、大棗柔肝緩急，使肝膽疏泄正常，脾胃升降恢復(fù)，其利自然可止。下利而用大黃瀉下蕩熱，即通因通用之意。小柴胡湯與大柴胡湯二方是治少陽(yáng)病變方。因其各有側(cè)重，故從征象到病機(jī)、治法、配伍，都有差異。
1.二方治證有所側(cè)重。小柴胡湯所治證候側(cè)重于半表半里之手少陽(yáng)三焦經(jīng)，所有見(jiàn)證都是少陽(yáng)三焦氣郁津凝進(jìn)而影響筋膜的病理反映。由于三焦是聯(lián)系五臟之道，征象可以涉及五臟而不限于膽經(jīng)。大柴胡湯所治證候側(cè)重于足少陽(yáng)膽經(jīng)，而以疼痛為其主證。產(chǎn)生疼痛之機(jī)則與氣機(jī)郁結(jié)、血流不暢、津液凝滯、膽胰受阻有關(guān)，反映了不通則痛的病理特征。
2.二方在病機(jī)、治法方面存在差異。小柴胡湯證病機(jī)屬于邪在少陽(yáng)，大柴胡湯證病機(jī)屬于膽經(jīng)實(shí)熱；小柴胡湯體現(xiàn)和解少陽(yáng)法，大柴胡湯體現(xiàn)清熱利膽法。
3.小柴胡湯用柴胡、黃芩、半夏、生姜疏解表邪，清泄里熱，疏暢氣機(jī)，通調(diào)津液以祛其邪；人參、甘草、大棗補(bǔ)益元?dú)庖苑銎湔w現(xiàn)了表里同治、寒溫共用、補(bǔ)瀉同施、升降并調(diào)等配伍形式，結(jié)構(gòu)特殊，為和解少陽(yáng)法之代表方。大柴胡湯用黃芩、大黃行血利膽，白芍、大棗柔肝緩急，反映了清、疏、通、降四法及一切著眼于通的配伍特點(diǎn)，為清熱利膽法的代表方。只有掌握二方異同，才能運(yùn)用隨心，準(zhǔn)確無(wú)誤。
【應(yīng)用】
1.《傷寒論》用此方共三條 ：其一是“…嘔不止，心下急，郁郁微煩者，與大柴胡湯下之則愈?！贝藯l是以嘔不止，心下急為主證。所謂心下急，是指劍突下急痛而言。頗似急性膽囊炎或胰腺炎征象。此方有清疏通降之功，用之最為合適。其二是“傷寒十日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯?！?quot;熱結(jié)在里，可能出現(xiàn)兩種情況：一指熱結(jié)少陽(yáng)膽腑，而呈脅下或心下急痛；一指熱結(jié)陽(yáng)明腸道，而呈大便秘結(jié)。因有往來(lái)寒熱少陽(yáng)半表半里征象。故用此方外解少陽(yáng)，內(nèi)瀉結(jié)熱。其三是“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！毙南缕τ彩谴蟛窈鷾挠梅揭罁?jù)。若但見(jiàn)嘔吐、下利，心下痞而不硬，則純屬中焦升降失調(diào)，當(dāng)用瀉心湯類(lèi)，非大柴胡湯所宜。
2.《金匱要略》：“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！卑粗南聺M(mǎn)痛，頗似急性胰腺炎或膽囊炎征象。
3.本方加青黛、山梔、牡丹皮、芒硝等清肝通腑之品，治肝火上攻而呈狂證，有效。《類(lèi)聚方廣義》謂本方“治狂證，胸脅苦滿(mǎn)，心下痞塞，膻中動(dòng)甚者，加鐵粉，奇效。
4.《證治匯補(bǔ)》用此方“治地道不通之呃逆。”地道不通是指大便秘結(jié)。呃逆而兼便秘，顯系實(shí)熱，此方有瀉熱通腑之功；呃逆是筋膜痙攣之象，方中白芍、大棗有柔肝緩急作用，投此頗宜。
5.總結(jié)古今應(yīng)用本方經(jīng)驗(yàn)?凡肝火上攻之頭痛、猝中風(fēng)、耳鳴、耳聾、目生云或赤眼疼痛、發(fā)狂、驚悸、脅肋痞硬而痛及膽胃不和而呈嘔吐不止、心下急痛、脅熱下利等證，兼見(jiàn)口苦、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)，即可應(yīng)用本方。
6.臨床報(bào)道：
①加減大柴胡湯治療急性胰腺炎85例?；颊卟〕?小時(shí)至6天。本方含柴胡、黃芩、大黃(后下)各15g，白芍12g，半夏、枳實(shí)、生姜各10g，老年及兒童酌減。兼發(fā)熱者加金銀花、蒲公英、梔子；便秘者加玄明粉(沖)；嘔吐者加代赭石、竹茹；腹脹者加川樸、萊菔子；黃疸者加茵陳、膽草；吐蛔者加檳榔、使君子、苦楝根皮；夾瘀血者加郁金、丹參、桃仁；腹痛劇烈者加延胡索、木香、川楝子。結(jié)果：痊愈78例，好轉(zhuǎn)6例，死亡1例(湖南中醫(yī)雜志，1987年第1期)。
②應(yīng)用大柴胡湯加減(柴胡、黃芩、大黃、枳売、木香、郁金、半夏、白芍甘草)辨證治療急性膽囊炎、膽石證、膽道蛔蟲(chóng)證合并膽道感染、急性胰腺炎、急性阻塞性化膿性毛細(xì)膽管炎等膽胰系統(tǒng)病200例，治療后183例有效，有效率91.5%(遼寧醫(yī)藥，1977年第3期)。
病案1：1976年秋，帶學(xué)生到我老家宜賓縣、高場(chǎng)區(qū)“開(kāi)門(mén)辦學(xué)”。一年約四旬魏姓農(nóng)民到醫(yī)院就診，隨手將一紙包放在案上，拆開(kāi)一看，全是小銅碎片。間其來(lái)歷，他說(shuō)此是在開(kāi)會(huì)前才咬碎的銅錢(qián)。再問(wèn)為何要咬銅錢(qián)？患者才說(shuō)他腹中絞痛已有數(shù)年，每隔數(shù)日或十天半月即腹中痛如刀絞，必須咬碎銅錢(qián)其痛才可立止，別無(wú)他病。時(shí)學(xué)生在側(cè)提問(wèn)應(yīng)該如何辨證？余謂此證看似無(wú)證可辨，其實(shí)有理可尋，應(yīng)從每次絞痛都要咬碎銅錢(qián)其痛立止這一特征求之。此證痛前一切正常而痛后又一切正常，提示此證既非感受外邪，亦非器質(zhì)性病變，而是功能性疾病，用力咬碎銅錢(qián)其痛立止，當(dāng)是經(jīng)脈攣急使然。治療此證，法當(dāng)柔肝緩急，根據(jù)肝木克土病機(jī)施治。視其舌紅苔黃，病性偏熱，遂書(shū)大柴胡湯加甘草付之。1978年暑期返鄉(xiāng)度假，路經(jīng)高場(chǎng)，患者服上方后已年余未發(fā)。
病案2：1975年余與金匱教研究室鄧明仲先生應(yīng)邀到四川農(nóng)學(xué)院講課，獸醫(yī)系主任王天益先生說(shuō)有一藏族學(xué)員不服水土，嘔吐不止，自開(kāi)學(xué)到今已逾兩個(gè)月，邀鄧明仲先生與余診之。觀(guān)其體質(zhì)壯實(shí)，余無(wú)他病。鄧明仲先生請(qǐng)我提出治療方案，余謂此證是肝木克土，胃部痙攣，以致嘔吐不止，宜用大柴胡湯。鄧氏建議再加蘆根，遂書(shū)此方加甘草、蘆根付之。當(dāng)晚10時(shí)服藥，次日早餐即不吐矣！兩個(gè)月之疾，一劑而愈，若謂中醫(yī)不能治病，誣也。
【化裁】
1.加減大柴胡湯(驗(yàn)方)柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，生姜10g，枳殼10g，木香10g，川棟子10g，延胡索10g，大黃10g。用法：大黃后下，水煎服。治氣滯型膽囊炎。右脅脹痛，噯氣則舒，胸悶納呆，反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯發(fā)熱和黃疸，苔薄、脈弦。體現(xiàn)清膽行氣法則。
2.清膽行氣湯(天津南開(kāi)醫(yī)院方)柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，木香10g，郁金10g，大黃(后下)10g，枳殼10g，香附10g，白芍15g。水煎服。治氣滯型膽囊炎。脅肋脹痛或絞痛，或竄痛，性急易怒，口苦、咽干、頭暈、頭痛，不思飲食，舌尖微紅，舌苔薄白或微黃，脈弦。體現(xiàn)清膽行氣法則。
3.加味大柴胡湯(驗(yàn)方)柴胡15g，黃芩12g，半夏12g，生姜12g，白芍30g，大棗10g，枳實(shí)10g，大黃(后下)10~15g，桃仁12g，赤芍12g。水煎服。治膽經(jīng)實(shí)熱、氣滯血瘀的經(jīng)水適來(lái)，熱入血室，腰脅及少腹?jié)M痛。體現(xiàn)疏肝活血，清熱利膽法則。是偏血瘀的加減法。
4.茵陳柴胡湯(驗(yàn)方)茵陳30g，柴胡12g，山梔12g，黃芩10g，大黃(后下)10g，芒硝(沖)10g，枳売6g，青皮6g 陳皮6g，木香10g。水煎服。治濕熱型膽囊炎、膽石證。右脅絞痛，口苦納呆，高熱畏寒，大便秘結(jié)，小便短赤，或伴有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。體現(xiàn)清熱利膽，疏肝理氣法則。
5.清膽利濕湯(天津南開(kāi)醫(yī)院方)柴胡10~15g，黃芩、半夏、木香、郁金、大黃(后下)車(chē)前仁、木通、梔子各10g，茵陳15g。水煎服。治濕熱型膽囊炎及膽石證。脅肋脹痛，口苦咽干，頭暈，不思飲食，寒熱往來(lái)，或有目黃、身黃，其黃如橘子色，小便黃濁，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。體現(xiàn)清熱利濕法則。以上是濕偏勝的加減法。若身目俱黃，茵陳可加至30g。
6.柴胡陷胸湯(驗(yàn)方)柴胡12g，半夏10g，黃芩10g，廣木香10g，郁金10g，枳實(shí)10g，黃連6g，熟大黃10g，玄明粉(沖服)10g，白芍30g。水煎服。治急性膽囊炎，或慢性膽囊炎急性發(fā)作。右上腹痛拒按，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈弦有力。體現(xiàn)清熱利膽法則。
7.清膽瀉火湯(天津南開(kāi)醫(yī)院方)柴胡15g，黃芩15g，半夏15g，木香15g，郁金15g，大黃(后下)15g ，芒硝(沖)15g，梔子10g，膽草10g，茵陳30g。熱重者加板藍(lán)根、金銀花、連翹；便秘者重用大黃、芒硝，加厚樸；疼重者加川楝子、延胡索；嘔吐者加竹茹；食欲不振者加藿香、佩蘭、山楂；瘀血者加桃仁、當(dāng)歸、赤芍。水煎服。治實(shí)火型膽囊炎。脅肋持續(xù)脹痛，口苦、咽干、頭綠，不思飲食，寒熱往來(lái)，或目黃、身黃如橘子色，小便黃濁，大便秘結(jié)?腹脹而滿(mǎn)，舌紅或絳，苔黃燥，或有芒刺，脈弦滑數(shù)。體現(xiàn)清膽瀉火法則。
【歌括】
大柴胡湯用大黃，黃芩半夏與生姜，
枳芍大棗共八味，清熱利膽是良方。
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