提到冬天，首先想到的就是冷。刻骨銘心的冷，怎么之前的冬天能那么冷呢，早上起床上學，都是被父母從被窩里拖出來，冬天上學就跟上刑場一樣。我記得小時候，被窩里都放一個暖水瓶，不然腳一晚上暖和不過來。最難受的是凍手、凍腳、凍耳朵。小時候一到冬天，很多小伙伴都會長凍瘡，小紅凍得通紅，腫的跟小面包一樣晚上睡覺就癢的厲害，哎呀，越撓越癢。現(xiàn)在這幾年好一些了，凍瘡見的越來越少，但是每年都能遇到這樣的患者。那么凍瘡，用中醫(yī)的觀點屬于血瘀寒凝，或者是血虛寒凝?？傊褪且驗槭芎畬е碌难河僮?。用溫通散寒的方法來治療。那么凍瘡的病理實質(zhì)是什么呢？咱們先把這個搞清楚，那么接下來的內(nèi)容就容易理解了。前兩期的節(jié)目里提到了，血液中的血紅蛋白，攜帶著氧氣，從心臟出發(fā)，通過動脈血管，輸送全身各個部位。血液除了輸送氧氣之外，還給身體各個部位輸送葡萄糖。那么到達了指定的位置后，血液會把氧氣和葡萄糖留下，同時把組織代謝產(chǎn)生的二氧化碳和其他廢物帶走。那么留下的氧氣和葡萄糖干什么用呢？葡萄糖會在氧氣的作用下，分解產(chǎn)生能量，這就是人體熱量和能量的來源。如果局部的血管收縮過度，導致血流不能順暢的通過，那么就無法提供足夠的氧氣和葡萄糖，局部的臟腑組織就沒有足夠的能量補充來維持正常的生理活動。當人體處于外界溫度比較低的狀態(tài)下，體表和四肢的動脈血管會收縮，減少體表和四肢的血液供應。同時，大腦和心臟的血管會擴張，來為大腦和心臟這兩個最重要的器官提供所需要的能量。為什么人受冷之后首先是手腳涼呢？就是因為四肢距離心臟最遠，當受涼的時候，首先減少的就是四肢的血液供應，為四肢提供的氧氣和葡萄糖也會減少，手腳產(chǎn)生的熱量少。那么手腳容易涼是不是一定是病呢？其實并不是，有些人天生就是如此，從小就容易手腳冰涼，用中醫(yī)的說法就是陽虛體質(zhì)。這種情況沒有治療的必要。還有的就是隨著年齡增長，或者是其他疾病的導致的手腳冰涼，這種情況就是病理性的。最典型的就是很多中年女性，一到冬天手腳就特別涼，不容易暖和過來。這就情況是屬于血液循環(huán)障礙引起的。具體的說是血管的收縮和舒張功能出現(xiàn)了問題。正常人是受涼之后，四肢和皮膚的血管收縮，血液供應減少，等外界的溫度升高之后，血管舒張，血液運行恢復正常。這種四肢發(fā)涼的人，是血管收縮之后，舒張不開了，處于痙攣狀態(tài)，需要很長時間才能恢復正常的舒張收縮狀態(tài)。那么凍瘡呢，比這種手腳發(fā)涼就更嚴重了。不但是末梢的小動脈遇冷收縮，同時靜脈毛細血管也是處于痙攣狀態(tài)，血液無法通過靜脈回流到心臟，這部分淤堵在毛細血管里的血液就穿過血管，就形成了紅腫和淤青。那么不管是手腳涼還是凍瘡，首先要解除血管的痙攣狀態(tài)，讓局部的血管能正常舒張收縮，血液能正常運行。現(xiàn)代醫(yī)學上會口服或者靜脈注射血管擴張劑，讓局部收縮過度的血管擴張開，增加局部的血流量，讓血液循環(huán)恢復正常。那么中醫(yī)的辦法就是用到今天咱們要講的這個方劑了，就是當歸四逆湯。這個方劑出在傷寒論，原文是：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。手足厥寒，就是手腳冰涼，這里的脈細欲絕，指的是什么呢？咱們的脈搏，是手腕處動脈血管的跳動，更具體的說是血管的舒張和收縮。那么這個跳動最主要的動力來源是心臟，當心臟功能減退的時候，脈搏的跳動也會減弱，這種脈像張仲景叫脈微欲絕，就要用到加強心臟功能的四逆湯了。這里的情況是手腕處的小動脈受寒之后，處于痙攣狀態(tài)，血管緊繃著，那么脈搏跳動自然就很弱，所以稱脈細欲絕。兩者的區(qū)別很明顯，一個是脈搏的源頭——心臟功能減弱導致的；一個是局部的血管痙攣導致的。其人內(nèi)有久寒，這句話是什么意思呢？按劉渡舟老師的說法，這里的寒屬于肝經(jīng)寒。胡希恕胡老的觀點是胃寒。個人更傾向胡老的觀點。當受涼之后，人體首先會把體表的血管收縮起來，同時胃腸、腎臟這些相比而言并不那么重要的器官，它們的血管也會收縮，把血液盡量供給到心臟和大腦來維持活動。結(jié)合著臨床來看，這里的久寒，主要指的是胃腸由于受涼引起的血液運行不暢通，導致的局部功能性缺血。臨床上的表現(xiàn)就是胃腸功能下降。癥狀比較多，或者說比較雜更確切。這里一提到寒，大家想的肯定是腹瀉拉肚子，其實不盡然。胃痛、腹痛、腹脹、食欲減退、胃喜溫惡涼這些癥狀都有可能出現(xiàn)。再來看一下當歸四逆湯的組方：當歸、桂枝、芍藥、細辛、通草、甘草、大棗。就這七味藥，非常的精簡。那么在這個方劑當中，每一味藥的作用是什么？那么傳統(tǒng)觀點可能會是這樣解釋：當歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈。那么問題是當歸怎么養(yǎng)血和血的？桂枝是怎么溫通血脈的？這才是重點。先看當歸。在這個方劑當中，當歸是最重要的一味藥。前幾期的時候講了，紅細胞的主要功能是運輸氧氣到組織和細胞。依靠其良好的變形性,紅細胞可以通過直徑比自身狹窄的毛細血管而不受損傷。那么血管收縮之后，紅細胞就無法通過血管，也就造成局部組織的缺血。局部組織無法獲得氧氣和葡萄糖，就無法釋放熱量，表現(xiàn)在四肢就是四肢冰涼。同時呢，受寒會導致紅細胞聚集到一起，這會導致血液更加粘稠，更不利于局部的血液運行。當歸起到的作用主要是提高紅細胞的變形性和減少紅細胞的聚集，主要是對血液本身起作用。具體是起到活血、抗凝血和抗血栓的作用。桂枝這味藥，之前的時候細致的講過。在當歸四逆湯中，桂枝的主要是擴張血管，確切的說是擴張小動脈血管。剛講過，受寒之后，小動脈血管會收縮，那么桂枝能把收縮的血管擴張開，恢復局部的血流量。甘草大棗，這兩味藥可以看成一組藥對。大棗與甘草并用，能緩和抽筋、肌肉痛、嗓子痛等癥。甘草、大棗、小麥組成的“甘麥大棗湯”這個方劑能抑制神經(jīng)興奮和緩解痙攣癥，治療神經(jīng)衰弱、小孩夜啼癥、失眠癥、子宮痙攣、胃痙攣等癥。大棗、茯苓、桂枝、甘草配制的“苓桂甘棗湯”，可治療臍下悸動、右側(cè)直腸肌肉的激烈痙攣、眩暈、神經(jīng)性心悸亢進、胃液分泌過多癥和失眠癥等。所以說在藥理上，甘草和大棗突出的是一個緩急，這里的急有兩方面，第一是精神上，神經(jīng)太過亢奮；第二是緩解肌肉的攣急。很多人都認為大棗在這個方劑里主要是補血和健脾胃的，這個是大錯特錯。在臨床上大棗確實有補血的功效，比如能治療單純性紫癜和過敏性紫癜，如果有這個疾病，用單味大棗煎服，確實是有效果的。但是臨床上更多的情況是緩急，就是剛才講到的，第一是神經(jīng)上的緊張，中醫(yī)上叫癔病，就是現(xiàn)代醫(yī)學的精神疾病，第二就是緩解肌肉緊張。之前講過，咱們的血管、臟腑組織都是由肌肉構(gòu)成的，叫平滑肌。那么甘草和大棗在這個方劑里主要是緩解平滑肌痙攣，具體就是緩解受寒引起的血管痙攣，讓血管能正常的舒張開。甘草在這個方劑里的另一個作用，應該結(jié)合這芍藥一起來看。這個組合就是芍藥甘草湯。之前講過這個方劑，甘草有末梢性的抑制作用，能使緊繃的肌肉松弛下來，芍藥能興奮肌肉，加強肌肉的收縮。兩者在藥理上是完全相反的。那么芍藥的作用就是為了防止甘草對肌肉松弛過度。甘草能防止芍藥對肌肉的興奮過度。這個配伍簡直是妙不可言。那么在當歸四逆湯這個方劑里配伍芍藥的用意就很明顯了。甘草和大棗把處于痙攣狀態(tài)的血管松弛開，那么太松弛了，血管也不能正常收縮了，就用芍藥來加強血管的收縮，使血液能正常流通，能通過靜脈回流心臟里去，不然血管太舒張了，血液就沒有動力往心臟回流了。那么甘草的第二個作用就是緩和藥性。這里也是針對的芍藥，如果不配伍甘草，芍藥會使胃腸的收縮和蠕動過快，藥效來不及吸收就進入大腸了。配伍了甘草就能保證藥效持久的吸收和利用。再來看細辛這味藥，之前沒有講過，今天重點講一下。細辛屬于馬兜鈴科細辛屬植物，用根來入藥。馬兜鈴科的植物，都含有一種成分，叫馬兜鈴酸，大家應該有聽說過這個東西，現(xiàn)代藥理研究，馬兜鈴酸，對肝腎能造成不可能的傷害，有致癌性。既然能致癌，那么細辛是不是也不應該入藥了呢？其實這是對中醫(yī)的誤解。從馬兜鈴酸的化學性質(zhì)來看，它是幾乎不溶于水的，細辛絕大多數(shù)都是入湯劑來用，用作丸散劑的很少，中醫(yī)上有個說法就是“細辛不過錢，過錢命相連”，意思就是直接口服細辛有很強的毒性，但是這個毒性不是馬兜鈴酸造成的。是細辛當中的揮發(fā)油成分能抑制呼吸中樞，使人窒息死亡。即使一次服用兩三克沒有什么明顯的不適，但是如果長期服用，積累下來，會對人體造成永久損害，這個道理跟生烏頭和生附子一樣，都不能入散劑。年輕的時候見識過一個老中醫(yī)的絕招，就是口服烏頭來治療風濕痹痛，當時確實管用，但是對人體造成的損害絕對得不償失。繼續(xù)講細辛，細辛中的馬兜鈴酸，幾乎不溶于水，也就是說咱們煎的時候，湯藥里根本就沒有馬兜鈴酸，另外細辛的揮發(fā)油，主要是甲基丁香酚、黃樟醚、細辛醚，那么這是不是細辛的有效成分呢，其實也不是。這類揮發(fā)油的化學性質(zhì)很不穩(wěn)定，隨著加熱的過程中，逐漸的都揮發(fā)出去了，在藥液中的含量微乎其乎。那么臨床上細辛有沒有中毒案例呢？有，但極少，而且都由大劑量直接吞服引起。近10年以來，有報道的只有一例，用的還不是細辛，而是金粟蘭科的四葉細辛：迄今為止全世界唯一一例細辛中毒導致急性腎損傷發(fā)生在臺灣，這個患者把細辛研粉直接吞服，而且藥粉里還攙著其他藥物。所以說，細辛入湯藥是非常安全的，只要煎的時間足夠長，就不會對身體造成毒副作用。那么細辛的有效成分到底是什么？這個之前應該沒有人講過，附子和細辛的有效藥理成分都是一種叫去甲烏藥堿的化學成分，區(qū)別就是附子中的含量要高，細辛中的含量比較低。在2016年的時候，國家反興奮劑中心，頻繁的發(fā)現(xiàn)咱們的運動員興奮劑檢測呈陽性，查來查去，最后查出來就是去甲基烏藥堿導致的，主要就是服用了含附子和細辛的中藥導致的。那么為什么去甲基烏藥堿屬于興奮劑呢？因為它有很強的強心作用。去甲基烏藥煎能增強心肌收縮力，加快心率，增加心輸出量；增加心肌耗氧量。同時擴張擴張血管，增加血流，降低血管阻力，,其呈現(xiàn)的藥理作用正好與中醫(yī)“祛寒藥”所發(fā)揮的藥理作用相似,因而可作為祛寒藥的藥理學基礎(chǔ)。再來看通草。我查了很多當歸四逆湯的醫(yī)案，就有很多是直接開的通草，其實這里面涉及的問題比較多。在當歸四逆湯中的通草，其實是用的木通科木通屬植物，主要是白木通和三葉木通，這里涉及到同名異物的問題，現(xiàn)在用的通草叫通脫木，是五加科植物。另一種現(xiàn)在常用的木通叫川木通，它是毛茛科植物小木通，這三者在藥理上完全是不能代替的。那么木通的混用，是由來已久的，上個世紀發(fā)生的“龍膽瀉肝丸”事件，就是把關(guān)木通當成木通使用來造成的。木通、川木通的市場流通情況就更混亂了，并且市場流通的藥材以川木通為主；之前我開出方子去，去藥店抓藥幾乎都是川木通，沒有白木通。《中華人民共和國藥典》雖然將木通和川木通分開收錄,但在使用過程中，川木通的產(chǎn)量更大，很多醫(yī)生也不懂，就導致臨床上普遍存在川木通代替木通使用的現(xiàn)象。在當歸四逆湯這個方劑中，木通起到的作用，明顯也是活血化瘀，個人的建議是用雞血藤來代替木通使用，這樣療效會更加穩(wěn)定。再來看吳茱萸。吳茱萸這味藥，長期以來都是用于治療血液循環(huán)障礙導致的各種病癥，它的主要作用也是擴張血管，增加血流量，個人經(jīng)驗來說，吳茱萸主要是擴張腹部的動脈和靜脈血管，讓血液往腹部集中，緩解腹部因為久寒導致的功能性缺血。中醫(yī)上怕冷癥，用的最多的五味藥是當歸、桂枝、人參、吳茱萸、附子。之前講過的溫經(jīng)湯含有其中的4味，當歸四逆加吳茱萸生姜湯含有其中的3味。那么結(jié)合著具體的藥理來看，其作用機理大概率與促進全身血液循環(huán)、增加血流量有關(guān)。手腳冰涼的原因是由于末梢血管的阻力增大或血管的一時性痙攣硬化，導致局部供血不足，這種病態(tài)是功能性的，當歸四逆湯能調(diào)整該功能的紊亂使其恢復正常。那么當歸四逆湯的臨床應用有哪些呢？
當歸四逆湯主要用于治療受寒引起血管痙攣，從而導致血液循環(huán)障礙引起的疾病。
有經(jīng)驗的中醫(yī)善于抓住主證。在臨床上，患者會有很多癥狀，是一系列的癥候群，這些癥候群我們統(tǒng)稱為證，辨證論治就是辨別這類癥候群，有經(jīng)驗的中醫(yī)這個時候就要從眾多的癥狀中，確定是哪個證，或者哪個病，然后決定治法，選定處方。
證有主證和兼證。就是主要矛盾和次要矛盾。主證，就是臨床上遇到的所有癥候群中歸于主要矛盾方面的癥狀。
比如桂枝湯證，它的主證是惡風發(fā)熱自汗出，其中以自汗為辨證關(guān)鍵。而頭痛則是兼證，只要主證在，就可以使用桂枝湯，不管頭痛惡寒與否。
那么當歸四逆湯的主證是什么？其實非常明確，就是手腳發(fā)涼。這種手腳發(fā)涼往往不是一時的，屬于慢性病。
比如四逆湯證也會有手腳發(fā)涼這癥狀，但區(qū)別是四逆湯證往往是急癥，病人之前手腳不涼，發(fā)病才伴有手腳發(fā)涼的癥狀。
兩者的區(qū)別上期節(jié)目也講了，四逆湯證的手腳發(fā)涼是心臟功能出現(xiàn)衰竭造成的；當歸四逆湯的手腳發(fā)涼是受寒導致的四肢血液運行障礙導致的。
之前看一位名氣很大的老師的文章，他說四逆散證是指尖冷；當歸四逆湯證是手腕以下冷；四逆湯是手肘以下冷。
這個說法很討人喜歡，總結(jié)的太到位了，一語中的！這其實是糊弄外行人的說法，放到臨床上完全是不成立的。
除了手腳發(fā)涼這個主證之外，還有這些兼證：
一、身體的各種慢性疾病，會隨著天氣轉(zhuǎn)涼而加重。這一點其實包括很多。比如平時不頭痛，天氣轉(zhuǎn)涼就頭痛發(fā)作；平時皮膚好好的，天氣轉(zhuǎn)涼或者過冬的時候，就起蕁麻疹；
二、會有下腹部的疼痛，有時候還伴有腰痛、背痛、頭痛、四肢痛，這種痛是陣發(fā)性的，那種抽筋兒痛、刺痛，屬于現(xiàn)代醫(yī)學上的神經(jīng)性疼痛。
三、會伴有麻木感和感覺上的異常，比如局部的皮膚對痛感遲鈍。
那么一個典型的當歸四逆湯形象就是：患者手腳發(fā)涼，四肢會經(jīng)常性感覺到麻木，或者是有下腹部、肩膀、腰背、腿腳疼痛，并且遇寒加重。
換句話說，如果同時具備發(fā)涼、疼痛、麻木這三點要素，基本上就是當歸四逆湯證了。
今天主要講一下當歸四逆湯治療疑難雜癥的經(jīng)驗。
雷諾氏病。或者叫雷諾現(xiàn)象更正準確一些。這個病的典型癥狀是當寒冷刺激或情緒激動及精神緊張時，手指皮膚出現(xiàn)蒼白和發(fā)紺，手指末梢有麻木、發(fā)涼和刺痛，手腳暖和過來之后，皮膚顏色變潮紅，然后顏色恢復正常，癥狀也隨之消失。
雷諾現(xiàn)象既可以是一個單獨的疾病，也可以是其他疾病引起的一個癥狀。比如硬皮病、血栓閉塞性脈管炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能低下都有可能出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。
那么這些疾病早期都是以血管痙攣為主，誘發(fā)的因素很多，但是通過臨床接觸來看，寒涼刺激是首要因素。
這里講一個之前的案例。患者女，39歲。這個患者從冬天開始經(jīng)常性的手腳麻木，而且受冷刺激后，反復的手腳麻木疼痛，手指皮膚蒼白，青紫或潮紅，因為當時是冬天，就沒有引起足夠重視。
以后病情逐漸加重，逐漸發(fā)展成全身關(guān)節(jié)疼痛，四肢的皮膚腫脹發(fā)緊，繼而發(fā)硬，手指屈伸受限。
就診的時候，患者四肢皮膚腫脹并伴有色素沉著，手指腳趾遠端皮膚呈褐色硬化、局部溫度低，經(jīng)檢查確診為系統(tǒng)性硬皮病。這一例硬皮病就有明顯的雷諾現(xiàn)象。
對于這種早期以血管痙攣為主的硬皮病，臨床上常用的兩個方劑是黃芪桂枝五物湯，這個方劑之前專門講過，另一個就是當歸四逆湯。這兩個方劑在本質(zhì)上是非常接近的。黃芪桂枝五物湯是桂枝湯去甘草加黃芪，當歸四逆湯是桂枝湯加當歸、木通、細辛。
那么治療雷諾現(xiàn)象，個人經(jīng)驗是首選黃芪桂枝五物湯，如果黃芪桂枝五物湯不起效，再跟當歸四逆湯合用。
當然這是比較綜合的來講。黃芪桂枝五物湯更偏向以感覺異常為主的患者，比如肢體麻木，感覺遲鈍；當歸四逆湯更偏向痛感強烈和四肢發(fā)涼的患者。但是每個患者的病情又不是完全一樣，所以要結(jié)合每一位患者的實際情況來處方用藥。
第二個疾病就是血栓閉塞性脈管炎。這個病主要發(fā)生在下肢，誘因主要有兩點，寒涼刺激和吸煙。
下肢小動脈血管痙造成血管堵塞，導致局部缺血。臨床上有一半左右的患者，會伴有剛才講的雷諾現(xiàn)象。
早期的主要癥狀就是下肢皮膚發(fā)白、發(fā)紫、腳趾麻木發(fā)涼，小腿肌肉疼、水腫、間歇性的瘸腿。
這個病早期容易治療，但是由于癥狀并不十分明顯，容易誤診和拖延導致病情加重，后期很難治。前幾年有個安徽的小伙子就得了這個病，沒錢治，最后自己把雙腳鋸了。
這里提醒一下，如果經(jīng)常抽煙和長期在寒涼環(huán)境下工作的青壯年，一旦有單側(cè)腳趾發(fā)涼、麻木、皮膚顏色不正常，就要第一時間去醫(yī)院排查是不是脈管炎。
早期脈管炎是畏寒肢冷、遇冷加重為主的虛寒型，那么就可以用當歸四逆湯來治療，并且有很大希望能治愈。到了后期組織壞死之后，患者肢體灼痛、流膿潰爛以熱毒蘊結(jié)型為主，這種情況就很難治療。
第三是凍瘡，關(guān)于凍瘡的病機上一期已經(jīng)講過了，今天主要講怎么治療。個人習慣是用當歸四逆加吳茱萸生姜湯，因為反復發(fā)作的凍瘡一般都是有內(nèi)寒的。
這里就牽扯一個藥量的問題，有的時候開出方子去，患者拿著方子去藥房抓藥，結(jié)果藥劑師不給藥，這個方劑細辛量太大，吳茱萸有毒、量也太大，那么患者也會心里犯嘀咕，覺得你是不是開錯了，你也很難去解釋，因為藥典就是規(guī)定不能超過這個量。
所以只能退而求其次，用大劑量的當歸四逆湯外洗，也是有一定療效的，而且對有些凍瘡患者效果特別好，兩三天就能見效。
再來總結(jié)一下，當歸四逆湯可以歸納為三點：發(fā)涼、麻木、疼痛，只要同時具備這三點，就可以考慮用當歸四逆湯了。臨床上很多患者這三點都不是很突出，但是癥狀會遇冷加重，天氣暖和不發(fā)作、天氣涼了就發(fā)作，這個時候首先也要考慮是不是當歸四逆湯證。
這里咱們來看三個具體的醫(yī)案，大家應該基本就能掌握了。
一、胃脘痛。男42歲 上腹部隱痛已有一年，近一個月以來，胃發(fā)涼，隱痛加重，口淡乏味，口水清冷，手足涼且麻，夜間加重，情緒急躁，大便溏稀，面色蒼白，眼泡輕度浮腫，舌質(zhì)淡苔白滑，脈象沉細而弦。診為血虛寒凝，胃虛停飲。
擬以當歸四逆湯合小半夏加茯苓湯加減。處方：當歸12克桂枝12克 白芍12克 細辛10克 雞血藤20克 炙甘草10克 吳茱萸10克 干姜12克 茯苓10克 蒼術(shù)10克水煎服。僅服三劑，胃痛減半，繼服半個月，諸癥消失，觀察一年，沒有發(fā)作。
這個患者，以胃部發(fā)涼、疼痛為主，而且同時具備了發(fā)涼、麻木、疼痛這三點，那么有經(jīng)驗的中醫(yī)就能迅速確定這是當歸四逆湯證了，再根據(jù)口泛清水、舌苔白滑加利水的蒼術(shù)、茯苓，就是一個很全面的方劑了。
二、蕁麻疹。女21歲 半年來，一到陰天，面部和四肢出現(xiàn)米粒狀大小紅色丘疹，搔癢難忍。曾在醫(yī)院診為蕁麻疹，服苯海拉明、撲爾敏、氯雷他定等抗過敏藥后才好轉(zhuǎn)，停藥后每遇風寒即復發(fā)。來診時正值發(fā)作，頭面四肢多處有形態(tài)不一的淡紅色丘疹。
惡風寒，面色蒼白，舌淡苔白，月經(jīng)周期正常但量少色淡，一兩天即凈。手足發(fā)涼。診為血虛寒凝，營衛(wèi)不和之證。方用當歸四逆湯加減。處方：當歸12克 桂枝12克 白芍12克 細辛6克 炙甘草6克 生姜12克 桃仁12克 荊芥10克蟬蛻6克 水煎服。三劑后，瘙癢大減，又十劑，諸癥消失。這個患者除了手足發(fā)涼之外，并沒有明顯的麻木、疼痛，但是癥狀會遇冷加重，因此也是當歸四逆湯證。
三、巔頂頭痛。 女 47歲 患者頭部畏寒巔頂疼痛已3年，服中藥川芎茶調(diào)散等祛風散寒藥多劑無效，頭痛劇烈時急服止痛片可以暫時止痛，但不久即失效而且痛感更加強烈。
自訴：頭頂痛怕冷畏風，即使夏季天氣炎熱，患者仍需要戴著棉帽，手腳經(jīng)常不溫，更不敢觸及冷水，每個月頭頂疼痛2～3次，飲食少思，精神萎靡。舌質(zhì)淡，面色萎黃，處方為當歸四逆湯加制附子、川芎。
當歸12克 桂枝12克 白芍12克 細辛 6克 雞血藤20克 炙甘草6克 制附子10克 川芎10克 大棗10枚
服上方十劑后，頭痛大減，四肢轉(zhuǎn)暖，不戴帽子頭部也不畏風怕冷了，精神食欲變好，脈舌同前，仍照上方服三十劑，病即全愈。
這個患者主要癥狀是頭痛，同時又有明顯的怕冷、手腳發(fā)涼的癥狀。那么這種頭痛就是屬于受寒導致的血管痙攣性頭痛。
那么這三個醫(yī)案，實際上都存在肢體末稍血管功能失調(diào)和循環(huán)障礙，簡單來說就是受寒導致的血管痙攣，引起局部的供血不足和水腫現(xiàn)象。用當歸四逆湯擴張血管、改善血流量，使血管功能恢復正常，從而達到治愈的目的。
關(guān)于什么時候用當歸四逆湯，什么時候用當歸四逆加吳茱萸生姜湯，其實并沒有一定之規(guī)。如果嚴格的來區(qū)分的話，當歸四逆湯往往是以四肢病變?yōu)橹?，如果除了有四肢的病變之外，還有腹部的疼痛、惡心、干嘔、頭痛這些癥狀，就可以考慮當歸四逆加吳茱萸生姜湯。
